Органоспецифическая манифестация неблагоприятных реакций на ЛС

Кожа. Наиболее частые проявления на коже реакции организма на ЛС типа b–лактамов, сульфонамидов, антиконвульсантов выглядят как макулопапулёзная сыпь, эритематоз или кореподобная сыпь. Но бывают и более травматичные проявления: многоформная эритема (erythema multiforme), эксфолиативный дерматит, везикулярная (в том числе крупноволдырная) сыпь; фотосенсибилизация. Зуд и крапивница с ангиоэдемой нередко развиваются не по иммунологическим механизмам, а в результате прямой дегрануляции тучных клеток под действием ЛС (ацетилсалициловая кислота, другие НПВС).

Редко вслед за erythema multiforme патологический процесс в коже прогрессирует в сторону генерализации, в него вовлекаются слизистые оболочки — развивается фебрильный слизисто–кожный синдром, называемый синдромом Стивенса–Джонсона. Кроме значительно выраженной erythema multiforme на коже и слизистых оболочках, развиваются лихорадка и явления общей интоксикации. В наиболее тяжёлых случаях, которые названы синдромом Лайелла, патологический процесс охватывает кожный покров тотально, слизистые оболочки глаз, гениталий, развивается эпидермальный некролиз, эпидермис отслаивается. В среднем при синдроме Лайелла летальность составляет до 35% (рис. 14.1). Чаще других указанные проявления вызывают сульфонамиды, ко–тримоксазол, барбитураты, фенитоин, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС. Иммунопатогенез мало изучен. Как правило, описанные клинические симптомы развиваются через 1–3 нед от начала приёма ЛС. В биопсийном материале из очагов поражения кожи находят в повышенном количестве T–лимфоциты. Предприняты исследования по клонированию лимфоцитов из кожи больных с синдромом Лайелла. Выделены сотни (более 400) клонов. Их анализ показал, что бoльшая часть этих лимфоцитов — CD4⁺ перфорин–гранзимовые киллеры (CD4⁺–ЦТЛ), есть и CD8⁺–ЦТЛ и в небольшом проценте присутствуют другие субпопуляции иммунных лимфоцитов.

Рис. 14.1. Синдром Лайелла. А. Острая стадия. Синдром Лайелла, или острый тотальный эпидермальный некролиз, развился в ответ на введение в организм терапевтических доз НПВС пиразолонового рада. Как правило, патологический процесс проявляется через 1–3 нед от начала приёма препарата. Первым симптомом неблагополучия бывает erythema multiforme. Если процесс затрагивает слизистые оболочки, то состояние называют синдромом Стивенса–Джонсона. Вероятность быстрого прогрессирования его в тотальный острый эпидермальный некролиз велика. Дифференциальный диагноз достаточно сложен, и его необходимо проводить по крайней мере с генерализованной герпетической инфекцией кожи и слизистых оболочек, буллёзной формой пемфигоида, генерализованными васкулитами, пустулезной формой псориаза. Лечение возможно, но требует специально оборудованного стационара со стерильными палатками, аппаратами ИВЛ, оборудованием и медикаментами для интенсивной терапии, а также специально подготовленного персонала. Б. Тот же пациент после лечения. (Фотографии представлены лечащим врачом — зав. отделением реанимации и интенсивной терапии Института иммунологии МЗ РФ докт. мед. наук Т.В. Латышевой.)

Лечение проводят в режиме реанимации. Защитить обнаженную дерму от инфекции удаётся в условиях стерильных палаток (типа противоожоговых) и с помощью интенсивной противомикробной медикаментозной терапии. Вводят большие объёмы кровезаменителей, глюкокортикоиды. Чрезвычайно важны местное противовоспалительное и эпителизирующее лечение кожи и слизистых оболочек, профилактика их сращения.

Дифференциальный диагноз приходится проводить с буллёзной формой пемфигоида, герпетиформным дерматитом, генерализованным герпесом кожи и слизистых оболочек, генерализованными васкулитами, пустулезной формой псориаза.

Лёгкие. Из реакций лёгких на ЛС наиболее известна реакция на нитрофурантоин, выражающаяся сначала в виде интерстициальных инфильтратов, которые затем могут прогрессировать в лёгочный фиброз. Сходные осложнения связаны с приёмом блеомицина, фенитоина, метотрексата.

Печень. Осложнения со стороны печени характерны при приёме эстрогенов, хлорпромазина, фенитоина, галотана, сульфонамидов, парацетамола.

Кровь. Гемолитическая анемия встречается в связи с приёмом пенициллина, хинина, хинидина и нитрофурантоина. Тромбоцитопения возможна при приёме хинина, хинидина. Механизм известен: препараты или их дериваты сорбируются на поверхности клеток, в ответ на них, как на гаптены, организм вырабатывает АТ, которые связываются с Аг на поверхности клеток, активируют комплемент и фагоцитоз, что в свою очередь разрушает клетки.