Меры по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений

⇐ ПредыдущаяСтр 88 из 188Следующая ⇒

Предоперационный период восстановление коронарного кровотока каротидная эндартерэктомия вальвуло-пластика катетеризация легочной артерии ЭКС профилактические мероприятия	Если на фоне антиангинальной терапии сохраняется ишемия миокарда, то перед внесердечной операцией выполняют КТП или БКА. Если предстоит операция с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, неинвазивные тесты выявляют ишемию миокарда, но проявления ИБС отсутствуют или выражены слабо, то решение вопроса о проведении КШ или БКА зависит от распространенности коронарного атеросклероза, от коллатерального кровотока и функции ЛЖ
Тяжелый стеноз сонной артерии (просвет сужен более чем на 70%): если жалоб нет, можно приступать к запланированной внесердечной операции. Если в анамнезе — повторные нарушения мозгового кровообращения и предстоит плановая операция с высоким риском, то ей должна предшествовать каротидная эндартерэктомия. Решение о выполнении каротидной эндартерэктомии одновременно с экстренной операцией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений зависит от типа операции, тяжести неврологических проявлений, выраженности стеноза сонной артерии. Умеренный стеноз сонной артерии (просвет сужен менее чем на 70%): назначают антиагреганты, проводят запланированную операцию
Баллонную вальвулопластику используют как метод радикального лечения тяжелых клапанных стенозов, а также — как промежуточную операцию для снижения риска внесердечной операции; в последнем случае протезирование аортального или митрального клапана откладывается до момента восстановления больного после внесердечной операции
Катетер в легочной артерии устанавливают в следующих случаях: дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%); ИМ в предшествующие 3—6 мес; стенокардия напряжения III—IV функционального класса; среднетяжелый или тяжелый митральный и аортальный стеноз; среднетяжелая или тяжелая легочная гипертензия; обструктивная ГКМП
ЭКС проводят при гемодинамически значимых брадиаритмиях, АВ- блокаде 2 степени типа Мобитц II. полной АВ- блокаде, двух- и трехпучковых блокадах НПГ, а также при АВ- блокаде 2 степени типа Мобитц II или полной АВ- блокаде в анамнезе
Тромбоз глубоких вен ног — см. с. 547. Инфекционный эндокардит — см. с. 465. Надпочечниковая недостаточность: в сомнительных случаях лучше проводить заместительную терапию в избыточном, чем в недостаточном объеме. Одна из схем такова: непосредственно перед транспортировкой в операционную в/в или в/м вводят 100 мг гидрокортизона, сразу после операции еще 50 мг, затем — 50 мг каждые 6 ч в течение первых 24 ч. Если послеоперационный период протекает без осложнений, на следующие сутки дозу снижают до 25 мг каждые 6 ч, затем в течение 3—5 сут доводят до обычной для больного дозы. Прием флуд-рокортизона (0,05—0,2 мг внутрь 1 раз в сутки) возобновляют, как только больной сможет принимать препараты внутрь. Антикоагулянтная терапия: отменить варфарин за 3—5 сут до операции, если он назначен для профилактики тромбоза глубоких вен или эмболии артерий большого круга при мерцательной аритмии. У больных с механическими протезированными клапанами сердца — см. с. 415
Интраоперационный период анестезия ЭКС	Данных за снижение риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при спинномозговой или эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией нет.Спинномозговая или эпидуральная анестезия вызывает расширение артериол и вен, что приводит к тахикардии и артериальной гипотонии, поэтому такие состояния, как ГКМП, служат относительным противопоказанием для этих видов анестезии. Галотан и аналогичные ему средства для наркоза подавляют сократимость миокарда, при тяжелой и декомпенсированной дисфункции ЛЖ их применять не следует
Электрокоагуляция может препятствовать ЭКС в режиме demand; в случае необходимости в электрокоагуляции нужно использовать короткие (односекундные) импульсы с интервалами в 10 с. Плату заземления помещают как можно дальше от стимулятора. Если электрокоагуляция все-таки мешает ЭКС, то с помощью магнита переводят стимулятор в постоянный режим; используя магнит, нужно помнить об особенностях перепрограммирования данной модели стимулятора
Послеоперационный период антикоагулянты	Терапию гепарином и/или варфарином возобновляют через 48 ч после операции

Предоперационная подготовка при отдельных заболеваниях

Аритмии мерцание/трепетание предсердий предсердная экстрасистолия НЖТ синдром WPW желудочковая экстрасистолия, неустойчивая ЖТ	Перед операцией снизить ЧСС, но при стабильной гемодинамике проводить кардиоверсию только потому, что планируется операция, не нужно. Варфарин отменяют за 3—5 сут до операции; через 1—3 сут после операции прием варфарина возобновляют
Частая предсердная экстрасистолия нередко вызвана заболеваниями сердца и легких. При предсердной экстрасистолии повышен риск послеоперационной НЖТ, но активного лечения перед операцией обычно не требуется. При частой предсердной экстрасистолии и тяжелых клапанных пороках, при НЖТ в анамнезе и пожилым перед операцией на легких иногда с профилактической целью назначают сердечные гликозиды
Перед операцией восстанавливают синусовый ритм с помощью блокаторов АВ-проведения в сочетании с антиаритмическими средствами класса 1а или 1с или без них (см. с. 208). В послеоперационный период высока вероятность повторных пароксизмов
Риск интра- и послеоперационной НЖТ повышен, но если нет проявлений, то лечения (антиаритмической терапии, катетерной деструкции) в предоперационный период не требуется
Исключить ишемию, дисфункцию ЛЖ, гипоксемию, электролитные нарушения. Предстоящая операция сама по себе не служит показанием для антиаритмической терапии. При желудочковых тахиаритмиях или остановке кровообращения в анамнезе, а также при угрожающих жизни желудочковых аритмиях иногда с профилактической целью вводят лидокаин
Нарушения проводимости АВ- блокада 1 степени, АВ- блокада 2 степени типа МобитцI АВ- блокада 2 степени типа МобитцII или АВ- блокада 3 степени (полная АВ- блокада) блокада передней или задней ветви левой НПГ блокада левой или правой НПГ двухпучковая блокада (в том числе с удлинением интервалаPQ)	По возможности отменить все препараты, замедляющие АВ- проведение, включая в-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и дигоксин. Если нет обмороков и предобморочных состояний, то операцию выполняют без профилактической установки временного электрокардиостимулятора
Показана временная, затем — постоянная ЭКС (кроме случаев врожденной полной АВ- блокады)
Лечения не требуется
Блокада левой НПГ с большой вероятностью служит проявлением ИБС или ДКМП. Если других признаков органического поражения сердца нет, то лечения не требуется. При катетеризации легочной артерии на фоне блокады левой НПГ необходимо быть готовым к временной ЭКС: высока вероятность полной АВ-блокады. Блокада правой НПГ: лечения не требуется
Временная (а затем в ряде случаев — постоянная) ЭКС показана при гемодинамически значимых брадиаритмиях, обмороках без явной причины, АВ- блокаде 2 степени типа Мобитц II либо полной АВ- блокаде в анамнезе
ИБС стабильная стенокардия	Люди, ведущие активный образ жизни, имеющие нормальный или близкий к нормальному функциональный статус, обычно переносят операцию хорошо; дополнительного обследования и лечения в таких случаях не требуется. КШ или БКА, выполненные с профилактической целью, не имеют преимуществ перед антиангинальной терапией, если нет прямых показаний к оперативному лечению ИБС. Исключение составляют случаи, когда предстоит операция с высоким риском и имеется стеноз артерий, снабжающих большую массу миокарда: в подобных случаях выполняют БКА даже при минимальной выраженности симптомов или полном их отсутствии. При поражении периферических артерий не следует ориентироваться на выраженность стенокардии. Таким больным проводят фармакологические нагрузочные пробы (например дипиридамол или аденозин в/в в сочетании со сцинтиграфией миокарда с ²⁰¹Tl) и холтеровский мониторинг ЭКГ

нестабильная стенокардия перенесенный ИМ	Если, несмотря на антиангинальную терапию, сохраняются приступы стенокардии в покое, то внесердечной операции должны по возможности предшествовать «АГ, а затем БКА или КШ.Плановые операции откладывают, пока не будут устранены проявления ИБС. Нестабильная стенокардия в недавнем прошлом служит показанием для углубленного неинвазивного обследования. Если необходима экстренная внесердечная операция, то остаются следующие возможности: экстренная БКА перед внесердечной операцией; одновременное проведение операции на сердце и внесердечной операции; проведение внесердечной операции на фоне постоянного мониторинга гемодинамики, антиангинальной терапии и внутриаортальной баллонной контрпульсации (если развивается ИМ, выполняют экстренную БКА)
Если операцию выполняют спустя менее 3 мес или через 3—6 мес после ИМ, то риск повторного ИМ — 6% и 2% соответственно(Anesthesiology 1983; 59:499). ИМ в предшествующие 6 мес: плановые операции откладывают.Если операция жизненно необходима, а у больного имеется постинфарктная стенокардия, перед операцией выполняют КАГ и БКА. Во всех остальных случаях проводят нагрузочные пробы. Спустя 6 мес и более после ИМ: можно проводить плановые операции.Предоперационная КАГ нужна больным со стенокардией на фоне антиангинальной терапии. Неинвазивное обследование проводят при наличии симптомов ИБС — перед любой операцией, в отсутствие симптомов — перед операцией с высоким сердечным риском
Сахарный диабет	Вероятно, является независимым фактором риска сердечнососудистых осложнений. Перед операцией — обычное лечение, после операции — тщательно следить за ЭКГ и активностью сердечных изоферментов
Дисфункция ЛЖ компенсированная, без диастолического ритма галопа, набухания шейных вен, отека легких диастолический ритм галопа, отека легких нет отек легких	Функция ЛЖ — важнейший прогностический фактор. Риск сердечно-сосудистых осложнений особенно высок при тяжелой СН, диастолическом ритме галопа, отеке легких. Риск послеоперационного отека легких: у больных без СН в анамнезе — 2%, при компенсированной дисфункции ЛЖ — 6%, при декомпенсированной дисфункции ЛЖ — 16% (Medicine 1978; 57:357)
Провести ортостатические пробы для выявления гиповолемии. Показан интраоперационный мониторинг гемодинамики. Тщательно следить за гемодинамикой в послеоперационный период. Показаний к предоперационному назначению сердечных гликозидов нет
Если медикаментозное лечение может улучшить состояние гемодинамики, операцию откладывают. Если операцию отложить нельзя, то во время операции (а при высоком риске — ив течение 24 —72 ч после ее окончания) проводят инвазивный мониторинг гемодинамики
Операцию откладывают (кроме экстренной). Если возможно, в течение 5—7 сут перед операцией проводят активное медикаментозное лечение; следить за тем, чтобы не возникло гиповолемии и гипокалиемии. В предоперационный период, во время операции и в течение 24—72 ч после ее окончания проводят инвазивный мониторинг гемодинамики
Артериальная гипертония	Добиваются стойкого снижения АД, избегая при этом ортостатической гипотонии; постоянно получающим тиазидные диуретики может понадобиться возмещение ОЦК для предотвращения интраоперационной артериальной гипотонии. При артериальной гипертонии, даже на фоне адекватного лечения, во время операции и анестезии бывают выраженные колебания АД. Операцию выполняют, если АДд не превышает 110 мм рт. ст. Следует подобрать гипотензивный препарат для в/в введения в периоперационный период
ГКМП	Избегать гиповолемии, уменьшения пред- и посленагрузки сердца, использования инотропных средств (все это может усугубить обструкцию выносящего тракта ЛЖ). Показана катетеризация легочной артерии, особенно при операциях с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Общая анестезия реже вызывает артериальную гипотонию, чем спинномозговая или эпидуральная. Интраоперационную артериальную гипотонию, устойчивую к инфузионной терапии, надо лечить a-адреностимуляторами (фенилэф-рин)
Болезни легких	Меры общего характера: избегать снижения преднагрузки сердца, предупредить больного о необходимости прекратить курение за несколько дней или недель до операции; в предоперационный период проводят терапию, направленную на улучшение функции легких, и мониторинг гемодинамики. При поражении легких повышен риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому после операции регистрируют ЭКГ и определяют активность сердечных изоферментов. Ранняя активизация больного в послеоперационный период и дыхательная гимнастика (с применением спиротренажера) улучшают вентиляцию и снижают риск легочных осложнений. При хронических заболеваниях легких значения р02 и рСО2 артериальной крови, а также объем форсированного выдоха за первую секунду, при которых операции противопоказаны, неизвестен. При обострении: лечить инфекцию, увеличить дозы бронходилататоров и кортикостероидов (ингаляционных и для приема внутрь), отложить операцию (кроме экстренной). Если имеется стероидная зависимость, назначают метилпреднизолон в/в: доза по силе действия должна вдвое превышать обычную для больного дозу кортикостероидов для приема внутрь. Легочная гипертензия: ингаляция кислорода, бронходилататоры, антибиотики, кортикостероиды. При низкой переносимости нагрузки (IV функциональный класс), обусловленной легочной гипертензией, велик риск внезапной смерти во время общей анестезии и операции.В подобных случаях нужна консультация пульмонолога; во время операции и после нее — мониторинг давления в легочной артерии
Тяжелые пороки сердца аортальный стеноз аортальная недостаточность митральный стеноз митральная недостаточность	В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти. При тяжелом аортальном стенозе, иногда даже в отсутствие жалоб, внесердечной операции должно предшествовать протезирование клапана. При общем тяжелом состоянии и перед экстренной операцией в качестве паллиативного вмешательства используют баллонную вальвулопластику; в таких случаях протезирование выполняют после внесердечной операции
При умеренном или выраженном увеличении ЛЖ показан мониторинг гемодинамики
В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти. Внесердечной операции, сопряженной с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, при тяжелом митральном стенозе должно предшествовать протезирование клапана или вальвулопластика. Баллонная вальву-лопластика может служить как паллиативным (при тяжелом общем состоянии), так и радикальным методом лечения. Лечение пароксизмальных и постоянных форм тахиаритмий направлено на снижение ЧСС (в-адреноблокаторы, верапамил). Показан мониторинг гемодинамики
При умеренном или выраженном увеличении ЛЖ показан мониторинг гемодинамики
Протезированные клапаны биопротезы механические протезы	Профилактическое введение антибиотиков перед операциями с высоким и промежуточным риском инфекционного эндокардита (см. с.465)
Антикоагулянты: 1) за 2—3 сут до операции (особенно при протезированном митральном клапане) отменяют варфарин и назначают гепарин; 2) введение гепарина прекращают за 6 ч до операции; 3) терапию гепарином и варфарином возобновляют через 36—48 ч после операции; 4) после того как MHO достигает терапевтического уровня, гепарин отменяют. Профилактическое введение антибиотиковперед операциями с высоким и промежуточным риском инфекционного эндокардита (см. с.465)

⇐ Предыдущая 83 84 85 86 878889 90 91 92 Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 312; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию