Лечение в зависимости от данных ЭКГ и длительности боли

⇐ ПредыдущаяСтр 22 из 188Следующая ⇒

Лечение, направленное на восстановление перфузии, снижает летальность ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой левой НПГ, если оно начато в первые 12 ч. Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены:

вероятность восстановления перфузии не превышает 80%; частота ранней постинфаркт-ной стенокардии по сравнению с плацебо возрастает; возможны тяжелые кровотечения; показания к тромболизису ограничены (в США его проводят у 25—35%). В связи с этим во многих учреждениях вместо или в дополнение к тромболизису проводят экстренную БКА. Преимущества БКА включают высокую вероятность восстановления перфузии (> 95%), снижение частоты ранней постинфарктной стенокардии и повторного ИМ, отсутствие внутричерепных кровоизлияний, уменьшение длительности пребывания в стационаре и возможность лечения тех, кому не показан тромболизис. В некоторых случаях БКА — метод выбора; если БКА невозможна, повторно рассматривают вопрос о тромболизисе или

переводе больного туда, где можно выполнить БКА.

Клинические данные	Основной метод лечения	Примечания
Тромболизис	Медикаментозное лечение(без тромболитиков)	Экстреная БКА
ЭКГ^а депрессия сегмента ST только ише мические зубцы Т нормальная ЭКГ подъем сегмента ST или блокада левой НПГ		+	+	При ИМ с депрессией сегмента ST летальность составляет 10—18% (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:223), ве роятность многососудистого пора жения выше, а ФВ ниже, чем при ИМ без депрессии ST (J. Am. Coli. Cardiol. 1991; 17:45А). При лечении тромболитиками от мечена тенденция к увеличению ле тальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают (Lancet 1994; 343:311)
	+		Невысокий риск; применение тромболитиков преимуществ не дает (Lancet 1986; 1:349). ЭхоКГ для выявления нарушений локальной сократимости и КАГ при невозможности исключить ИМ
	+		Если на ЭКГ в динамике — норма, то вероятность ИМ мала (Am. J. Cardiol. 1991; 68:171)
+		+	Тромболитики снижают летальность ИМ на фоне блокады левой НПГ (24% против 19%. р<0,01). подъема сегмента ST при переднем (17% против 13%, р<0,00001) и нижнем ИМ (8,4% против 7,5%), р<0,08), если тромболизис проводят в первые 24 ч (наилучшие результаты — в первые 12 ч) (Lancet 1994; 343:311)
Длительность болевого синдрома (при наличии подъема ST или блокады левой НПГ) менее 6 ч 6—12 ч, сохраняющаяся боль 6—12 ч, отсутствие боли 12—24 ч, со храняющаяся боль 12—24ч, отсутствие боли более 24 ч	+		+	Тромболизис в первые 6 ч снижает летальность ИМ на 24%, в 1-й час — на 50%; иногда ИМ удается предотвратить

+		+	Тромболизис снижает летальность ИМ на 17—27% независимо от того, устраняется ли боль (Lancet 1993; 342:767 и 759)
+	+	+	Попытки восстановления перфузии обычно предпринимают только при обширном ИМ (передний ИМ с подъемом ST в пяти и более отведениях). Если зона инфаркта небольшая или повышен риск кровотечений (у пожилых, при артериальной гипертонии и т. д.), — медикаментозное лечение без тромболизиса
		+	Боль свидетельствует о сохранении жизнеспособного миокарда (периодическое открытие и закрытие просвета артерии или развитые коллатерали). Вероятность успеха тромболизиса тем выше, чем раньше начато лечение. Напротив, вероятность восстановления перфузии при БКА не зависит от времени (Circulation 1987; 76:142)
	+		Эффективность тромболизиса не доказана (Lancet 1993; 342:767 и 759)
	+		Эффективность тромболизиса не доказана, но данных мало

^а Если на первой ЭКГ нет подъема ST и блокады левой НПГ, ЭКГ повторяют через 30 мин.

Лечение в зависимости от прочих факторов (при длительности ИМ <12 ч и подъеме сегмента ST или блокаде левой НПГ)

Общепризнанно, что при ИМ с подъемом ST > 1 мм (в двух и более смежных отведениях) или блокадой левой НПГ восстановление перфузии дает эффект, если это сделано в первые 12 ч от появления симптомов. Получены некоторые данные о том, какие методы восстановления перфузии (тромболитики или БКА) предпочтительны для лечения различных подгрупп больных, но единства мнений на этот счет пока нет. Предлагаемые рекомендации основаны на имеющихся данных и собственном опыте; во многих случаях возможно применение как тромболитиков, так и БКА. Следует отметить, что опыт проведения тромболизиса в некоторых подгруппах больных минимален или отсутствует.

Клинические данные	Основной метод лечения	Примечания
Тромболизис	Медикаментозное лечение (без тромбо-литиков)	Экстренная БКА
Возраст > 70 лет	+		+	У пожилых больничная летальность (20—25%) и риск внутричерепного кровоизлияния выше, однако восстановление перфузии улучшает исход (Lancet 1994; 343:311). Из тромболитиков предпочтение отдают стрептокиназе, так как ее применение сопровождается меньшим риском внутричерепного кровоизлияния (Lancet 1990; 336:65; Lancet 1992;339:753; N. Engl. J. Med. 1992; 327:1; N.Engl. J. Med. 1993; 329:673). Для устранения риска внутричерепного кровоизлияния и снижения летальности, вероятно, следует отдать пред почтение БКА (N. Engl. J. Med. 1993;328:673)
АД, мм рт. ст. АДс > 200, АДд>120			+	Избегать тромболизиса — высокий риск внутричерепного кровоизлияния. Данных недостаточно, поскольку таких больных не включают в клинические испытания

АД, мм рт. ст. (продолжение) исходное АД > 200/120 и на фоне терапии АД < 200/120 АДс<90, рефрактерное к инфузионной терапии	+		+	Если артериальная гипертония поддается лечению, можно использовать стрептокиназу, но риск внутричерепного кровоизлияния в этих условиях повышен вдвое (Lancet 1993; 342:1523). Избегать введения алтеплазы (наибольший риск внутричерепного кровоизлияния). БКА предпочтительнее
+		+	При артериальной гипотонии (АД < 100 мм рт. ст.) тромболизис улучшает исход (Lancet 1994; 343:311). При явном кардиогенном шоке сразу проводят БКА, что увеличивает выживаемость на 50% (J. Am. Coli. Cardiol. 1992; 19:915); эффективность тромболизиса не доказана (J. Am. Coli. Cardiol. 1992; 19:915)
Предшествующее КШ	+		+	При окклюзии венозного шунта в/в тромболизис неэффективен. Показана экстренная КАГ и БКА (Am. J. Cardiol. 1990; 65:1292); если такой возможности нет, показан тромболизис, так как причиной ИМ может оказаться окклюзия коронарной артерии
Предшествующий ИМ	+		+	Больничная летальность высока (15%). Тромболизис с последующей плановой КАГ и БКА улучшают исход (Circulation 1992; 85:1254)
Локализация ИМ передний боковой нижний, ограниченный инфаркт ПЖ	+		+	Больничная летальность при тромболизисе снижается по сравнению с плацебо (13% против 17%; р<0,0001). При наличии ангиографической лаборатории предпочтительнее экстренная БКА, в этом случае летальность — наименьшая (N. Engl. J. Med. 1993; 328:673)
+		+	Обычно включают в большие клинические испытания в одну группу с нижним ИМ. Окклюзия огибающей артерии ведет к ИМ нижней, боковой или задней локализации. В 50% случаев изменений ЭКГ нет
+		+	При восстановлении перфузии летальность снижается (6,8% против 8,7%; р=0,001) (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:223)
+		+	Часто сопровождается артериальной гипотонией. Лечение включает введение инфузионных растворов, добутамина, при АВ-блокаде — двухкамерную ЭКС. Нитраты и диуретики не назначают (см.с.144)
Отек легких	+		+	Высокая летальность; показана экстренная БКА. С помощью катетера Свана—Ганца определяют наличие механических дефектов (острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки)
Аллергия к стрептокиназе или анистреплазе или их предшествующее применение	+		+	Антитела к стрептокиназе появляются в течение 5 сут от момента введения и сохраняются в течение 1—2 лет. Аллергии к стрептокиназе и инактивации препарата нейтрализующими антителами можно избежать, применяя в этот период алтеплазу
Прочие состояния острый панкреатит подозрение на расслаивание аорты болезни крови аневризма церебральной артерии или опухоль головного мозга состояние после сердечно-легочной реанимации диабетическая ретинопатия без кровоизлияний диабетическая ретинопатия с кровоизлияниями черепно-мозговая травма гематурия менструация кровохарканье кровь в кале тромбозлевого предсердия или ЛЖ люмбальная пункция митральный порок, мерцательная аритмия постоянная терапия непрямыми антикоагулянтами		+	+	При панкреатите возможен подъем ST в отведениях II, III, aVF. При боли в эпигастрии определять активность амилазы. Панкреатит — абсолютное противопоказание к тромболизису; если диагноз неясен (панкреатит или ИМ), показана ангиография. При обширном ИМ — БКА
		+	Абсолютное противопоказание к тромболизису. При подозрении на расслаивание с вовлечением коронарных артерий, результатом которого и является ИМ, показана ангиография. Заподозрить расслаивание аорты, если боль иррадиирует в спину, АД на руках различается, или средостение, по рентгенологическим данным, расширено. Для подтверждения диагноза проводят МРТ, КТ или чреспищеводную ЭхоКГ
		+	В связи с риском кровотечения исключаются из всех клинических испытаний с применением тромболитиков
		+	Абсолютное противопоказание к тромболизису в связи с высоким риском внутричерепного кровоизлияния
+		+	Тромболизис возможен, если продолжительность реанимации < 10 мин, неврологических симптомов и переломов ребер нет (Am. J. Cardiol. 1991; 68:1015: Am. J. Cardiol. 1992: 69:724)
+		+	В клинических испытаниях по тромболизису глазное дно не проверяли
		+	Кровоизлияние в сетчатку при лечении тромболитиками встречается редко и не является абсолютным противопоказанием в группе высокого риска. Предпочтительный метод — БКА
		+	Недавняя (< 6 мес) черепно-мозговая травма с потерей сознания или переломом черепа — абсолютное противопоказание к тромболизису
+		+	При макрогематурии тромболизис не проводят
+		+	Риск тяжелых кровотечений на фоне тромболизиса не увеличивается (J. Am. Coli. Cardiol. 1994; 23:315А)
		+	Тромболизис не проводят, если кровохарканье не вызвано СН или ТЭЛА
		+	Активное кровотечение — абсолютное противопоказание к тромболизису. Если нет анамнестических указаний на желудочно-кишечное кровотечение, от ректального исследовании воздерживаются, чтобы избежать вагусных реакций и артериальной гипотонии
		+	Теоретически тромболизис противопоказан из-за опасности фрагментации внутрисердечного тромба и тромбоэмболии (при тромбозе протезированных клапанов, однако, иногда прибегают к тромболизису). Данных недостаточно
		+	Тромболизис, по-видимому, противопоказан, однако данных нет. Кровь в спинномозговой жидкости: если ИМ необширный, экстренную КАГ/БКА не проводят из-за необходимости антикоагулянтной терапии
+		+	Теоретически тромболизис противопоказан из-за опасности фрагментации внутрисердечного тромба и тромбоэмболии. Данных недостаточно
		+	Тромболизис, возможно, увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния, однако данных недостаточно
шум трения перикарда беременность возможная беременность		+		Перикардит сам по себе может быть причиной подъема ST. Если все же ИМ исключить нельзя, проводят КАГ и, при необходимости, БКА. Тромболизис противопоказан из-за опасности геморрагического перикардита и тампонады сердца
		+	Область живота и таза защищают от облучения. Тромболизис противопоказан из-за тератогенного действия
		+	При высокой вероятности беременности тромболизис не проводят до получения результатов тестов на беременность
Язвенная болезнь обострение, кровотечений не было, крови в кале нет симптомов обострения нет, были кровотечения, крови в кале нет	+		+	Данных по тромболизису на фоне обострения нет
+		+	Если желудочно-кишечное кровотечение имело место в течение предшествующих 2 мес, то тромболизис обычно не проводят (в клинические испытания таких больных не включают). Язвенная болезнь в анамнезе не увеличивает риска кровотечений (ISIS-3, неопубликованные данные)
Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе ишемический инсульт геморрагический инсульт субарахноидальное кровоизлияние тип неизвестен	+		+	Тромболизис возможен, если давность инсульта > 6 мес (J. Am. Coli. Cardiol. 1990; 16:533), однако риск внутричерепного кровоизлияния повышен
		+	Абсолютное противопоказание к тромболизису. БКА возможна при обширном ИМ и давности инсульта > 6 мес
		+	Данные отсутствуют; БКА возможна при давности кровоизлияния > 2 мес, обширном ИМ, при условии, что причина кровоизлияния устранена хирургически
		+	Предпочтительнее БКА. Тромболизис возможен при большой давности нарушения мозгового кровообращения. Не следует откладывать восстановление перфузии до проведения КТ головы
Хирургическое вмешательство (обширное) < 2 нед > 2 нед			+	Тромболизис сопряжен с повышенным риском тяжелого кровотечения (Circulation 1988; 77:353)
+		+	При хирургическом вмешательстве в течение предшествующего месяца предпочтительна БКА, но если ИМ обширный, допустим тромболизис

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 212223 24 25 26 Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 847; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.005 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию