Status praesens objectivus

Жалобы на момент поступления

Жалобы на появление высыпаний на волосистой части головы, передней, боковых и задней поверхностях туловища, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, сильный зуд, в области ладоней и подошв – трещины, участки мокнутия; общее недомогание, слабость, головную боль.

Anamnesis morbi

Считает себя больным около 28 лет. Заболевание началось с появления папулёзных обильно шелушащихся высыпаний на волосистой части головы. Начало заболевания больной со стрессами не связывает; отмечает частые ангины в детском возрасте (в 7 лет перенёс двустороннюю тонзиллэктомию). В течении наблюдается сезонность с обострениями в весенний и осенний периоды. Летом больной отмечает значительное облегчение. Госпитализируется ежегодно 2 раза в год, после лечения отмечает улучшение состояния, исчезновение высыпаний. Последняя госпитализация в апреле 2003 года.

Anamnesis vitae

Родился в 1952 году в г. Минске, 1м ребёнком от 1й беременности; роды физиологические. У матери патологий не было. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Ходить начал в 3 года. В 7-летнем возрасте перенес двустороннюю тонзиллэктомию, часто болел простудными заболеваниями. В школу пошёл с 7 лет. Учился удовлетворительно. Окончил ПТУ по специальности слесарь. Условия работы считает удовлетворительными. С 4.04.01 и по настоящее время не работает (инвалид 2 группы).

Женат, имеет двоих детей.

Около 1,5 лет назад перенёс пневмонию. Отмечает улучшение дерматологического статуса на фоне антибиотикотерапии.

Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит А отрицает.

Вредные привычки: курение.

Аллергоанамнез: отмечает появление новых высыпаний на препараты витамина В₆, димедрол, ацесоль.

Status praesens objectivus

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное, выглядит на свой паспортный возраст. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 ⁰С. Кожа: см. Status localis. Видимые слизистые и конъюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Оволосение по мужскому типу. Выпадение волос физиологическое. Волосы с проседью. Ногти: см. Status localis. Рост 179 см, вес 82 кг. Питание соответствует возрасту и полу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина кожной складки у рёберной дуги 2,5 см, около пупка – 5 см. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила не снижена. При пальпации и движениях мышцы безболезненны.

Кости. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.

Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны. Тест бокового сжатия – 0 баллов.

Органы дыхания

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхания брюшной.

Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается.

Топографическая перкуссия:

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки – ясный легочной звук. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках. Проба Штанге:17 секунд.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет. Бронхофония отрицательная.

Сердечно-сосудистая система

Частота сердечных сокращений 74 в минуту, пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется. Артериальное давление: 130/85 мм. рт. ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии)

Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

• Правая – 4 межреберье по левому краю грудины
• Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
• Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются.

Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.

При аускультации сонных артерий, брюшной аорты, подключичных, почечных, бедренных, подколенных артерий патологических шумов и тонов не выслушивается. При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация отсутствует. Расширения вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет

Органы пищеварения

Слизистая рта розовая, влажная, гладкая. Язык влажный, розовый. Нёбные миндалины удалены, дужки и зев влажные, розовые. Глотание свободное, безболезненное. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При перкуссии тимпанический звук во всех отделах, печёночная тупость сохранена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Синдром Щёткина-Блюмберга отрицательный. Выслушивается нормальная перистальтика.

Печень.

Осмотр области печени – видимого выбухания нет.

Перкуссия печени.

Размеры печени по Курлову:

Пальпация печени: нижний край не выходит из-под края рёберной дуги по средне-ключичной линии, безболезненный. Консистенция печени нормальная, поверхность гладкая, ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см. Пальпация селезёнки: не пальпируется.

Стул ежедневно, оформленный.

Мочеполовая система

Мочеиспускание безболезненное, не частое. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отёков нет.

Нервная система

Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Во времени ориентируется. Зрачки одинаковой величины, на свет реагируют (реакция содружественная). Носогубные складки не сглажены. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрение 1,0/1,0; слух в норме.