Ориєнтовна основа дії

Етіологія. Збудниками інфекційного ендокардиту найчастіше (до 80% випадків) є стрептококи й стафілококи. Як правило, вони вражають інтактні клапани серця.

Досить важлива роль належить ентерококам. Даний вид ендокардитів часто спостерігається у хворих із супутніми онкологічними захворюваннями або тих, що перенесли маніпуляції на органах сечостатевого або шлунково-кишкового тракту.

В останні роки спостерігається збільшення числа випадків інфекційного ендокардиту, викликаного представниками групи НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), клінічними особливостями при ураженні якими є розвиток великих вегетацій (>10 мм), висока частота емболій магістральних судин і прогресивний розвиток серцевої недостатності.

У хворих із протезами клапанів серця й ін'єкційних наркоманів важливу роль в етіології захворювання відіграють гриби, особливо представники роду Candida.

Випадки інфекційного ендокардиту з негативною гемокультурою, за даними різних досліджень, становлять від 5 до 62%. Найчастіше негативні результати культурологічного дослідження крові пов'язані із застосуванням антибіотиків, що передували бактеріологічному дослідженню. Вони також мають місце у випадках інфекційного ендокардиту, викликаного мікроорганізмами, що важко культивуються або повільно зростають, і представниками родів Candida і Aspergillus.

Джерелом інфекції можуть бути різні стоматологічні маніпуляції, внутрішньовенне введення препаратів, постановка катетерів, особливо внутрішньосерцевих. Бактеріемія може виникати при гнійних процесах будь-якої локалізації і їхньому хірургічному лікуванні. Приблизно в половини хворих вхідні ворота інфекції встановити не вдається.

Патогенез. В основі патогенезу інфекційного ендокардиту лежать наступні принципові моменти:

- порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки;

- травматизація ділянок клапанного або парентерального ендокарда;

- бактеріемія;

- зниження резистентності організму.

Локальні порушення гемодинаміки й турбулентнісь потоків крові ведуть до ушкодження (злущування) ендотелію, що стає потенційним активатором тромбогенезу, а ділянки ушкодженого ендокарда виступають вихідними вогнищами інфікування у випадках транзиторної бактеріемії.

При інфекційному ендокардиті збудник безпосередньо із крові осаджується на ендокарді, зокрема на клапанах серця. Осілі на ендокарді мікроорганізми швидко вкриваються шаром фібрину й тромбоцитів, формуючи вегетацію. Активна інфекція поширюється в сполучну тканину серця, і сприяє її деструкції, що проявляється відривом і прободінням стулок клапанів.

Менш патогенна флора не викликає розвитку виразок й деструкцію, але може привести до появи великих поліпозних вегетацій, що мають схильність до розривів з емболіями у судини малого (при ураженні правої половини серця) і великого (при ураженні лівої половини серця) кола кровообігу.

Емболії великого кола кровообігу вражають мозок, селезінку, нирки, ЖКТ, серце й кінцівки, викликаючи інфаркти відповідних органів або гостру ішемію кінцівок. Емболії малого кола викликають інфаркт легенів.

Уражений ендокард стає резервуаром мікробів, джерелом бактеріемії. Високовірулентні збудники часто викликають абсцеси легенів, мозку, міокарду, нирок і інших органів, інфекційно-токсичні ураження органів і систем. Це так звана инфекційно-токсична фаза інфекційного ендокардиту.

Наступна фаза – імунозапальна. У цій фазі відбувається імунна генералізація процесу з імунокомплексним ураженням органів (імунокомплексний гломерулонефрит, гепатит, міокардит, васкуліт).

Завершує процес дистрофічна фаза, що характеризується дистрофічними змінами внутрішніх органів, їхньою недостатністю й важкими гемодинамічними розладами.

Класифікація. Інфекційний ендокардит класифікують за:

• етіологічною характеристикою;

• патогенетичною фазою процесу;

• ступенем активності - висока, помірна й мінімальна;

• варіантам перебігу - гострий і підгострий (затяжний);

• клініко-морфологічними проявам – первинний (на інтактних клапанах) і вторинний (на тлі існуючої патології клапанного апарата серця).

Клінічна картина інфекційного ендокардиту складається з таких симптомокомплексів:

• септичний стан;

• ураження клапанів серця;

• серцева недостатність;

• геморагичний синдром;

• тромбоемболічний синдром;

• імунні ураження (нефрит, шкірний васкуліт, синовіїти).

Найбільше часто зустрічається підгострий інфекційний ендокардит. Він розвивається протягом декількох тижнів або місяців, початок захворювання часто не має характерних ознак.

Одним з найважливіших і найбільш частих симптомів хвороби є лихоманка. У більшості хворих вона має неправильний ремітуючий тип і, як правило, не перевищує значень 39-39,5°С. Вона може супроводжуватися пропасницею, профузним потом, втомою, слабкістю, зниженням маси тіла.

У результаті анемії, що розвивається поступово, шкіра хворих стає блідою або жотувато-землистою зі своєрідним відтінком «кава з молоком». Іноді, внаслідок гемолізу еритроцитів або гепатиту, розвивається жовтяниця.

Відзначаються геморагічні висипання на шкірі, в області шиї, груди, передпліч, кистей, гомілок і стіп. Петехії з білим центром на кон’юнктиві нижнього віка вважаються майже патогномоничною ознакою (плями Рота). Іноді виникають інтенсивні геморагічні висипи, що характеризуються хвилеподібністю висипань і симетричністю розташування. Геморагії можуть мати некротичний характер, залишаючи після себе рубці. Можуть з'являтися вузлики Ослера (алергічний тромбваскуліт) – червонуваті шкірні ущільнення розміром до 1,5 см безболісні при натисканні.

З боку серця відзначаються кардіалгії. Біль може бути ниючим, давлячим, колючим, стискаючим, нападоподібним, тривалим або короткочасним. Локалізується він в області серця або за грудиною. Походження болю пов'язане з порушенням коронарного кровообігу внаслідок тромбоемболії коронарних судин і коронаріїтів, гіпертрофії міокарда, анемії.

Ураження клапанниого апарата виявляється в перші тижні, рідше місяці захворювання. Найчастіше вражається аортальний клапан, рідше – мітральний (недостатність клапанів). Найбільш ранім симптомом вважають появу систолічного шуму в точці Боткіна, який обумовлений появою поліпозних утворень на аортальному клапані.

Серед кардіологічних проявів принципово важливими є:

1. наявність шуму клапанної регургітації;

2. відносно швидка динаміка аускультативної картини;

3. поява або швидке прогресування серцевої недостатності.

Серцева недостатність частіше починається як лівошлуночкова з нападами серцевої астми, розвитком набряку легенів, пізніше приєднується правошлуночкова недостатність, згодом стаючи тотальною. Вона носить прогресуючий характер, погано піддається лікуванню серцевими глікозидами й часто є причиною смерті хворих, навіть у випадках усунення інфекції.

Ураження нирок зустрічається майже у всіх хворих. У половині випадків, розвивається гломерулонефрит з помірною артеріальною гіпертензією, що звичайно повільно прогресує й закінчується розвитком хронічної ниркової недостатності, і є причиною смерті 5-10% хворих. Інфаркти нирок супроводжуються біллю в поперековій області, гематурією, але перебіг їх може бути й безсимптомним.

Системні емболії розвиваються в 40% випадків. Вони можуть виникати як на початку захворювання, так і в процесі медикаментозного лікування або після завершення курсу антибактеріальної терапії. Найчастіше зустрічаються емболії селезінкової артерії з розвитком інфаркту селезінки, що характеризується наступною тріадою: біль в лівому підребер'ї, шум тертя селезінки, наявність трансудату в лівому плевральному синусі.

Трохи рідше виникають емболії в басейні ниркових артерій. Найбільш важкий перебіг відзначається при емболії судин головного мозку. Явища гострого порушення мозкового кровообігу, якому передувала лихоманка, можуть стати ключем до діагностики інфекційного ендокардиту.

Розвиток патології легенів характерізується сполученням наступних факторів:

- бактеріемії з розвитком периферичних вогнищ інфекції в легеневій тканині;

- септичних емболій гілок легеневої артерії;

- застійних змін у легеневій паренхімі внаслідок серцевої недостатності.

Важливою діагностичною ознакою є збільшення селезінки, що спостерігається в 25-60% випадків.

В 25-40% випадків зустрічається ураження опорно-рухового апарату (артралгії, артрити, міалгії).

Лабораторна й інструментальна діагностика. З боку крові характерне збільшення ШОЕ (до 70-80 мм/годину), анемія, тромбоцитопенія, помірний лейкоцитоз, але можлива й лейоцитопенія. Лімфоцитопенія вказує на розвиток периферичних метастазів інфекції. Відзначаються диспротеінемія зі збільшенням рівня γ-глобулінів, рідше – α_2-глобулінів, і гиперпротеінемія, що відбивають позитивні формолова й тимолова проби. При лабораторних дослідженнях сечі виявляють протеінурію, гематурію й циліндрурію.

У теперішній час пріоритетним методом діагностики інфекційного ендокардиту є ультразвукове дослідження. Патоморфологічними проявами є наявність вегетацій, обриви хорд, внутрісерцеві абсцеси, мікотичні аневризми. Частота візуалізації вегетацій при трансторакальних дослідженнях становить 60-70% і підвищується до 95% при чрезстравохідній ЕхоКГ.

Особливості перебігу деяких форм інфекційного ендокардиту. Гострий інфекційний ендкардит зустрічається значно рідше, ніж підгострий. Особливостями його перебігу є:

1. розвиток захворювання після гнійних інфекцій (септичний аборт,

пневмококовий менінгіт, гонококовий пельвіоперитоніт, стафілококовий абсцес);

2. гострий інфекційний ендокардит розвивається на анатомічно незмінених клапанах серця;

3. захворювання протікає гостро, іноді блискавично, лихоманка досягає високих цифр;

4. виражений геморагічний синдром;

5. часто виникають емболії з розвитком абсцесів;

6. швидко розвивається деструкція клапанів, яка ускладнюється їхньою перфорацією або розривом хорд.

Особливості інфекційного ендокардиту правої половини серця:

1. ураження трикуспідального клапану й рідше клапану легеневої артерії; шум часто відсутній, відзначається пульсація вен шиї;

2. інфекція представлена золотавим стафілококом, ентерококами,

кандидами;

3. джерело інфекції – септичний флебіт при використанні не стерильних шприців наркоманами, при інфікуванні катетерів;

4. розвиток гострого ендокардиту з інфарктами легенів й утворенням септичних абсцесів легенів;

5. відносно сприятливий прогноз, тому що відсутні емболії в інші органи (крім легенів), і хворі, звичайно, молодші.

Інфекційний ендокардит в осіб літнього віку клінічно характеризується частим ареактивним перебігом, переважанням симптомів інтоксикації, скудною аускультативною картиною, меншою виразністю імунопатологічних проявів (петехіальна шкірна висипка).

Критерії діагнозу (D.T.Durack,1994).

Великі критерії:

• позитивна гемокультура з двох роздільних проб крові з ідентифікацією типових збудників інфекційного ендокардиту, узятих з інтервалом 12 годин;

• ультразвукові ознаки – виявлення вегетації на клапанах серця або підклапанних структурах, внутрісерцевий абсцес, дисфункція імплантованого клапана серця, клапанна регургитація, що вперше виникла.

Малі критерії:

• попереднє ураження клапанів або ін'єкційна наркоманія;

• лихоманка вище 38°С;

• судинні прояви: емболії артерій великого калібру, септичні інфаркти легенів, мікотичні аневризми, внутрічерепний крововилив, крововилив у кон’юнктиву;

• імунологічні прояви: гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота, ревматоїдний фактор;

• позитивна гемокультура, що не відповідає вимогам великих критеріїв, серологічні ознаки активної інфекції;

• ультразвукові ознаки, характерні для інфекційного ендокардиту, але не відповідаючі великим критеріям.

Діагноз вважається достовірним, при наявності 2 великих ознак, або 1 великої й 3 малих, або 5 малих. Діагноз вважається можливим, коли немає повного набору ознак, як при достовірному діагнозі, але є ознаки, що не дозволяють виключити захворювання. Інфекційний ендокардит виключається, якщо доведеноий альтернативний діагноз, симптоми зникли після 4 днів антибактеріальної терапії, у ході операції або при аутопсії не виявлені морфологічні ознаки захворювання.

Лікування. Хворих необхідно негайно госпіталізувати з дотриманням суворого постільного режиму. Лікування включає специфічну антимікробну терапію, десенсибілізацію, імунодепресивну й симптоматичну терапію, хірургічне лікування й санацію вогнищ інфекції.

Медикаментозне лікування. Провідний принцип лікування інфекційного ендокардиту – рання масивна й тривала (не менш 4-6 тижнів) антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості виділеного збудника до антибіотиків. Антимікробна терапія дає ефект тільки у випадку її раннього початку, правильного вибору препарату, своєчасної заміни одного антибіотика іншим, правильного вибору дози, досить тривалого циклу терапії.

Всі лікарські засоби вводять тільки парентеральним шляхом, переважно внутрішньовенно, для створення постійної концентрації препаратів у крові.

Вибір антибіотика ґрунтується на результатах посівів крові, але лікування необхідно починати ще до їхнього одержання. Звичайно, з урахуванням великої частоти стафілококової етіології процесу, призначають оксацилін по 8 г на добу або цефалоспорини II покоління (клофаран 6-8 г на добу). При неефективності монотерапії додають гентаміцин у дозі 160-280 мг на добу або інший препарат аміноглікозидового ряду.

При встановленні збудника антимікробна терапія призначається диференційовано. При ентерококової етіології призначається ампіцилін 15-20 г на добу, цефалоспорини II (цефамандол, цефуроксим) або III покоління (цефотаксим, цефоперазон) по 6-8 г на добу у сполученні з гентаміцином, ванкоміцин по 2 г на добу у сполученні з гентаміцином. У випадках, коли збудником є протей, клебсієла, синегнійна паличка – призначають карбеніцилін по 20-30 г на добу у сполученні з гентаміцином, цефазидем по 4-6 г на добу, лонгоцеф по 4 г на добу у сполученні з аміноглікозидами. При грибковій етіології призначають амфотерацин В в дозі 1,5 мг/кг як монотерапію або в сполученні з 5-флюороцитозином по 50-100 мг/кг 1 раз на добу.

При резистентності до проведеної антибактеріальної терапії призначається тієнам по 1 - 2 г на добу в 2 прийоми, внутрішньовенно.

При стафілококовому інфекційному ендокардиті протезованих клапанів серця провідну етіологічну роль грають коагулазонегативні метіцілінрезистентні стафілококи. При даній формі інфекційного ендокардиту оптимальною вважається комбінована терапія ванкоміцином, ріфампіцином і гентаміцином, що дозволяє домогтися ефекту в 80 - 90% випадків. Лікування ванкоміцином і ріфампіцином проводять як мінімум протягом 6 тижнів, застосування гентаміцина або іншого аміноглікозида обмежують першими 2 тижнями. При наявності резистентності виділених мікроорганізмів до аміноглікозидів останні застосовувати не рекомендується. Ріфампіцин розглядається як дуже ефективний засіб у лікуванні стафілококового інфекційного ендокардиту клапанних протезів. У той же час при монотерапії цим препаратом до нього швидко розвивається стійкість стафілококів, тому ріфампіцин призначають тільки в комбінації з іншими засобами. Оскільки стійкість мікроорганізмів може розвитися й під час лікування, рекомендується моніторинг чутливості виділених збудників до антибіотиків і при необхідності корекція терапевтичної схеми. Якщо стафілококові штами-інфектогени чутливі до метициліну, то замість ванкоміцину доцільніше призначення оксациліну, що також застосовують у комбінації із ріфампіцином і гентаміцином.

Препаратами вибору при НАСЕК-інфекційному ендокардиті вважаються цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон, цефотаксим), які призначають протягом 4 тижнів. У хворих з ураженням клапанних протезів цей строк подовжується до 6 тижнів. З огляду на чутливість даних мікроорганізмів до ко-тримоксазолу, фторхінолонам і азтреонаму, ці препарати можуть розглядатися як альтернатива у хворих НАСЕК-інфекційним ендокардитом з непереносимістю бета-лактамних антибіотиків.

Для лікування правосерцевого інфекційного ендокардиту наркоманів обумовленого метицилін-стійкими штамами S. Aureus рекомендується короткостроковий курс (протягом 2-х тижнів) із застосуванням комбінованої терапії нафциліном (9 г на добу) і томбраміцином (1 мг/кг 3 на добу), що дозволяє домогтися ефекту в 94% випадків.

У випадках, коли у хворого із клінічною симптоматикою інфекційного ендокардиту посіви крові не дають позитивного результату емпірична антибіотикотерапія повинна призначатися з урахуванням передбачуваних збудників інфекційного ендокардиту, віку хворого, характеру перебігу захворювання, наявності клапанних протезів і т.п.

Для лікування й профілактики розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання проводять антикоагулянтну терапію гепарином по 20-30 тис ОД внутрішньовенно або еноксапарином по 160 мг на добу підшкірно.

Для поліпшення мікроциркуляції призначають дезагреганти: трентал 100 мг внутрішньовенно крапельно 3-5 днів, потім по 300-600 мг на добу, курантил 200-300 мг на добу, реополіглюкін 300-400 мл, тіклід 500 мг на добу.

Для поліпшення імунного статусу призначають: Т-активін по 100 мкг 1 раз на день підшкірно (на курс 5-10 ін'єкцій), тималін по 10-20 мг в/м 1 раз на день (на курс 10-15 ін'єкцій), плазмоферез, імуносорбцію, антистафілококову, антисинєгнійну, антипротейну плазму по 200-250 мл 1 раз у день (на курс 4-7 вливань), ультрафіолетове або внутрішньосудинне лазерне опромінення плазми крові (7-10 сеансів).

Для зниження активності протеолітичних ферментів призначають контрікал 100-200 тис ОД на добу, гордокс 200 тис ОД на добу, внутрішньовенно.

З метою дезінтоксикації призначають інфузію реополіглюкіну, реомакродексу, реосробілакту, 5% розчину глюкози.

При розвитку інфекційно-токсичного шоку, наявності полісерозиту, васкуліту з високим рівнем ЦІК показане призначення кортикостероїдів.

При розвитку серцевої недостатності проводиться терапія діуретиками, інгібіторами АПФ, периферичними вазодилятаторами.

Хірургічне лікування проводиться у випадкунеефективності медікаментозної терапії. Варто підкреслити, що активний інфекційний ендокардит не є протипоказанням до оперативного лікування.

Показаннями до хірургічного лікування є:

• погіршення стану гемодинаміки – гостра дисфункція клапана;

• прогресування інфекційного процесу – септичний шок, інфекційний ендокардит, викликаний грамнегативною або грибковою флорою або високою резистентністю мікрофлори до антибіотиків;

• високий ризик розвитку ускладнень – наявність рухливих вегетацій, внутрісерцевий абсцес, анамнез емболії судин великого кола кровообігу;

• прогресуюча застійна недостатність кровообігу, яка не піддається лікуванню;

• грибковий ендокардит;

• ранній (до 2 місяців від моменту операції) ендокардит клапанних протезів.

Прогноз. Без лікування гострий інфекційний ендокардит закінчується летально через 4-6 тижнів, при підгострому перебігу – через 6 місяців.

Несприятливими прогностичними ознаками інфекційного ендокардиту є:

• нестрептококова етіологія захворювання;

• наявність серцевої недостатності;

• залучення аортального клапану;

• інфекція клапанного протезу;

• літній вік;

• залучення фіброзного клапанного кільця або абсцес міокарда.

Можливий розвиток рецидивів захворювання з появою відповідної симптоматики.

Профілактика. Незважаючи на сучасні досягнення в лікуванні інфекційного ендокардиту, висока летальність при цьому захворюванні (20-45%) визначає його профілактику як завдання першорядної важливості.

При раціональному підході до профілактики інфекційного ендокардиту необхідно враховувати наступні фактори:

- ступінь ризику розвитку інфекційного ендокардиту для хворого з тією або іншою фоновою серцевою патологією;

- ступінь ризику бактеріемії при певних медичних втручаннях;

- можливі небажані ефекти антимікробного засобу;

- вартісні аспекти профілактичної схеми, що рекомендується.

Відповідно до рекомендацій, розроблених комітетом експертів Американської кардіологічної асоціації, антибіотикопрофілактика показана найбільшою мірою таким хворим, у яких інфекційний ендокардит не тільки розвивається значно частіше в порівнянні з популяційними даними, але й асоціюється з високою летальністю.

У групу високого ризику включені пацієнти із серцевими клапанними протезами, інфекційним ендокардитом в анамнезі (навіть при відсутності іншої кардіальної патології), складними "синіми" уродженими вадами серця й оперованими системними легеневими шунтами. У групу помірного ризику входять хворі з іншою уродженою неоперованою кардіальною патологією, а також набутими, клапанними вадами серця (обумовленими, як правило, ревматичними захворюваннями) і гіпертрофічною кардіоміопатією.

Найбільш актуальним є питання про профілактичне застосування антибіотиків у стоматологічній практиці. Показано, що частота й виразність бактеріемії орального генеза прямо пропорційні ступені інфікованості ротової порожнини. Низький рівень гігієни порожнини рота, наявність періодонтальних і періапікальних вогнищ інфекції можуть бути причиною бактеріемії навіть при відсутності яких-небудь маніпуляцій. Отже, хворим із груп ризику необхідний регулярний огляд стоматолога із проведенням гігієнічних і лікувальних процедур.

Хірургічні втручання, при яких порушується цілісність слизової оболонки дихальних шляхів, можуть привести до бактеріемії й отже, є показаннями до антибіотикопрофілактики. Застосування твердого бронхоскопа може травмувати слизову оболонку, у той час як при фібробронхоскопії й ендотрахеальній інтубації такі ушкодження малоймовірні.

При більшості ендоскопічних процедур на шлунково-кишковому тракті ризик розвитку інфекційного ендокардиту невеликий, оскільки частота бактеріемії становить 2-5%, а мікроорганізми, що ідентифікуються рідко викликають дане захворювання.

Не встановлено зростання частоти бактеріемії при виконанні біопсії слизової оболонки шлунка й поліпектомії тіє ж локалізації. Однак деякі маніпуляції на травному тракті асоціюються з більше високою частотою транзиторної бактеріемії. Зокрема, при дилатації стриктури стравоходу згаданий показник досягає 45%, при склеротерапії варикозно-росширенних стравохідних вен – 31%.

При діагностичних і хірургічних втручаннях на жовчних шляхах (особливо при наявності обструктивних процесів), а також операціях з ушкодженням слизової оболонки кишечнику можливе виникнення бактеріемії, викликаної мікробами, що асоціюються з інфекційним ендокардитом. Тому при всіх згаданих втручаннях антибіотикопрофілактика представляється виправданою, особливо в групах високого ризику.

Урогенітальний тракт являє собою другі за рахунком (слідом за ротовою порожниною) "вхідні ворота" для мікроорганізмів, що є потенційними збудниками інфекційного ендокардиту. При виконанні трансуретральної резекції простати, дилатації уретри й цистоскопії антибіотикопрофілактика показана хворим обох груп ризику. При наявності інфекції сечовивідних шляхів частота бактеріемії істотно зростає й після інших маніпуляцій. У цих ситуаціях доцільне проведення курсу антибактеріальної терапії, спрямованої на ерадикацію збудника інфекції, до виконання втручання.

Антибіотикопрофілактика найбільш ефективна, якщо вона проводиться в періопераційному періоді в дозі, достатній для забезпечення адекватної концентрації антибіотика в сироватці крові під час і після втручання.

При хірургічних втручаннях на інфікованих тканинах нерідко виникає бактеріемія, обумовлена збудниками первинної інфекції. Для профілактики інфекційного ендокардиту в таких хворих використовують антибіотики з максимальною активністю відносно ймовірних збудників.