Препаратом выбора при лечении эклампсии является магния сульфат

Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15–20 мин вводят 5–7,5 г магния сульфата (20–30 мл 25 % раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/ч.

Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводят от 2,5 до 5 г (10–20 мл 25 % раствора) магния сульфата в течение 5 мин.

При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин.

Если и это не даёт эффекта, то вводят миорелаксанты и переводят больную на ИВЛ. Нельзя отменять постоянную внутривенную инфузию магния сульфата во время операции или родов. Окситоцин в достаточной степени нивелирует релаксирующее действие сульфата магния на матку, даже в тех единичных случаях, когда оно может возникнуть.

К дополнительной антигипертензивной терапии прибегают в случае увеличения диастолического АД до 110 мм рт. ст. и выше. Для этих целей используют ганглиоблокаторы короткого действия или натрия нитропруссид. Следует снижать диастолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., так как это помогает поддерживать нормальный уровень ауторегуляции мозгового кровообращения.

Проводить инфузионную терапию у больных с эклампсией следует крайне осторожно. Эклампсия – это, прежде всего генерализованное повреждение эндотелия с резким увеличением его проницаемости и интерстициальной гипергидратацией. Увеличение проницаемости капилляров приводит к отеку периваскулярных и перилимфатических пространств, который затрудняет отток альбумина, декстранов и воды из интерстициального пространства. Резко увеличивается онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что приводит к увеличению внесосудистой гипергидратации вообще и интерстициальному отеку легких в частности. В связи с этим представляется крайне опасной инфузия растворов альбумина (отек легких), низко- и среднемолекулярных декстранов и растворов желатина (фибринолиз, изменение активности фактора VIII, декстран-индуцированная ангиопатия и т. д.). Единственным показанием для трансфузии плазмы является необходимость борьбы с нарушениями свертываемости крови. Наиболее эффективно и безопасно использование 250–500 мл растворов ГЭК высокой молекулярной массы (Стабизол).

Ведение родов при тяжёлом гестозе

Ведение спонтанных или вызванных родов при тяжёлом гестозе требует достаточного обезболивания, которое начинается в латентную фазу. В этих условиях эпидуральная анальгезия (ЭАн) является методом выбора, так как позволяет не только достичь максимального родообезболивания, но и стабилизировать состояние сердечно-сосудистой системы матери и уменьшает степень нарушений микроциркуляции, что в свою очередь улучшает маточно-плацентарный кровоток.

Условия для проведения эпидуральной и спинальной анестезии и анальгезии при тяжелом гестозе и преэклампсии:

– Надежный контроль судорожной активности.

– Нормальное внутричерепное давление.

– Отсутствие симптомов неврологического дефицита.

– Контролируемое АД.

Нормальные показатели свертывающей системы (тромбоциты ≥100×106/л).

Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.

ЭАн в родах должна обязательно сопровождаться кардиотокографией. Для проведения эпидуральной анальгезии используются растворы местных анестетиков с добавлением разрешенных наркотических анальгетиков (морфин, фентанил).

При наличии противопоказаний для ЭАн используют промедол 2 % 2 мл с дроперидолом 0,25 % 4 мл или сибазоном 2 % 2 мл на фоне спазмолитиков (атропина, апрофена, тифона). В активной фазе родов может использоваться ингаляция закись азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1.

Для профилактики гипоксии плода применяют повторные ингаляции увлажнённого кислорода, внутривенное введение 250–500 мл 5 % или 10 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 6 мл 5 % раствора унитиола, дополнительно внутривенно вводятся 100 мг кокарбоксилазы и 10–20 мл 20 % раствора пирацетама.

Гипотензивный эффект достигается внутривенным введением общепринятых доз дибазола, папаверина, эуфиллина, пентамина.

Во втором периоде родов применяется управляемая гипотония с помощью ганглиоблокаторов короткого действия (пентамин, гигроний, имихин).

Второй период родов следует укоротить перинеотомией (эпизиотомией) или операцией наложения выходных (полостных) акушерских щипцов.

Профилактика кровотечения в третьем периоде родов достигается внутривенным капельным введением окситоцина (10 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы), 4 мл 12,5 % этамзилата натрия, 5 мл 5 % аскорбиновой кислоты.

После родов лечебно-охранительный режим поддерживается путем внутримышечного введения 5–10 мг диазепама (2–4 мл) или 5–10 мг (2–4 мл) дроперидола в сочетании с димедролом. Длительность лечебно-охранительного режима определяется состоянием родильницы и степенью выраженности симптомов гестоза. Обеспечение полноценного охранительного режима является основой профилактики возможного перехода преэклампсии в эклампсию. Однако адекватный лечебно-охранительный режим необходимо сочетать с дезинтонсикационной, диуретической, гипотензивной и другой корригирующей терапией. Инфузионная терапия необходима также для восстановления нормальной микроциркуляции, реологических свойств крови, восполнения дефицита белков, электролитов, витаминов. В родах она вынужденно ограничивается и проводится в основном в послеродовом периоде под контролем клинико-лабораторных данных.

Особенности кесарева сечения при тяжёлом гестозе

Инструментальное и оперативное родоразрешение – нередкий результат попыток консервативного проведения родов у этих женщин. Следовательно, возможность расширения уже существующего эпидурального блока является в этих ситуациях идеальным методом обезболивания.

При общей анестезии в дополнение к общепринятым мерам безопасности (ликвидация аортокавальной компрессии, недопущение гипервентиляции, профилактика аспирационных осложнений) необходимо помнить и о специфических опасностях, которые присущи больным с эклампсией:

– отек верхних дыхательных путей;

– резком повышении АД при ларингоскопии;

– взаимодействие магния сульфата с препаратами, используемыми при наркозе.

Коагулопатия в сочетании с нарушением сократительных свойств матки может привести к кровотечению. Для профилактики и борьбы с атоническими маточными кровотечениями можно использовать окситоцин. Тем не менее, метилэргометрин у этих больных лучше не вводить внутривенно, так как он может провоцировать АГ, отек легких, нарушения зрения и судороги в послеродовом периоде. Безопасность применения простагландина F_2a и его производных у больных с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии пока изучена недостаточно.

Послеоперационный период

После операции кесарева сечения, произведенной на фоне эклампсии, ИВЛ следует продолжить не менее 24 ч. Преждевременный перевод на самостоятельное дыхание часто является причиной возникновения повторных судорожных припадков и осложнений. В большинстве случаев при эклампсии удается добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12–24 ч. Если ИВЛ проводили более 6–7 сут, прекращать респираторную поддержку можно только при отсутствии судорожных припадков и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов в течение 3 сут. Основные критерии для перевода на самостоятельное дыхание и экстубации больных с эклампсией:

– полное восстановление сознания;

– отсутствие судорожных припадков и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов;

– прекращение действия препаратов, угнетающих дыхание (миорелаксанты, наркотические анальгетики, гипнотики и т.д.);

– возможность самостоятельно удерживать голову над подушкой не менее 5 с;

– стабильное и легкоуправляемое состояние гемодинамики;

– концентрация гемоглобина не менее 80 г/л;

– восстановление кашлевого рефлекса.

В послеоперационном и послеродовом периоде у больных с эклампсией необходим тщательный мониторинг. Сохраняется риск развития отека легких вследствие прогрессирующего снижения онкотического давления плазмы. Максимальное снижение которого приходится на период между 6 и 16 часами после родов (после операции). В это время в программу инфузионной терапии необходимо включать растворы кристаллоидов и ГЭК высокой молекулярной массы (10 % стабизол). Единственными показаниями к назначению растворов глюкозы являются необходимость проведения парентерального питания и риск гипогликемии. Необходимо как можно раньше стремиться к переводу больных на энтеральное питание. Оптимальным является использование препаратов, адаптированных для питания беременных женщин и кормящих матерей («Берламин Модуляр» и др.).

В послеоперационном периоде сохраняется риск повторения судорог. В связи с этим должно быть продолжено профилактическое введение магния сульфата (2 г/ч).

Критерии отмены магнезиальной терапии:

– прекращение судорог;

– отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность);

– нормализация АД (диастолическое АД < 90 мм рт. ст.);

– нормализация диуреза (> 50 мл/ч).

Выбор метода послеоперационного обезболивания должен основываться на конкретной клинической ситуации. Нет противопоказаний практически для всех методов послеоперационной анальгезии (эпидуральное введение опиоидов и местных анестетиков). Время пребывания в палате интенсивной терапии зависит от сроков разрешения критической ситуации.

Общие принципы лечения атипичных форм гестоза

При определенном различии этиологии и патогенетических механизмов можно сформулировать общие принципы лечения атипичных форм гестоза:

1. Интенсивная предоперационная подготовка.

2. Срочное абдоминальное родоразрешение, профилактика массивной кровопотери в интра- и послеоперационном периоде.

3. Гепатопротекторная и заместительная терапия в послеоперационном периоде.

4. Массивная антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений.

Вместе с тем следует учитывать клинико-диагностические особенности и терапевтические аспекты при каждой форме.

HELLP-синдром является показанием к срочному абдоминальному родоразрешению, поскольку течение патологического процесса непредсказуемо. Кроме того, в связи с развитием тромбоцитопении и у плода имеется достаточно высокий риск внутричерепных кровоизлияний при введении родов через естественные родовые пути. Абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.

При этом через каждые 6 часов контролируют количество тромбоцитов, степень гемолиза, уровень общего белка, билирубина и протромбиновый индекс, определяется время свертывания крови по Ли-Уайту.

Инфузионно-трансфузионная терапия представлена введением 10 % глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты (10 г/сут), свежезамороженной плазмы (не менее 20 мл/кг.сут) и переливанием тромбоконцентрата (не менее 2 доз) при числе тромбоцитов меньше 50×10⁹/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее 4 доз плазмы, обогащенной тромбоцитами. При трансфузии указанной среды одновременно корригируются нарушения и тромбоцитарного, и плазменного звена гемостаза. Тщательно контролируют АД. Повышение систолического АД выше 140 мм.рт.ст. на фоне тромбоцитопении провоцирует кровоизлияния в мозг, поэтому показано проведение относительно управляемой гипотензии.

С целью купирования ДВС-синдрома, гемолиза и профилактики гемоглобинурийного нефроза проводится дискретный плазмаферез в режиме плазмообмена с замещением не менее 50 % ОЦП.

Указанную комплексную терапию проводят на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг/сут внутривенно).

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно вводят не менее 750 мг трансамина, его фармакологические свойства основаны на блокировании активатора плазминогена, нормализации функции тромбоцитов, снижении проницаемости сосудистой стенки.

В послеоперационном периоде под тщательным клинико-лабораторным контролем продолжается восполнение плазменных факторов свертывания (свежезамороженной плазмой в дозе 12–15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия на фоне массивной антибактериальной терапии. Необходимо стремиться к раннему переводу больных на энтеральное питание для разрешения пареза желудочно-кишечного тракта и профилактики перитонита.

Кровотечения поздних сроков беременности, в родах и послеродовом периоде

Первое место среди причин материнской смертности занимают массивные акушерские кровотечения.

Акушерские кровотечения возникают при следующих осложнениях беременности и родов:

предлежание плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

аномалии последового и раннего послеродового периодов;

разрыв матки;

эмболия околоплодными водами.

Во всех случаях массивная кровопотеря в акушерстве приводит к развитию геморрагического шока и ДВС-синдрома.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (ПП) – это патология, обусловленная ана­томической особенностью расположения плаценты, когда она захватывает область внутреннего зева шейки матки.

Частота этого осложнения 0,5 % от общего числа родов, возникает чаще (75 %) у повторнородящих.

Классификация

Варианты предлежания плаценты:

центральное при котором плацента расположена в нижнем сегменте матки и полностью перекрывает внутренний зев;

боковое, при котором плацента не полностью перекрывает внутренний зев, а только сбоку частично от него расположена;

краевое, при котором плацента достигает края внутреннего зева, располагаясь в нижнем сегменте матки;

В практическом акушерстве используется классификация:

полное предлежание плаценты

неполное (частичное) предлежание плаценты

Особо выделяют редкий вариант патологического предлежания при расположении децидуальной структуры в шейке матки при шеечной и перешеечно-шеечной беременности, когда возникает приращение плаценты.

В клиническом плане важно выделить низко расположенную плаценту, когда нижний край плаценты расположен ближе, чем 5 см от внутреннего зева.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез обусловлены патологическими изменениями матки:

дистрофические изменения эндометрия вследствие многократных родов, осложнений в послеродовом периоде;

истмико-цервикальная недостаточность;

рубец на матке;

аномалии развития матки;

генитальный инфантилизм.

Причиной иногда смертельного кровотечения является неспособность плацентарной тка­ни следовать за растяжением стенки матки.

Клиническая картина предлежания плаценты

Основным симптомом является самопроизвольное кровотечение к концу беременности или с началом схваток. Интенсивность и продолжительность кровотечения разная, от смертельного исхода до хронической анемизации.

Кровотечения при неполном предлежании чаще возникают в конце беременности или в I периоде родов, являются менее значительными, чем при полном предлежании.

Особенности течения беременности при предлежании плаценты:

угроза прерывания беременности;

анемия;

гипоксия плода и синдром задержки внутриутробного развития плода;

неправильное положение плода.

Таблица 3