Поражения общей чувствительности на различных уровнях (топическая диагностика)

Выделяют симптомы раздражения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников.

Наиболее частым признаком раздражения чувствительных периферических нейронов является боль. Различают боли:

а) местные - возникают в области имеющегося болевого раздражения;

б) проекционные - локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения, наблюдается при раздражении нервного ствола и как бы проецируется в кожную зону, иннервируемую данным нервом. Сюда же относятся фантомные боли у лиц, перенесших ампутацию: раздражение в культе перерезанных нервов вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечности;

в) иррадиирующие - распространяются с одной ветви нерва, раздражаемого патологическим процессом, на другую, свободную от непосредственного раздражения;

г) отраженные - при заболеваниях внутренних органов. Участок кожи, куда боль проецируется, называют зоной Захарьина - Геда. Для определенных внутренних органов существуют кожные участки наиболее частого отражения болей. Так, сердце в основном связано с сегментами С₃ - С₄ и Th₁ - Th₆, желудок - с Th₆ - Th₉, печень и желчный пузырь - с Th₁ - Th₁₀ и т.д. в местах локализации отраженных болей часто наблюдается также гиперестезия.

д) каузалгия - боли жгучего характера, которые усиливаются при легком прикосновении и локализуются в зоне пораженного периферического нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдания. Симптом "мокрой тряпки": больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом поражении срединного, большеберцового, седалищного нервов в зоне их иннервации;

е) реактивные боли - боль возникает в ответ на сдавление или натяжение нерва (симптомы Нери, Лассега, точки Валле).

При раздражении коркового анализатора чувствительности (область задней центральной извилины) возникает сенсорная джексоновская эпилепсия - приступообразно возникающие, кратковременные (1-2 минуты) ощущения онемения или ползания мурашек по телу при сохранении сознания.

СИМПТОМЫ ВЫПАДЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ включают количественные и качественные изменения.

Под количественными изменениями подразумевается понижение или повышение порога чувствительности, т.е. неадекватное восприятие силы раздражения. К количественным изменениям относятся:

* полная или тотальная анестезия - полное выпадение всех видов чувствительности;

* гипестезия - снижение всех видов чувствительности;

* гиперестезия - повышение чувствительности.

Качественные нарушения поверхностной чувствительности связаны с извращением содержания принимаемой информации, клинически проявляются:

- раздвоением болевого ощущения - при уколе иглой обследуемый вначале чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль;

- полиэстезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное;

- аллохейрия - раздражение больной локализует не там, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке;

- синестезия - ощущение раздражения не только на месте его нанесения, но и в какой-либо другой области;

- дизестезия - извращенное восприятие "рецепторной принадлежности" раздражителя, тепло воспринимается как холод и т. д.

К качественным расстройствам чувствительности относят также гиперпатию, которая характеризуется появлением резкого чувства "неприятного" при нанесении раздражения. Она характеризуется повышением порога восприятия. Единичные уколы больной не ощущает, но серия уколов (5 - 6 и более) вызывает интенсивную и тягостную боль, которая возникает через некоторый скрытый период как бы внезапно. Восприятие ощущений остается и после прекращения нанесения раздражений (последействие).

Помимо болей, возникающих при раздражении рецепторов и проводников болевой чувствительности, могут быть и спонтанно возникающие неприятные ощущения: парестезии - ощущения покалывания, ползания мурашек, жжения.

Типы чувствительных расстройств:

1) периферический (расстраиваются все виды чувствительности, но различаются по зоне нарушения):

n невральный - при поражении нервных стволов, т.е. расстройства чувствительности совпадают с зоной иннервации периферического нерва;

n полиневритический - чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних конечностях, по типу "перчаток" и "носков;

n корешковый - при поражении задних спинномозговых корешков расстройства чувствительности в соответствующих дерматомах. На туловище дерматомы располагаются в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде концентрических полуокружностей;

* ганглионарный- при поражении спинномозгового ганглия - в пострадавшем дерматоме может появляться высыпание пузырьков - опоясывающий лишай (herpes zoster).

2) центральный:

спинальный

· сегментарный тип расстройства чувствительности - при поражении заднего рога и передней белой спайки спинного мозга. Наблюдается диссоциированное расстройство чувствительности, т.е. выпадение поверхностной и сохранение глубокой чувствительности в тех же зонах, что и при поражении корешков;

* проводниковый тип - нарушение чувствительности на всей

части тела ниже уровня поражения (параанестезия) с одноименной стороны;

церебральный (при поражении медиальной петли, внутренней капсулы) – расстраиваются все виды чувствительности по гемитипу с противоположной стороны:

· таламический – нарушение всех видов чувствительности по гемитипу с противоположной стороны с наличием трофических нарушений и таламических болей в зоне нарушения чувствительности;

* корковый - зона гипестезии на противоположной стороне варьирует в зависимости от места очага поражения в постцентральной извилине (чаще моноанестезия).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Назвать основные виды чувствительности.

2.Перечислить основные клинические варианты поражения общей чувствительности.

3. Какие чувствительные расстройства будут при поражении таламуса, внутренней капсулы, боковых столбов спинного мозга, задней центральной извилины?

4. Назвать типы чувствительных расстройств.

ЗАДАЧИ

1. У больного отмечаются боли в дистальных отделах рук и ног, чувство онемения в них, утрата всех видов чувствительности на руках в виде "перчаток", на ногах в виде "носков", выпадение на руках лучезапястных, на ногах ахилловых и подошвенных рефлексов. При стоянии и ходьбе с закрытыми глазами наблюдается неустойчивость и падение в различные стороны. Определить, что поражено. Обосновать топический диагноз. Как называется описанный тип расстройства чувствительности?

2. У больного А., 66 лет, после простуды возникли стреляющие боли в левой межреберной области. Наутро к ним присоединились отек, краснота и пузырьковые высыпания. Отмечается гиперестезия в области иннервации Th₅ – Th₇ слева. Сухожильные рефлексы оживлены, равномерны. Поставить клинический диагноз.

2.3. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ.

Всего 12 пар черепных нервов: 6 - чисто двигательных (III, IY, YI, YII, XI, XII), 3 - смешанных (Y, IX, X), 3 пары нервов - чувствительные, т. е. относятся к органам чувств - I, II, YIII.

2.3.1. I пара – ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ.

Клетка первого нейрона (рецепторы) обонятельного пути располагается в слизистой оболочке верхнего носового хода в обл. верхней раковины и носо-

вой перегородки. Первичными обонятельными центрами являются обонятельный треугольник, прозрачная перегородка, продырявленное вещество. Корковым обонятельным центром является извилина гиппокампа в височной доле.

Для человека острота обоняния не имеет существенного значения, однако понижение ее (гипосмия) или ее отсутствие (аносмия) нередко сопровождается снижением вкусовых ощущений и как следствие этого - снижением аппетита. Понижение обоняния может быть врожденной особенностью, но может возникать при поражении обонятельных путей, а также при заболеваниях носовой полости. В ряде случаев наблюдается обострение обоняния - гиперосмия например, при некоторых формах истерии и иногда у кокаиновых наркоманов, дизосмия (извращения обоняния) – во время беременности, при отравлениях химическими веществами, при психозах. При раздражении коркового конца обонятельного анализатора, т.е. височной области возникают обонятельные галлюцинации. В частности, судорожный припадок может начинаться с предвестников в виде ощущения какого-либо запаха (обонятельная аура).