Припадки 3 page

25.1.3. Особые формы шизофрении

Эти формы не всеми психиатрическими школами вклю­чаются в рамки шизофрении. Иногда их рассматривают как отдельные психические заболевания, хотя и сходные с нею, иногда же включают в число других нешизофренических психических расстройств — причисляют к расстройствам личности (психопатиям), к маниакально-депрессивному психозу и др.

25.1.3,1. Вялотекущая шизофрения

Вялотекущая шизофрения (псевдоневротическая и псев­допсихопатическая шизофрения, малопрогредиентная ши­зофрения, пограничная шизофрения, шизотипическое рас­стройство по МКБ-10, пограничное и шизо типическое рас­стройство личности по психиатрической систематике в США) на протяжении многих лет неоднократно описывалась в разных странах в виде отдельных ее форм.

Начало заболевания постепенное, а развитие обычно медленное. Даже без лечения возможны значительные улуч­шения вплоть до практического выздоровления. Основные симптомы шизофрении при вялотекущей форме выражены слабо, иногда малозаметны, особенно в начале заболевания. В одних случаях картина сходна с затяжными неврозами, в других — с психопатиями.

Неврозоподобная шизофрения. Чаще всего напоминает картину затяжного обсессивного невроза, реже ипохондри­ческого, невротической деперсонализации, а в подростковом и юношеском возрасте — также с особыми эндореактивными психозами — дисморфоманией и нервной анорексией.

Обсессии отличаются от невротических неодолимостью, большой силой принуждения. Больные могут совершать не­лепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Они даже могут заставлять выполнять ритуалы других. Фобии утра­чивают эмоциональный компонент: о страхах говорят без волнения, они бывают особо нелепыми (например, страх отдельных букв) или заумными (боязнь того, что может стать страшно). Тем не менее наплывы навязчивостей могут доводить до суицида.

Ипохондрические жалобы предъявляются в необычной, вычурной и даже нелепой форме (“кости рассыпаются”, “в животе кишки сбились в комок”, “сердце сжимается”, “чув­ствуется, как кровь из предсердий переливается в желу­дочки”). Часто возникают мучительные сенестопатии — упорные, тягостные болезненные ощущения в разных частях тела. Астения отличается монотонностью. Отдых и облег­ченный режим ее не уменьшают.

О деперсонализации чаще всего свидетельствуют жалобы на изменение самого себя, которое не могут выразить сло­вами (“не такой, как раньше”, “стал как автомат”, “раз­двоился”). Мучительно переживается ощущение потери всех чувств (“разучился переживать”) — “болезненное бесчув­ствие” (anaesthesia dolorosa). Дереализация выступает в высказываниях о “незримой стене” между собой и окружа­ющим миром, все видится “как через стекло”, все как-то странно изменилось, но в чем эта перемена, словами пе­редать не могут.

При дисморфомании убеждение в уродстве какой-то ча­сти своего тела или в дурном запахе, от себя исходящем, обычно не имеет никаких реальных оснований. Нередко выбирают нелепые способы маскировки мнимых дефектов. “Уродливый нос” всюду закрывают шарфом, “ужасный за­пах” приглушают использованием сильно пахучих веществ. Одна дисморфомания может сменять другую: то кажется, что кожа на лице “ужасная”, то “ляжки отвратительно толстые” и т. п.

Аноректический синдром чаще проявляется не полным отказом от пищи, а вычурными, голодными, заумными диетами (едят, например, только один какой-либо про-

дукт — морковь, сырую крупу). Мотивация голодания или строгой диеты может быть нечеткой или невразумительной (“хочу, чтобы лицо было не круглым, а длинным, как у Христа”). У мальчиков и юношей упорная анорексия, как правило, оказывается началом шизофрении.

Наряду с неврозоподобными симптомами могут возни­кать идеи отношения. Больные считают, что все на них смотрят, над ними подсмеиваются, делают неприличные намеки.

Психопатоподобная шизофрения (латентная шизофре­ния, гебоидрфрения, псевдопсихопатическая шизофрения, препсихотическая или продромальная шизофрения). По клинической картине она сходна с разными типами психо­патий (расстройства личности) — шизоидной, эпилептоид-ной, неустойчивой, истерической.

С шизоидной психопатией -сходен синдром нарастающей шизоидизации. Постепенно усиливается замкнутость, не­приязненное отношение к близким, особенно к матери. Из-за несобранности и неспособности сосредоточиться па­дают успеваемость и трудоспособность. Жизнь заполняется патологическими увлечениями (хобби). Больные собирают нелепые коллекции (например, образчики испражнений всех видов животных). Часами делают выписки из книг или составляют какие-то схемы и планы. Но всякая дея­тельность непродуктивна — никаких новых знаний, умений, навыков не приобретается. Фантазии бывают нелепыми или вычурными, о них могут откровенно рассказывать (пред­ставляют картины гибели мира, нашествия инопланетян, заполнение города полчищами крыс или змей). Становятся неряшливыми — не хотят мыться, не следят за одеждой и прической, не меняют белье. Иногда любят рассуждать на “философские” темы (“метафизическая интоксикация”), но мысли излагают непонятно, сумбурно, путанно. Сами рас­суждения строятся на нелогичных доводах. Например, чтобы сделать людей менее агрессивными, надо запретить упот­реблять в пищу мясо, так как его едят хищники. Склонны экспериментировать над собой: пробуют разные токсические и дурманящие вещества, совершают нелепые суицидные попытки или иные опасные действия (ложатся раздетыми в снежный сугроб или между рельсами перед проходящим электропоездом и т. д.). Могут уходить из дома и где-то скитаться, приводя невразумительные доводы.

При сходстве с психопатией эпилептоидного типа, кроме постоянной угрюмости и замкнутости, характерна холодная

изуверская жестокость (например, больной плеснул кипят­ком в лицо матери за то, что она не выполнила какую-то его мелкую просьбу). Маломотивированные или беспричин­ные аффекты злобы внезапно возникают и так же неожи­данно прерываются. Внешняя аккуратность (тщательная прическа, отглаженная одежда) может сочетаться с нечи­стоплотностью и отсутствием брезгливости (ложатся в обуви на простыни, заплевывают дома пол и стены). Сексуальность может обращаться на членов семьи, у юношей — особенно на мать, проявляется изощренными садистскими извраще­ниями. Больные способны наносить сами себе повреждения, даже серьезные, бывают опасны для окружающих, проявляя агрессивность, в том числе сексуальную. Совершенные дей­ствия затем игнорируют (например, изнасиловав девочку в лифте, тут же во дворе дома остается сидеть и следить за тем, как играют в футбол).

При сходстве с психопатией неустойчивого типа легко оказываются в асоциальных компаниях, совершают хули­ганские поступки, воровство, участвуют в пьянках, упот­ребляют наркотики. Но в этих группах остаются чужаками, пассивными наблюдателями или исполнителями чужой во­ли. Сотоварищи считают их странными, третируют, но они этому не придают значения. К близким не только безраз­личны, но даже холодно-враждебны, особенно к тем, кто их сильнее любит. Всякую учебу и работу забрасывают. Любят надолго уходить из дома, жить в тайниках, подвалах, шалашах. Пьянствовать и употреблять наркотики могут в одиночку, но, несмотря даже на интенсивное злоупотреб­ление ими, физическая зависимость бывает выражена сла­бо — способны внезапно бросить все без выраженных яв­лений абстиненции.

При сходстве с истероидной психопатией больной посто­янно разыгрывает одну и ту же роль (“супермена”, кокетки, обладателя “изысканных” манер, непревзойденного таланта в какой-либо области) без учета ситуации и впечатления на окружающих. Отсутствуют присущий истерическим на­турам тонкий артистизм, умение оценить обстановку и произвести желаемое впечатление. Фальшивая наигран-ность, утрированные гримасы, кривлянье и манерность со­четаются с холодностью и черствостью по отношению к близким, но иногда обнаруживается патологическая ре­вность к кому-либо из них. Сочиняют о себе невероятные истории, включая сексуальные похождения, и рассказывают их другим, не заботясь о правдоподобии. Обычно забрасы-

13—1039 ³⁸⁵

вают труд и учебу, хотя строят нереальные заманчивые планы.

Паранойя. Одними авторами она считается паранойяль­ной формой шизофрении, другими — независимым от нее психическим заболеванием (“бредовое расстройство” по МКБ-10). В начале заболевания характерен монотематиче­ский бред изобретательства, сутяжничества, ревности и др., к которому вскоре присоединяется бред преследования и величия. Все виды бреда соединяются в единый комплекс (“меня преследуют за мои исключительные таланты”, “ущемляют мои интересы из-за моего правдолюбия”, “под­сылают преступников, чтобы выкрасть мое изобретение” и т.д.). Галлюцинации отсутствуют, но могут быть обуслов­ленные бредом иллюзии (в речи посторонних угадываются угрозы и оскорбления в свой адрес, в чужом кармане. — силуэт оружия).

Заболевание развивается исподволь, обычно в возрасте 30—40 лет, проявляется часто под влиянием психических травм. Бред формируется на протяжении недель и месяцев и сохраняется многие годы. В период обострения бредовых переживаний больные могут стать опасными для других, например способны даже убить мнимого врага или “невер­ную” жену. Реже, для того чтобы обратить внимание на “творимую над ними несправедливость”, бывают способны на террористический акт или публичное самоубийство (на­пример, самосожжение на глазах толпы).

В отличие от параноидной шизофрении бред внешне выглядит правдоподобно, основывается на реальных собы­тиях, действительных конфликтах, вполне вероятных по­ступках и словах окружающих. Даже пустота и несбыточ­ность мнимых изобретений и открытий могут быть понятны только специалистам. При оценке паранойяльных идей в качестве бредовых следует особенно тщательно проверять, являются ли эти идеи продуктом индивидуального творче­ства или той субкультуры, к которой принадлежит больной. Поэтому идеи о “высшей расе”, об особой исключительности своей нации, изуверские поступки некоторых религиозных сект не должны рассматриваться как “коллективный бред” или “массовая паранойя”, так как подобные идеи господ­ствуют в соответствующей субкультуре. Особенно осторож­ной должна быть диагностика паранойи в случаях бреда реформаторства. Настойчиво предлагаемые проекты пере­устройства общества не должны трактоваться как бредовые, даже если они являются продуктом индивидуального твор-

чества. Критерием бреда служит явное противоречие здра­вому смыслу, например, предложение заточить всех пьяниц, наркоманов и гомосексуалистов в концентрационные лагеря, или закрыть все школы и перевести всех учащихся на домашнее обучение по телевизору, или заменить подписи на всех документах отпечатками пальцев, чтобы их нельзя было подделать.

/

25.1.3.2. Приступообразная шизофрения

Острая полиморфная шизофрения (острый полиморф­ный синдром при приступообразной шизофрении, по МКБ-10 — “острое полиморфное психическое расстройство с симптомами шизофрении”, по американской классифика­ции — “шизофрениформное расстройство”) развивается в течение нескольких дней и удерживается несколько недель. На фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонима­ния происходящего проявляется крайняя эмоциональная ла­бильность: без причины страх чередуется с эйфорическим экстазом, плач и жалобы — со злобной агрессией. Эпизо­дически возникают галлюцинации (чаще слуховые, вер­бальные), псевдогаллюцинации (“голос внутри головы”), психические автоматизмы (“сделанные” кем-то мысли, зву­чание собственных мыслей в голове с ощущением, что они слышны всем — открытость мыслей). Обонятельные гал­люцинации часто отличаются необычностью запахов (“пах­нет радиоактивной пылью”) или причудливостью их обоз­начений (“сине-зеленые запахи”).

Бредовые высказывания отрывочны, не складываются в определенную систему, одна бредовая идея сменяет другую и может тотчас же забываться. Обычно бредовые высказы­вания провоцирует обстановка: у больного берут кровь на анализ — его хотят убить, выпустив всю кровь, или заразить СПИДом. Попавшееся на глаза вентиляционное отверстие в стене наводит на мысль о подслушивающем устройстве. Диктор по радио меняет интонацию голоса и тем дает больному условные сигналы. Особенно характерен бред ин­сценировки: больницу принимают за тюрьму, где все “изо­бражают больных”, или за тайное учреждение, где ставят опыты на людях. Нередко символическое толкование всего происходящего. Например, больного положили на койку в углу — это означает, что в жизни его “загонят в угол”.

Во многих случаях даже без лечения приступ острой полиморфной шизофрении заканчивается выздоровлением.

13* 387

Поэтому в американской психиатрии господствует мнение, что диагноз шизофрении таким больным можно ставить только в том случае, если психоз затягивается на несколько месяцев. За это время острая полиморфная шизофрения обычно сменяется параноидной, простой или гебефрениче-ской формой.

Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофре­ния; в старых руководствах “острый бред”, delirium acutum) также не всеми признается формой шизофрении. Предпо­лагается, что это особое психическое заболевание, следствие инфекционно-токсического поражения головного мозга или гипотетической аутоинтоксикации или падения иммунных и других защитных реакций организма, отчего банальные инфекции становятся токсическими.

Начало внезапное, болезнь может развертываться за од­ни-двое суток. Развивается полубессознательное или бес­сознательное состояние (оглушение, сопор, кома), сочета­ющееся с двигательным возбуждением в постели, напоми­нающим хореиформные гиперкинезы (размашистые движе­ния рук, ног, гримасы или непрерывное снимание с тела невидимых соринок). Больные издают нечленораздельные звуки. Иногда удается получить 1—2 ответа на простые вопросы, чаще в контакт вступить невозможно.

Соматическое состояние бывает тяжелым. Температура тела достигает 40 °С и выше. Кожа становится желтушной, на ней могут^ появляться петехии и кровоподтеки. Пульс частый и слабый, нередко возникают коллапсы. Обычно присоединяется пневмония. Даже при интенсивном лечении смертность достигает 20%. Патологоанатомическое иссле­дование обнаруживает набухание головного мозга, точечные кровоизлияния во внутренних органах, дистрофию миокар­да, печени, почек. В более благоприятных случаях описан­ное состояние сменяется другими синдромами (ступор, амен-тивный синдром, мания и др.) или после тяжелой продол­жительной астении наступает выздоровление.

25. 1.3.3. Шизоаффективные психозы

Шизоаффективные психозы (рекуррентная, периодиче­ская, циркулярная шизофрения, атипичный аффективный психоз) как бы занимают промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным (аффективным) психозом. Поэтому эти психозы рассматривают то как форму шизофрении, то как атипичный аффективный психоз, то

как их сочетание или как особое психическое заболевание. Проявляется депрессивными и маниакальными фазами с атипичной картиной. Между фазами бывают светлые про­межутки (интермиссии), часто с практическим выздоров­лением после первых фаз, но с признаками нарастающего шизофренического дефекта по мере их повторения.

Атипичные маниакальные фазы характеризуются тем, что при них, кроме чрезмерно повышенного настроения, чрезмерной активности, стремления к деятельности, болт­ливости, идей величия, обычно развертывается бред пре­следования “большого размаха” (больного преследуют целые организации, таинственные и преступные). Сам бред вели­чия становится нелепым. Например, больной утверждает, что за несколько дней вырос на 10 см, его мышцы налились небывалой силой, у него открылась “потрясающая память”. Бред величия склонен переплетаться с “активным” бредом воздействия, когда больной утверждает, что не он подвер­гается воздействию, а сам открыл у себя способность гип­нотизировать других, читать чужие мысли, усилием воли замедлять или ускорять течение времени, заставить вянуть цветы и т. д. Бред отношения может приобретать эйфори-ческую окраску (“все мною любуются”, “завидуют”, “под­ражают”). Иногда возникают слуховые галлюцинации: го­лоса “учат”, дают советы, но могут угрожать или коммен­тировать поведение больного.

Явления психического автоматизма проявляются непри­ятным наплывом мыслей в голове, “ералашем в мыслях”, ощу­щением, что мозг работает как компьютер или “передатчик мыслей”. Характерен бред инсценировки: больные считают, что все вокруг переоделись, разыгрывают порученные им ро­ли, всюду “что-то творится”, “идет киносъемка”.

Атипичные депрессивные фазы отличаются не столько тоской и угнетенностью, сколько тревогой и страхом. Боль­ные даже не могут понять, чего они боятся (“витальный страх”), или ждут каких-то ужасных событий, катастроф, стихийных бедствий. Легко возникает бред преследования, который может сочетаться с бредом самообвинения и отно­шения (“из-за ужасного поведения расправятся с его род­ными”, на больного “все смотрят, потому что глупость видна на лице”, его собираются умертвить, так как он вел “раз­вратный образ жизни”, “заразился СПИДом”). Депрессив­ную окраску приобретает бред воздействия (“создают пус­тоту в голове”, “лишают половой потенции”), бред инсце­нировки (кругом переодетые тайные агенты и провокаторы,

чтобы “подвести” больного под арест), дереализация (“все вокруг как неживое”) и деперсонализация (“стал как будто неживым”). Могут возникать слуховые галлюцинации, опи­санные при параноидной шизофрении (угрозы, обвинения, приказы и т. д.).

Смешанные состояния особенно характерны для по­вторных фаз. Одновременно сосуществуют и депрессивные, и маниакальные симптомы. Больные взвинченны, гневливы, активны, стремятся во все встревать и всеми командовать, но при этом жалуются на неодолимую скуку, иногда на тоску и беспричинную тревогу. Высказывания и их эмоци­ональная окраска часто не соответствуют друг другу. С ве­селым видом могут говорить, что их заразили сифилисом или собираются кастрировать, и с тоскливым выражением о том, что голова переполнена гениальными мыслями.

Онейроидные состояния чаще развиваются на высоте маниакальных, реже депрессивных фаз. Переживания не отличаются от описанных при онейроидной кататонии. Во время этих состояний больные сидят неподвижно с отре­шенным видом или лежат с меняющимся выражением то блаженства, то ужаса на лице. В контакт не вступают, от себя гонят или молчат. Происходящего вокруг как бы не замечают.

Продолжительность всех видов фаз различна — от не­скольких дней до нескольких месяцев. Светлые промежутки (интермиссии) также разнообразны по длительности. Иногда одна фаза сразу сменяет другую, иногда между ними про­ходит много лет.

25.2. Течение

Советским психиатрам (Д. Е. Мелехов, Г. Е. Сухарева, А. В. Снежневский, Р. А. Наджаров) принадлежит система­тика шизофрении, основанная не на клинической картине, а на типах течения. Выделяются следующие типы.

Непрерывно-прогредиентный тип характерен для пара­ноидной, гебефренической и простой форм. Без лечения бо­лезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникнове­ния дефекта. Ремиссии обычно бывают следствием лечения и удерживаются до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен. Неблагоприятным является злокачественный вариант, обычно начинающийся в подростковом и юношеском возрасте (злокачественная гебе-френическая, параноидная, простая формы).

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный, от нем. schub — сдвиг) тип характеризуется отдельными при­ступами, продолжающимися от 2—3 нед до нескольких месяцев. Приступы чередуются со светлыми промежутка­ми — ремиссиями, которые могут быть полными (практи­ческое временное выздоровление) или неполными (с при­знаками шизофренического дефекта или остаточными сим­птомами прошедшего приступа). Длительность ремиссий весьма различна — от 1—2 нед до многих лет. Описаны случаи одноприступной шизофрении: после одного приступа в юности полная ремиссия прослежена до старости.

Приступы характерны для острой полиморфной и ката-тонической форм, но они также могут протекать с картиной галлюцинаторно-параноидного синдрома и в это время по проявлениям не отличаться от параноидной формы с не-прерывно-прогредиентным течением.

Рекуррентный тип отличается от приступообразно-про-гредиентного тем, что каждый приступ развертывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы. По этому типу протекают шизоаффективные психозы.

Постшизофреническая депрессия развивается в период ремиссии, чаще неполной. Обычно больной только теперь осознает постигшую его душевную катастрофу: связанные с болезнью крушение жизненных планов, утрату трудоспо­собности, возможный распад семьи, обреченность на оди­ночество. Развитию депрессии может также способствовать длительная поддерживающая терапия нейролептиками, осо­бенно аминазином (хлорпромазином), реже галоперидолом, оказывающими депрессогенное действие. Внешне депрессия кажется нетяжелой (ее называют “матовой”). Больные апа­тичны, бездеятельны, ни к чему не проявляют интереса — все это напоминает апатоабулический синдром. Может даже не быть депрессивных высказываний: собственная несосто­ятельность переживается про себя. Но риск самоубийства очень высок. Подобные депрессии отличаются стойкостью.

25.2.1. Возрастные особенности клинической картины и течения

Детская шизофрения встречается относительно редко. Начало обычно постепенное, с беспричинных и нелепых страхов, двигательных и речевых стереотипии (бесконечное повторение одних и тех же движений, выкрикивание одних и тех же слов и фраз). Патологические фантазии не отде-

ляются от реальности. Течение чаще злокачественное. Де­фект, кроме основных негативных симптомов, сочетается с остановкой развития психики на том возрастном этапе, когда болезнь проявилась. Поэтому начало болезни в раннем детстве приводит к сочетанию шизофренического дефекта и отставания интеллектуального развития (“пропфпшзоф-рения”), а в предподростковом и подростковом возрасте — к стойкому психическому инфантилизму.

Подростковая шизофрения обычно протекает с разно­образными психопатоподобными нарушениями. Вялотеку­щая шизофрения может только ими и ограничиваться, па­раноидная, простая, гебефреническая — с них начинаться. Среди неврозоподобных картин встречаются дисморфома-ния, аноректический и деперсонализационно-дереализаци-онный синдромы, “метафизическая интоксикация”. В этом же возрасте дебютирует гебефрения.

“Поздняя” шизофрения, начинающаяся в пожилом и даже в старческом возрасте, встречается редко. Для этого возраста характерны парафренный синдром и тревожно-бре­довая депрессия. В бред обычно включается лишь непос­редственное окружение (соседи, близкие, персонал) — “бред малого размаха”.

25.3. Этиология, патогенез, патоморфоз

Этиология. Роль наследственности считается несом­ненной, но сущность ее неясна. Среди кровных родствен­ников страдающих этим же заболеванием достоверно боль­ше, чем в общей популяции. Если один из монозиготных близнецов заболевает шизофренией, то, как правило, за­болевает и другой. Воспитание детей, рожденных от больных шизофренией, в здоровых семьях в качестве приемных с раннего детства не снижает частоты этого заболевания среди них.

Риск заболевания шизофренией для детей больного со­ставляет в среднем около 15% при условии здоровой на­следственности со стороны другого родителя. Но если с другой стороны имеются сведения о заболевании шизофре­нией среди кровных родственников, то этот риск в зависи­мости от степени родства может достигать 40%. Для пле­мянников и племянниц, внуков, двоюродных братьев и сестер риск снижается до 3—4%. Закономерности передачи наследственного задатка болезни и тем более его механизмы неясны. Никаких достоверно связанных с шизофренией из-

менений хромосом или иных четких маркеров наследствен­ности не установлено. Предполагается, что тот же наслед­ственный фактор у других кровных родственников может проявляться некоторыми типами психопатий и акцентуаций характера (шизоидным, паранойяльным, сенситивным и

ДР.).

А. В. Снежневскому (1972) принадлежит учение о “но-зосе” и “патосе” шизофрении. Pathos — наследственно обус­ловленная возможность развития шизофрении, которая мо­жет проявляться в конституциональных шизоидных чертах характера, или же следствие перенесенной шизофрении — различной степени дефект. Nosos — сама болезнь, активный процесс. Патос может перейти в нозос под влиянием про­воцирующих факторов или в силу неясных для нас причин, нозос снова может завершиться патосом.

Провоцирующие факторы удается обнаружить во многих случаях. Только простая форма развивается обыч­но безо всяких видимых причин. Острую полиморфную и кататоническую шизофрению нередко провоцируют инфек­ции, любые лихорадочные заболевания. Вялотекущая ши­зофрения развивается постепенно, но болезнь становится очевидной для других нередко после некоторых психических стрессов, например при ломке жизненного стереотипа (пе­реезд на новое место жительства, смена учебного заведения или работы и т. д.). В других случаях провокаторами служат “условно-патогенные факторы” — адресующиеся к слабому месту преморбидного типа акцентуации (публичное осмея­ние при сенситивной акцентуации характера, утрата ценных вещей при эпилептоидной акцентуации и т. д.).

Провокаторами параноидной шизофрении могут послу­жить психические травмы, алкогольное опьянение или упот­ребление наркотиков, особенно гашиша и амфетамина. Ге-бефрения обычно начинается на высоте полового созревания, и связанным с ним бурным нейроэндокринным сдвигам приписывают провоцирующую роль.

Первые и последующие фазы шизоаффективного психоза нередко возникают после черепно-мозговых травм, даже легких, или эмоционального стресса (особенно пережитого сильного испуга).

Психогенные теории распространены в амери­канской психиатрии. Наибольшее значение уделяется дет­ству — неправильному отношению матери к ребенку (до­минирующая гиперпротекция с ее стороны или, наоборот, эмоциональное отвержение). Наиболее вероятно, что эти

психогенные факторы являются способствующими, но не главными. Сиблинги в тех же условиях могут оказаться здоровыми.

Патогенез остается неясным, несмотря на много­численные исследования в течение десятков лет. Одна за другой сменялись гипотезы, отражавшие теоретические воз­зрения соответствующей эпохи или основывающиеся на по­явившихся новых методических подходах в области нейро­физиологии, биохимии, эндокринологии, иммунологии и др. Например, в 20-е годы, в эпоху становления эндокриноло­гии, шизофрению пытались представить как “полигланду-лярную эндокринную недостаточность”, в 50-е годы, в эпоху распространения учения И. П. Павлова об условных рефлек­сах, — как “запредельное торможение” и “фазовые состо­яния” в коре головного мозга. В дальнейшем патогенез искали в нарушениях ретикулярной формации головного мозга. Суть патогенеза пытались увидеть в аутоинтоксика­ции гипотетическими ядами. В дальнейшем биохимические гипотезы строились на нарушениях различных ферментных систем, обмена биогенных аминов (катехоламинов, индол-аминов), нейропептидов и др. Иммунологические гипотезы связывали патогенез с нарушениями неспецифического им­мунитета или с образованием противомозговых антител.

Все обнаруженные до сих пор при шизофрении нейро­физиологические, биохимические, иммунологические и дру­гие отклонения либо оказались неспецифичными, либо встречались далеко не у всех больных, либо в лучшем случае коррелировали только с отдельными синдромами или состояниями при этой болезни.

Патоморфоз подразумевает изменение картины и течения заболевания в разные эпохи (эпохальный патомор-фоз) в отличие от изменений, связанных с появлением новых лекарственных средств (лекарственный патоморфоз) или с возрастом больного (возрастной патоморфоз). Эпо­хальный патоморфоз шизофрении начал обнаруживаться с начала 60-х годов. Почти исчезла весьма частая до этого кататоническая форма шизофрении (она остается нередкой в некоторых развивающихся странах Африки и Азии). Зато более распространенными стали неврозоподобная и особенно психопатоподобная формы вялотекущей шизофрении, поя­вилась постшизофреническая депрессия. Реже стали острые дебюты — практически исчезли встречавшиеся в прошлом аментивные состояния в начале шизофрении. Причина этих изменений недостаточно ясна. Возможно, это связано с

ι

успешной борьбой со многими инфекциями, с появлением антибиотиков и других активных средств, отчего изменились провокаторы шизофрении.

25.4. Дифференциальный диагноз

Параноидную шизофрению, когда приступу предшест­вует психическая травма, необходимо дифференцировать с реактивными параноидами. При последних бред преследо­вания, отношения, самообвинения по содержанию целиком вытекает из психической травмы, возникает вслед за нею и исчезает, если психотравмирующая ситуация разрешается (критерии К. Ясперса).

Кататонический ступор может быть вызван некоторыми нейроинтоксикациями — бульбокапнином, колибацилляр-ным токсином и др. В этих случаях некоторые психиатры диагностировали токсико-инфекционные психозы (А. С. Чи-стович). Однако катамнезы прослежены не были и не ис­ключено, что токсикоинфекции могли сыграть роль прово­каторов шизофрении. Кататоническое и гебефреническое возбуждение, особенно у подростков, иногда бывает нелегко отличить от маниакального — различия выясняются по миновании возбуждения. Простая форма в инициальной стадии обладает сходством с астеноапатической депрессией.

Вялотекущую психопатоподобную и неврозоподобную шизофрению необходимо дифференцировать со сходными по проявлениям психопатиями (расстройствами личности) и затяжными неврозами (невротическими развитиями). Для окончательного диагноза требуется иногда наблюдение на протяжении нескольких месяцев.