VI. Запись выводов из истории болезни и оценка психического состояния

К концу обследования вы должны определить: 1) наличие или отсутствие психоза; 2) возмож­ные органические или неорганические расстройства; 3) одержим ли пациент мыслями об убийстве или самоубийстве (в дополнении к диагнозу).

Письменно фиксируйте каждый случай заболевания на оси, представляющей собой катего­рию информации. В DSM-IV существует 5 осей. Записывайте свои оценки и заметки на каждой из них.

Ось I. Психические расстройства — укажите психическое расстройство, например ши­зофрения, биполярное расстройство. Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение (кроме пограничной интеллектуальной недостаточности), также должны быть ука­заны на оси I. (Эти состояния не настолько серьёзны, чтобы ставить диагноз психического заболевания, например проблемы взаимоотношений, тяжёлая утрата.)

Таблица 2-3. Шкала общей оценки жизнедеятельности (GAF)

Проведите оценку психического, социального и трудового статуса по шкале предполагаемых психических заболеваний. Исключайте нарушения в деятельности, обусловленные физическими (или связанными с окружающей средой) ограничениями.

Код (Примечание. При необходимости используйте промежуточные коды, например 45, 68, 72.)

100-91 Превосходные способности во многих видах деятельности, жизненные проблемы никогда не выходят из-под контроля, из-за многочисленных положительных ка­честв к таким людям тянутся другие. Никаких симптомов.

90-81 Симптомы отсутствуют либо минимальны (например, лёгкое беспокойство перед экзаме­ном), хорошие успехи во всех областях, заинтересованность многими видами дея­тельности и вовлечённость в них, социальная полезность, удовлетворённость жиз­нью; проблемы и беспокойства не сложнее повседневных (например, случайная ссора с членами семьи).

80-71 Если симптомы и есть, то они преходящи и представляют собой ожидаемую реак­цию на психологический стресс (например, сложно сосредоточиться после семейной ссоры), не более чем лёгкое нарушение в социальной, трудовой деятельности или в учёбе (например, временное отставание в учёбе).

70~61 Слабо выраженная симптоматика (например, подавленное настроение и лёгкая инсомния) или некоторые трудности в социальной, трудовой деятельности или в учёбе (напри­мер, редкие прогулы школьных занятий, кражи из своего дома), но общая деятельность не нарушена, есть значимые межличностные контакты.

Таблица 2-3. Окончание

60-51 Умеренно выраженная симптоматика (например, эмоциональная притуплённость, обстоя­тельная речь, редкие панические эпизоды) или трудности средней тяжести в социальной, трудовой деятельности или в учёбе ( например, мало друзей, конфликты со сверстниками или сослуживцами).

50-41 Выраженная симптоматика {например, суицидальные мысли, навязчивые ритуалы, частое ма­газинное воровство) или серьёзные нарушения в социальной, профессиональной дея­тельности или в учёбе {например, отсутствие друзей, неспособность удержаться на работе).

40-31 Некоторые расстройства восприятия или общения (например, речь иногда нелогична, не­понятна или бессвязна) или значительные нарушения деятельности в некоторых сфе­рах жизни, например на работе или в учёбе, в семейных отношениях, в способности к рассуждению, в мышлении или в настроении (например, человек в состоянии депрессии избегает детей, пренебрегает семьёй и не может работать, ребёнок часто бьёт младших, вызывающе ведёт себя дома и отстаёт в учёбе).

30-21 На поведение в значительной степени влияют бред и галлюцинации или имеются серьёзные нарушения в общении или способности к умозаключениям (например, иног­да непоследовательное поведение, грубое, не соответствующее обстановке, одержимость мыслями о самоубийстве) или неспособность к деятельности почти во всех сферах жизни ( напри­мер, пациент весь день лежит в постели, не имеет работы, дома или друзей).

20-11 Некоторая опасность причинить вред себе или другим ( например, попытки самоубийства без осознанного желания умереть, периодическая ярость, маниакальное возбуждение) или пери­одическое несоблюдение элементарной личной гигиены (например, пачкается испражне­ниями) или значительные нарушения в общении (например, несвязная речь или мутизм).

10-1 Устойчивая опасность причинения серьёзного вреда себе или другим (например, нео­днократные случаи насилия), или устойчивая неспособность соблюдать элементарную личную гигиену, или суицидальные действия с настойчивым желанием умереть.

0 Недостаточная информация

Ось II. Расстройства личности и умственная отсталость — укажите умственную отсталость и расстройства личности. Диагнозы на оси I и II могут сосуществовать. Причина, по которой пациент находится у психиатра или в больнице, указанная на оси I или II, называ­ется основным диагнозом.

Ось III. Соматические или неврологические заболевания — укажите соматическое расстройство {например, цирроз), имеющееся у пациента.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные со средой прожи­вания, — опишите актуальный в настоящее время стресс в жизни пациента: развод, обиду, смерть любимого человека.

Ось V. Общая оценка жизнедеятельности (GAF) — оцените психический, социальный и трудовой статус пациента согласно табл. 2-3 (шкала GAF). В качестве точки отсчёта используйте состояние пациента за последние 12 мес. Оценка производится по 100-балль­ной системе от 1 (самая низкая) до 100 (самая высокая) либо используется 0 (недостаточная информация). Примерный диагноз с использованием DSM-IV выглядит следующим образом:

Ось I. Кататоническая шизофрения.

Ось II. Пограничное расстройство личности.

Ось III. Гипертензия.

Ось IV. Психосоциальная проблема: смерть матери.

Ось V. Текущая общая оценка жизнедеятельности: 30 (деменция, влияющая на поведение).

В табл. 2-4 представлена многоосевая форма оценки психического состояния DSM-IV. Она полезна как образец записи диагноза. В табл. 2-5 показано, как записывать диагноз, не ис­пользуя осевой формат. После того, как диагноз поставлен, необходимо отразить следующие аспекты.

1. Психодинамическая формулировка — определите защитные механизмы, кото­
рые используются для контроля за тревогой, и суммируйте психологические факторы,
которые ответственны за болезнь. В табл. 2-6 приведены словарь защитных механиз­
мов и способы психологической защиты.

2. Дифференциальный диагноз — перечислите другие психические и соматические
заболевания, которые следует исключить.

3. Прогноз — опишите течение болезни и её предполагаемый исход, основываясь на
истории болезни, психическом состоянии, благоприятных или неблагоприятных про­
гностических признаках.

4. План лечения — опишите способ лечения, например психотерапию, лекарственную
терапию, изменение поведения, госпитализацию, беседу с психологом, социальным ра­
ботником, консультантом по профориентации. Оцените желание пациента сотрудни­
чать, ответственность, рассудительность, интуицию, интеллект и их влияние на лечение.

Таблица 2-4. Форма протокола многоосевой оценки

Предлагается следующая форма как одна из возможностей для составления протокола многоосевой оценки. Ось I. Психические расстройства Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение