Геморрагический шок

Геморрагический шок (ГШ) в акушерской практике является наиболее опасным проявлением, возникающим при массивных кровотечениях во время беременности, в родах и послеродовом периодах.

К развитию шока приводят кровотечения, превышающие 1000 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК.

Этиология

· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

предлежание плаценты

плотное прикрепление и приращение плаценты

гипотония матки

разрыв матки

эмболия околоплодными водами

коагулопатическое кровотечение

печеночная недостаточность (HELLP –синдром)

Патогенез

Острая кровопотеря при беременности, в родах и послеродовом периодах, снижении ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводит к активации симпатико-адрена-ловой системы, следствием чего является спазм сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов, «сладж-феномен»).

Периферический сосудистый спазм становится причиной развития нарушений микроциркуляции в органах и тканях и необратимого ГШ.

Развиваются следующие фазы ГШ:

1-я фаза – вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах;

2-я фаза – вазодилатации с расширением сосудов;

3-я фаза – ДВС-синдром;

4-я фаза – необратимого шока.

Прогрессирование шока ведет к развитию полиорганной недостаточности:сердечная недостаточность, острая почечная и дыхательная недостаточность, декомпенсация синдрома ДВС, отёк головного мозга. Летальность при перечисленных осложнениях 70-80%.

Классификация

Для оценки степени тяжести ГШ практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а реакция организма женщины, его резерв адаптации, который резко снижен, особенно, при гестозе и экстрагенитальной патологии.

Таблица 6.

Степени тяжести геморрагического шока.

В клиническом плане различают:

Компенсированный ГШ – снижение ОЦК до 20%, АД в пределах 70-90 мм рт ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено.Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30мл/ч. Активация коагуляции, компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.

Декомпенсированный ГШ – снижение ОЦК более 20%, АД ниже 70 мм рт ст, тахикардия более 120 в мин., ЦВД отрицательное, эйфория, бледные кожные покровы, с мраморным оттенком, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч), явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.

Диагностика ГШ несложна, однако определение степени его тяжести, так же как и объёма кровопотери, может вызвать определенные трудности.