Кровотечения в позднем послеродовом периоде

К поздним послеродовым кровотечениям относятся кровотечения, которые возникают через два часа и более после окончания родов.

Причины поздних послеродовых кровотечений:

- задержка частей последа;

- травмы мягких родовых путей;

- гипотония матки;

- коагулопатия.

Клинические симптомы:

- возникшее спустя два часа и более кровотечение после родов

- при влагалищном исследовании: проходимый для 1-2 пальцев шеечный канал

- мягкая матка

- за внутренним зевом иногда можно обнаружить мягкую ткань (остатки плаценты),

- УЗИ (расширенная полость матки, сгустки или свободная жидкость в полости матки)

Лечение позднего послеродового кровотечения.

При кровотечении должны быть следующие мероприятия последовательными и неотложными:

1. катетеризация центральной вены;

2. внутривенный наркоз;

3. ингаляция увлажненного кислорода;

4. остановка кровотечения осуществляется операцией ручного обследования полости матки и введением утеротонических средств в раннем послеродовом периоде или выскабливанием полости матки при позднем послеродовом кровотечении.

5. медикаментозная инфузионная терапия при патологической кровопотере с восполнением ОЦК с соотношением коллоидов и кристаллоидов 2:1 или 1:1.

Используют кристаллоидные растворы: Рингера, Гартмана, концентрированные растворы глюкозы, хлорида калия.

Коллоидные растворы:

• полиглюкин 6%, р-р декстрана, устраняющий гиповолемию за счет удержания жидкости в кровяном русле;

• реополиглюкин 10% р-р декстрана, улучшающий микроциркуляцию и органный кровоток,

• желатиноль 8% р-р желатина, приготовленного на изотоническом растворе,

• гелофузин коллоидный плазмозаменяющий р-р жидкого желатина 1000 мл для увеличения ОЦК с диуретическим эффектом для борьбы с гиповолемией,

• гемохес 6% и 10% коллоидный плазмозаменяющий раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) для нормализации ОЦК;

• рефортан 500 мл ГЭК, применяется при снижении ОЦК;

• стабизол 500 мл с основным положительным свойством - быстрое восполнение ОЦК, профилактика и лечение гиповолемического шока.

Инфузионная терапия направлена на:

- восполнение ОЦК

- устранение острых нарушений свертываемости крови

- нормализацию реологических свойств крови

- ликвидацию нарушений микроциркуляции крови.

Темп инфузионной терапии, соотношение кровозаменителей проводится в соответствии с показателями гемодинамики, показателей ЭКГ, ЦВД, КОС, гематокрита.

При наличии декомпенсированной кровопотери с целью нормализации гемодинамических показателей продолжать введение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы (не более 3-х суток хранения), теплой донорской крови (по жизненным показаниям), фибриногена, криопреципитата в условиях развернутой операционной (перевязка сосудов, удаление матки).

Проводится антибактериальная терапия для профилактики гнойно-септической инфекции.

Для коррекции электролитных нарушений вводим сбалансированные растворы типа K-Mg аспарагинат.

Послереанимационное ведение родильниц с массивной кровопотерей и остановившемся кровотечении:

1 этап – в первые 10 часов от начала терапии отмечается нестабильность функций, поэтому требуется поддержать системную гемодинамику с помощью растворов ГЭК (гидрооксиэтилированный крахмал 6 и 10% ХАЕС-стерил), улучшить сердечный выброс, увеличить ОЦК, улучшить реологические свойства крови.

2 этап – к концу первых суток от остановки кровотечения основные функции стабилизируются,- следует вводить растворы глюкозы 10 и 20% с целью восстановления энергетических ресурсов и для стабилизации факторов свертывания продолжают трансфузию свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина.

3 этап – при повторном ухудшении состояния больных, начиная со вторых суток, при возможном нарушении гемокоагуляции, возможно применение ингибиторов протеаз для преодоления критической нехватки кислорода. Достаточным можно считать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л, гематокрита не менее 25%.Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с глюкокортикоидной терапией (преднизолон 10 мг/кг), и применением дезагрегантов (трентал и др.)