Перечень практических навыков по итогам занятия

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных стенокардией.
2. Диагностики стабильной и нестабильной стенокардии.
3. Оказания неотложной помощи при приступе стенокардии.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Что такое ИБС?
2. Что является наиболее значимыми факторами риска ИБС?
3. Какие клинические формы ИБС выделяют согласно классификации?
4. Что включает в себя понятие «нестабильная стенокардия»?
5. Что такое острый коронарный синдром?
6. Каков патогенез стабильной стенокардии? Опишите «ишемический каскад».
7. Каковы особенности клинической картины в зависимости от функционального класса и клинического варианта стенокардии?
8. Какие методы диагностики используются при стенокардии?
9. Каковы различия в терапевтических подходах при стабильной и нестабильной стенокардии?
10. Каковы показания к применению основных групп антиангинальных препаратов?
11. В чем заключается первичная и вторичная профилактика ИБС?

Контроль конечного уровня знаний проводится с помощью тестов и/или ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы ( в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

1. Наиболее важные факторы риска ИБС:

1) артериальная гипертензия

2) гиперлипидемия

3) отягощенная наследственность

4) курение

5) гипертиреоз

2. Основные группы лекарственных препаратов для лечения стенокардии:

1) селективные бета-адреноблокаторы

2) неселективные бета-адреноблокаторы

3) антагонисты кальция

4) симпатомиметики

5) нитраты

3. Критерии прогрессирования стенокардии:

1) увеличение частоты, тяжести и продолжительности загрудинных болей в ответ на нагрузку

2) изменение стереотипа болей: боли возникают при меньшей нагрузке

3) снижение эффективности нитроглицерина

4) присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя

5) большая длительность ноющих болей в левой половине грудной клетки без четкой связи с нагрузкой

Ситуационные задачи по материалу темы:

Задача 1.

У больного А., 56 лет, служащего, с избыточной массой тела (рост – 180 см, масса тела – 110 кг), сахарным диабетом (компенсируется диетой) и многолетней гипертонической болезнью, во время физической работы появилась сильная сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Был вынужден обратиться к врачу здравпункта предприятия. Со слов больного, подобные приступы стали беспокоить в течение последних 2 недель. Их возникновение провоцируется подъемами артериального давления, физической и эмоциональной нагрузками. Выполнение умеренных физических нагрузок сопровождается одышкой.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа влажная. Над лёгкими везикулярное дыхание, несколько ослабленное в нижних отделах сзади, ЧД – 24 в 1 мин. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 в 1 мин. АД – 180/115 мм рт. ст. Живот увеличен в размере за счёт подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Таблетка анальгина, которую больной принял самостоятельно, состояние не улучшила, и только после приема нитроглицерина боль начала ослабевать и вскоре прекратилась совсем.

Вопросы:

1. Поставьте развернутый клинический диагноз (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания).

2. С какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальную диагностику у данного больного?

3. Укажите типичные клинические проявления основного заболевания (выберите один или несколько правильных ответов):

1) локализация болей в левой половине грудной клетки;

2) локализация болей за грудиной;

3) иррадиация в левую руку и под левую лопатку;

4) иррадиация в правую руку и под правую лопатку;

5) боль возникает после физической и эмоциональной нагрузки;

6) боль возникает в ночное время, во время сна;

7) длительность болевого приступа не менее часа;

8) длительность болей в течение нескольких минут;

9) эффективность нитратов;

10) неэффективность нитратов;

11) имеются характерные изменения ЭКГ;

12) изменения ЭКГ отсутствуют и появляются только во время болевого приступа.

4. Меры неотложной помощи и дальнейшее лечение данного больного?

5. Какими инструментальными методами исследования может быть подтверждено основное заболевание у данного больного? (выберите один или несколько правильных ответов).

1) ЭКГ;

2) велоэргометрия;

3) Холтеровское мониторирование;

4) обзорная рентгенография области сердца;

5) коронароангиография.

Задача 2.

Больная Л., 64 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие при ходьбе на 100-200 м, подъеме на один этаж лестницы, одышку при ходьбе. Боли купируются в покое или после приема нитроглицерина в течение 1-2 минут. Подобные жалобы беспокоят в течение 8 лет. В 2003 г. перенесла инфаркт миокарда, после которого сохранялись редкие приступы загрудинных болей при умеренной физической нагрузке. Ухудшение отмечает в течение последних 3 месяцев, когда после перенесенного гриппа болевые приступы стали более интенсивными и возникали при меньшей физической нагрузке, увеличился расход нитратов. В то время обращалась к участковому терапевту, но поскольку новых изменений на ЭКГ не отмечалось, госпитализация предложена не была. По совету врача была увеличена доза нитратов. В настоящее время из лекарств постоянно принимает только нитросорбид и триметазидин. В течение последнего месяца жалобы сохраняются на одном и том же уровне.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Рост 160 см, вес 80 кг. Небольшие отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие и влажные хрипы в нижних отделах. Пульс 80 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 - 9 - 8 см.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи без патологии.

ЭКГ: На фоне основного синусового ритма регистрируются единичные преждевременные, уширенные (0,13 с) и деформированные комплексы QRS. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF (без динамики в сравнении с ЭКГ трехмесячной давности).

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания).

2. Ваша интерпретация ЭКГ.

3. В чем дефект предшествовавшего амбулаторного ведения пациента?

4. Назначьте медикаментозное лечение больному в данное время (выберите один или несколько правильных ответов).

а) антиагреганты (аспирин),

б) бета-адреноблокаторы,

в) витамины,

г) ингибиторы АПФ,

д) нитраты,

е) антибиотики,

ж) статины,

з) диуретики

5. Какова должна быть дальнейшая тактика ведения пациента (вторичная профилактика и диспансеризация)?

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.
2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Дополнительная:

1. Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.
2. Неотложная кардиология / Под ред. А.Л. Сыркина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 520 с.