Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты





Кровотечение Срок беременности Тактика врача
Обильное при полном предлежании плаценты Независимо от срока беременности. Кесарево сечение, восполнение кровопотери
Небольшое при полном предлежании плаценты Менее 36 недель. Наблюдение, токолитики, кортикостероиды. Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики – нельзя, так как они обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже – гемотрансфузия. Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии, которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды – преднизолон, дексаметазон (2–3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты Независимо от срока. Вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается, то выполняют кесарево сечение.

При поступлении беременной с кровянистыми выделениями важно оценить:

состояние беременной;

степень и объем кровопотери;

тактика ведения;

данные УЗИ и наружного осмотра.

При наличии обильного кровотечения беременная экстренно, на каталке направляется в операционную для выполнения операции кесарева сечения независимо от срока беремен­ности.

Диагноз предлежания плаценты и ее локализации окончательно подтверждается во время операции кесарева сечения.

При наличии небольшого кровотечения при полном предлежании плаценты и сроке менее 36 недель применяется токолитическая, антианемическая терапия, кортикостероиды. Кровотечение при неполном предлежании плаценты требует амниотомии для гемостаза и ведения родов через естественные родовые пути. Продолжающееся кровотечение оста­навливается во время операции кесарева сечения.

Ведение родов через естественные родовые пути при полном предлежании плаценты не­возможно, единственным способом родоразрешения является кесарево сечение. Выжидательная тактика допускается при небольших кровянистых выделениях и недоношенном сроке беременности.

Терапия:

постельный режим;

токолитики (сульфат магния, папаверин, но-шпа, в-адреномиметики при отсутствии кровотечения);

профилактика дистресс-синдрома до 34 нед. (дексаметазон через 12 часов по 12 мг в течение суток);

антианемическая терапия (сорбифер, фенюльс, фолиевая кислота).

Лечение проводится до наступления зрелости легочной ткани плода, после 38 нед. лече­ние не проводится.

При неполном предлежании плаценты роды возможны через естественные родовые пути с выполнением амниотомии. Начавшееся кровотечение при неполном предлежании плацен­ты останавливается обычно после амниотомии. Если же кровотечение продолжается, по­казано кесарево сечение.

Возможные осложнения родов при неполном предлежании плаценты:

слабость родовой деятельности;

восходящая инфекция;

тромбоэмболические осложнения;

гипотония матки и кровотечение;

приращение плаценты.

Профилактика гипотонического кровотечения заключается во внутривенном введении окситоцина в конце II периода и метилэргометрина. При безуспешности терапии (ручное обследование полости матки) показана гистерэктомия.

 

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП)

 

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это отделение плаценты раньше рождения плода.

Частота этой патологии 0,5%, ПОНРП чаще происходит у первородящих, она сопровождается высокой материнской и перина­тальной смертностью.

Этиология

Основной причиной ПОНРП считают изменение сосудов вследствие гипертонической болезни, заболевания по­чек, а также:

преэклампсии тяжелой степени;

эклампсии;

многоводия;

быстрого опорожнения матки;

короткой пуповины;

чрезмерной родовой деятельности.

Клиника и диагностика

Клиника ПОНРП прояв­ляется основными симптомами:

кровотечение внутреннее, реже - наружное;

боль вследствие растяжения серозной оболочки матки, часто отдающая в поясницу;

повышенный тонус матки - гипертонус;

нарастающая гипоксия плода с возможной внутриутробной гибелью.

Характер кровотечения определяется объемом ретроплацентарной гематомы. Если объем гематомы превышает 150 мл, развивается картина внутреннего кровотечения, по­вышается тонус матки с выраженной локальной болезненностью и выбуханием стенки матки, ухудшается состояние внутриутробного плода. Нередко картину внутреннего кро­вотечения сопровождает развитие геморрагического шока, а промедление диагностики завершает развитие апоплексии матки (матка Кувелера) и ДВС-синдром.

ПОНРП бывает: легкой и тяжелой.

Тяжесть патологии зависит от степени отслойки, объема внутреннего кровотече­ния, обусловленного площадью и быстротой отслойки, ее локализацией.

Гипертонус матки возникает при объеме гематомы 150 мл (отслойка до трети пла­центы) и возможной гибели плода. Гибель плода наступает при гематоме 500 мл и от­слойке плаценты более на 1/3 поверхности плаценты. Гематома 1000 мл способствует раз­витию ДВС синдрома.

Диагностика должна быть своевременной, так как позволяет предотвратить коагулопатию и развитие ДВС-синдрома, а также способствует сохранению жизни плода.

В диагностике учитывают следующие клинические признаки:

локальные боли в животе,

гипертонус матки,

признаки внутреннего или наружного кровотечения.

 

данные УЗИ с точным определением площади отслойки, величины гематомы;

уровень гематокрита;

протромбиновое время;

уровень фибриногена.

 

 

Лечение

Экстренное родоразрешение, при этом операцией выбора является кесарево сече­ние, позволяющее получить здоровый плод, обеспечить надежный гемостаз.

При подготовке к операции кесарева сечения по поводу ПОНРП необходимо вы­полнить амниотомию с целью уменьшения дальнейшей отслойки, ввести внутривенно по­стоянный катетер, катетеризировать мочевой пузырь.

При наличии матки Кувелера и ее гипотонии следует расширить объем операции и выполнить гистерэктимию.

Всегда помнить о том, что увеличение времени от начала отслойки до родоразрешения способствует нарастанию тяжести состояния плода и маточно-плацентарной апоп­лексии, развитию коагулопатического синдрома.

При отслойке, наступившей во втором периоде родов, показано наложение аку­шерских щипцов.

 

Осложнения ПОНРП:

геморрагический шок;

матка Кувелера;

ДВС-синдром;

анемия;

инфекция;

внутриутробная гибель плода;

острая почечная недостаточность, олигурия и анурия.

 

Оптимальная трансфузионная программа состоит в восполнении кровопотери в объеме, близком к 100 %. Особенно важно в лечении ПОНРП проведение инфузионно-трансфу-зионной терапии с целью восполнения кровопотери, нарушение функций и крово­обращения жизненно-важных органов.

 

Уровень безопасности обеспечивают:

уровень гематокрита не менее 30 %;

выделение мочи не менее 30 мл/ч;

показатель центрального венозного давления не менее 0,5 кПа; как свидетельство гиповолемии;

нормальные показатели коагулограммы.


Таблица 5.

Дифференциальная диагностика кровотечений в поздние сроки беременности.

 

Акушерская патоло­гия Кровотечение Боль Форма мат­ки, конси­стенция Изменение состояния плода Раздра­жение брюшины Данные анамнеза Данные вла­галищного осмотра в операционной
Предлежание пла­центы Наружное, обильное или повторяющееся небольшими порциями кро­вотечение во II-III триместрах, I периоде родов. Отсутствует Обычная форма и кон­систенция Нормальное сердцебиение плода, части плода пальпи­руются хорошо Нет Роды и аборты в анамнезе, часто послеро­довые и после­операционные осложнения За внутрен­ним зевом -ткань плацен­ты
ПОНРП Внутреннее, ре­же наружно-внутреннее кро­вотечение во II-III триместрах бетеменности, в I и II периодах родов. Выражена. Плотная, на­пряженная; локальная болезнен­ность; выпя­чивание. Сердцебиение изменено или отсутствует. Пальпация за­труднена. Может быть. Преэклампсия тяжелой сте­пени, эклам­псия, гиперто­ническая бо­лезнь, заболе­вания почек. Без особенно­стей
Разрыв матки Чаще в родах -внутреннее, ино­гда наружно-внутреннее. Выражена. Нечеткие контуры. Сердцебиение плода отсутст­вует; части пло­да пальпируются через брюшную стенку. Выра­женное. Рубец на мат­ке; осложнен­ные роды и аборты. Может не пальпиро­ваться пред­лежащая часть.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

 

Последовый период – самый короткий и самый ответственный период родов в связи с опасностью возникновения кровотечения. Средняя продолжительность 15-20 минут. Физиологическая кровопотеря не должна превышать 250 мл или 0,5% массы тела роженицы. Прекращение кровопотери после рождения последа, ограничение её объёма обусловлено сокращением миометрия, скручиванием спиральных артерий и быстрым тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки.

Течение третьего периода зависит от места и характера прикрепления плаценты, а также от глубины распространения ворсин хориона. Наиболее благоприятной формой локализации плаценты является задняя и передняя стенки матки, расположение ворсин хориона на уровне спонгиозного слоя децидуальной оболочки.

 

Date: 2015-07-02; view: 2087; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию