Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: рак антрального отдела желудка III ст., II клин.гр., экзофитная форма. Стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больного при поступлении: на чувство тяжести в эпигастральной области; боли, усиливающиеся после приёма пищи, слабость, похудание.

2) Анамнеза заболевания: Больным себя считает с августа 2012 года, когда появились вышеперечисленные жалобы. По данному поводу обратился в Теньгушевскую ЦРБ, где, на основании рентгенограммы от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна, ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось, гистологии №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы, был выставлен диагноз: рак желудка III ст., II клин.гр. Стеноз. Вторичная анемия. Был направлен в РОД, где в данный момент находиться на стационарном лечении.

3) Анамнеза жизни: Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в частном доме. Служил в армии. Перенесенные заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, аппендэктомия. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.

4) Данных объективного обследования: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 ⁰С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, пониженной влажности, тур­гор и эластичность в нормы. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные.

частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность в пределах нормы. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, границы нижнего края легких и подвижность нижнего края легких в пределах нормы.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 80 /мин. АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой ок­раски. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Per rectum: ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами, края не нависают. Кал на перчатке чёрного цвета, на расстоянии 10см. от ануса патологии не выявлено.

Status localis: язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой ок­раски. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме­чено. Перитонеальных симптомов нет. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется.

Per rectum: ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами, края не нависают. Кал на перчатке чёрного цвета, на расстоянии 10см. от ануса патологии не выявлено.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 5.11.2012):

Гемоглобин (Hb) - 85 г/л;

СОЭ - 55 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,5*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: анемия, ускорение СОЭ.

► рентгенограмма от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна.

► ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось.

► гистология №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы