Сердечно-сосудистые осложнения

⇐ ПредыдущаяСтр 93 из 188Следующая ⇒

Сердечно-сосудистые осложнения (например сохраняющийся низкий сердечный выброс) часто приводят к вторичным нарушениям (почечная недостаточность, дисфункция печени, сепсис, РДСВ и т. д.), поэтому лечить их нужно особенно активно.

Осложнение	Лечение	Примечания
ИМ	Нитроглицерин, антиаритмические средства, инотропные средства. Раннее применение внутриаортальной баллонной контрпульсации. Если ИМ диагностирован во время КШ или в ранний послеоперационный период — ревизия шунта или наложение новых шунтов При тяжелом кардиогенном шоке — вспомогательное кровообращение (либо экстракорпоральная мембранная оксигенация) для восстановления функции «оглушенного» миокарда или как временная мера до трансплантации сердца	Распространенность: при КШ — около 3% (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991;3(1):47). Диагностика ИМ затруднена. Повышение активности МВ- фракции КФК > 100 МЕ/л и аспартат-аминотрансферазы > 100 МЕ/мл может быть вызвано не только ИМ, но и иными причинами (например рассечением интрамиокардиальных коронарных артерий, миокарда предсердий и желудочков). Преходящие нарушения деполяризации желудочков и «демаскировка» постинфарктного рубца могут привести к появлению зубцов Q на ЭКГ (N. Engl. J. Med. 1974:290:349) Прогноз зависит от размеров инфаркта, исходной функции ЛЖ, наличия или отсутствия шока и аритмий. Если единственным признаком ИМ служит повышение уровня ферментов, то прогноз благоприятный. Если же систолическая дисфункция ЛЖ приводит к кардиогенному шоку, то больничная летальность достигает 70%
Сохраняющийся низкий сердечный выброс (< 2 л/мин/м²)	Мониторинг гемодинамики; в/в инфузия добутамина или дофамина в умеренных дозах. При тяжелой дисфункции ЛЖ бывает показан адреналин в/в и внутриаортальная баллонная контрпульсация. При неэффективности: вспомогательное кровообращение или экстракорпоральная мембранная оксигенация (Ann. Thorac. Surg. 1992; 54:1059). При дисфункции ПЖ или обоих желудочков назначают амринон (вызывает снижение ЛСС и давления в легочной артерии). При тяжелой легочной гипертензии непосредственно в левое предсердие вводят инотропные средства (адреналин и/или норадреналин), а в центральную вену — вазодилататоры (простагландин Е₁или нитроглицерин) (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985; 89:567). Устранение гипоксемии и ацидоза: изменение параметров ИВЛ	Причины: периоперационный ИМ, исходная дисфункция ЛЖ (или ПЖ), усугубившаяся вследствие применения АИК, недостаточная защита миокарда, тампонада сердца и множество других, более редких, причин (воздушная эмболия коронарных артерий во время операции, дисфункция протезированных клапанов и т. д.). Сохраняющийся низкий сердечный выброс предрасполагает к сепсису и полиорганной недостаточности. Летальность высокая

Артериальная гипертония	Препарат выбора — нитропруссид натрия(начальная скорость инфузии — менее 1 мкг/кг/мин с последующим повышением ее до 5 мкг/кг/мин). Иногда к лечению добавляют b- адреноблокаторы и антагонисты кальция. Со следующего утра после операции назначают те гипотензивные средства, которые больной получал до операции	Артериальная гипертония — частое осложнение кардиохирургических операций. Она может быть обусловлена тревогой, болью (особенно по выходе из анестезии) или повышением симпатического тонуса в связи с применением АИК. Артериальная гипертония, развившаяся в послеоперационный период, приводит к увеличению посленагрузки и работы сердца и повышает риск кровотечения из сосудистых швов; подобное кровотечение может оказаться смертельным

Артериальная гипотония	В ранний послеоперационный период артериальная гипотония обычно носит преходящий характер и легко устраняется в/в введением не- больших доз хлорида кальция (500 мг) или фенилэфрина(1Омкг). Устранение причины: инфузионная терапия при гиповолемии, ревизия полости перикарда при тампонаде сердца, внутриаортальная баллонная контрпульсация, инотропные средства и вазодилататоры при дисфункции ЛЖ	Выраженная артериальная гипотония (АДсредн. < 60 мм рт. ст.) — серьезное осложнение, требующее немедленного вмешательства. В ранний послеоперационный период часто наблюдаются колебания АД и сосудистого тонуса, вызванные применением АИК, общей анестезией и седативных средств. Нередко (особенно после продолжительного применения АИК) наблюдается выход жидкости в третье пространство, что требует интенсивной инфузионной терапии. Артериальная гипотония — одно из проявлений тампонады сердца (см. с. 486) и дисфункции ЛЖ; во всех случаях артериаль ной гипотонии нужно исключить эти состояния
Аритмии синусовая брадикардия синусовая тахикардия предсердная экстрасистолия мерцание/ трепетание предсердий	При синусовой брадикардии в сочетании с низким сердечным выбросом показана предсердная ЭКС с частотой 90 мин^-1 в течение 3 сут; это способствует поддержанию гемодинамики, пока общее состояние не стабилизируется и больной не сможет переносить более низкую ЧСС. В ряде случаев эффективен теофиллин, 150—200мг внутрь 2 раза в сутки	Синусовая брадикардия возникает часто. Причины: применение b- адреноблокаторов в высоких дозах или угнетение функции синусового узла из-за кардиоплегии и использования АИК
Устранение причины	Часто наблюдается в ранний послеопе-рационный период из-за воздействия инотропных средств или как физиологическая реакция на боль и тревогу по выходе из анестезии. Может быть симптомом более серьезных осложнений — ишемии миокарда, дисфункции ЛЖ, кровотечения, тампонады сердца и т. п.
Обычно не требует лечения. Если частота экстрасистол превышает 10 мин^-1, то для их подавления используют предсердную ЭКС с частотой 110мин^-1	Частые предсердные экстрасистолы нередко служат предвестником мерцательной аритмии
Трепетание предсердий: во время операции удается в 70% случаев восстановить синусо-вый ритм при помощи учащающей предсердной эпикардиальной ЭКС. Мерцательная аритмия с артериальной гипотонией и низким сердечным выбросом: кардиоверсия(см.гл.7) Мерцательная аритмия без гемодинамических нарушений: блокаторы АВ- узла (при частоте желудочковых сокращений > 100 мин^-1), затем — кардиоверсия (см. с. 213). Если мерцательная аритмия возникла впервые, то профилактический прием антиаритмических средств прекращают через 8 нед	Распространенность: возникает в послеоперационный период у 30% больных. Предрасполагающие факторы: возраст > 70 лет, операции на клапанах сердца, прием дигоксина, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе (Ann. Thorac. Surg.1993; 56:539) Если перед операцией на митральном клапане мерцательная аритмия продолжалась менее года или носила пароксизмальный характер, то обычно ко времени выписки удается восстановить стабильный синусовый ритм
желудочковая экстрасистолия ЖТ	При частых (> 10 мин^-1), групповых или ранних (типа «R на Т») экстрасистолах — лидокаин (насыщающая доза — 1 мг/кг в/в струйно. поддерживающая инфузия — 2 мг/мин). Иногда, при неэффективности лидокаина, назначают прокаинамид. Бывает эффективна учащающая эпикардиальная ЭКС	В послеоперационный период желудочковая экстрасистолия бывает часто. Наиболее распространенные причины: нарушения газового и электролитного состава крови и кислотно-щелочного равновесия. ЭКС с частотой 120—130 мин^-1обычно хорошо переносится и подавляет большинство не угрожающих жизни аритмий
При стабильной гемодинамике: может быть эффективной учащающая эпикардиальная ЭКС. При нестабильной гемодинамике: экстренная кардиоверсия (см. гл. 7). При неэффективности: повторная торакотомия, прямой массаж сердца и эпикардиальная кардиоверсия. Если ЖТ сохраняется, применяют АИК. Частые пароксизмы: учащающая эпикардиальная ЭКС (J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1991; 3(1):24), внутриаортальная баллонная контрпульсация либо амиодарон в/в (на стадии испытаний)	Главная задача — устранить причину ЖТ, в том числе ишемию миокарда, нарушения электролитного баланса(особенно гипокалиемию и гипомагниемию) и газового состава крови (особенно гипоксемию и гиперкапнию). Иногда при повторной торакотомии неожиданно обнаруживается тампонада сердца. В отдельных случаях жизнь больных с рецидивирующей ЖТ/ФЖ удавалось спасти путем перевода на АИК; искусственное кровообращение в течение 1 ч и более позволяло развиться восстановительным процессам в миокарде и устранить причины ЖТ
АВ- блокада 1 степени 2 степени или полная	Обычно не требует лечения. В ранний послеоперационный период при длительности интервала PQ > 250— 300 мс иногда применяют двухкамерную ЭКС (для улучшения «предсердной подкачки»)	АВ- блокада 1 степени редко бывает гемодинамически значимой
Эпикардиальная ЭКС. Если эпикардиальные электроды не установлены — атропин (0,4 мг в/в струйно, повторять до общей дозы 2 мг), затем изопреналин или временная эндокардиальная ЭКС. Если АВ- блокада 2 степени типа Мобитц II или полная АВ- блокада сохраняются спустя 48 ч после операции, то может понадобиться постоянная ЭКС	Частые причины: исходно нарушенная проводимость, периоперационная ишемия миокарда. При операциях на аортальном и трехстворчатом клапане риск АВ- блокады особенно высок,так как вмешательство выполняется вблизи АВ- узла. По этой же причине АВ- блокада — частое осложнение стафилококкового эндокардита с поражением аортального клапана. При АВ- блокаде, вызванной отеком АВ- узла на фоне хирургической травмы (например при трикуспидальной аннулопластике), через несколько суток после операции проводимость может
		восстановиться; при подобных операциях постоянную ЭКС начинают лишь по истечении этого срока
Тампонада сердца	Интенсивная инфузионная терапия на пути в операционную. При крайне тяжелом состоянии — повторная торакотомия непосредственно в реанимационном отделении. Промедление с диагнозом может привести к необратимым изменениям и смерти	Тампонада сердца — достаточно распространенное осложнение, особенно в первые 24 ч после операции. Типичная картина: после операции в связи со значительным кровотечением назначают высокие дозы факторов свертывания; объем отделяемого из дренажей начинает снижаться; вскоре после этого возникают нарушения гемодинамики Часто одно из первых проявлений тампонады — падение диуреза. Затем происходит снижение сердечного выброса и АД, повышение ЦВД и давления в левом предсердии, уменьшение пульсового давления. Иногда при рентгенографии грудной клетки в динамике выявляют постепенное расширение теней средостения и сердца; однако эти признаки при тампонаде бывают не всегда. ЭхоКГ в ряде случаев помогает диагностике, однако нередки ложноположительные (незначимый выпот) и ложноотрицательные (необнаруженный локализованный выпот) результаты

⇐ Предыдущая 88 89 90 91 929394 95 96 97 Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 302; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию