Профилактика и лечение

При профилактике холелитиаза следует помнить о предрасполагающих состояниях: ожирении, беременности, брюшном тифе. Повышенная склонность к образованию камней, вероятно, имеется у лиц, употребляющих мало жидко­стей. В особенности это относится к женщинам. Поэтому не уместен народный совет, но рекомендующий пкть во время еды.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Латентный холелитиаз не требует лечения. Но рекомендуют умерен­ность в еде, регулярный образ жизни и достаточное потребление жидкостей.

Желчная колика более легкой степени лечится спазмолитиками (нитро­глицерин, атропин, папаверин, синтетические препараты, при более тяжелой колике облегчение приносит дольсин или морфин (0,01 внутримышечно, или медленно внутривенно), который всегда надо применять с атропином (1 мг), так как он сам по себе усиливает спазм сфинктера Одди и угнетает выделение желчи.

Изгнание камней из желчного пузыря в большинстве случаев неэффективно, а если бы и было эффективным, могло бы оказаться вредным, так как оно уве­личивало бы опасность закупорки пузырного протока или общего желчного протока. Целью же консервативного лечения, наоборот, является удержание камней в желчном пузыре в спокойном состоянии.

Зато при камнях в общем желчном протоке можно попытаться продвинуть камень в двенадцатиперстную кишку. С этой целью комбинируют импульсы холекинетические со спазмолитическими. Например, интрадуоденально перио­дически вводится сульфат магнезии (20 /о 40—60 мл) и теплое оливковое масло (20—30 мл), а парентерально вводится питуитрин. Если появляется колика, то изменяют методику так, что в двенадцатиперстную кишку вводят новокаин, а парентерально атропин и папаверин (1 мг и 0,06 г внутримышечно или внутри-венно).

Растворение камней возможно только при поступлении химических средств прямо к камням, т. е. при Т-дренаже. Применяют эфир и хлороформ; этот метод оправдан лишь в том случае, если при послеоперационной холангиографии обнаруживают резидуальный камень в желчном протоке.

Консервативное лечение включает в себя диету, поддерживание выделения желчи и симптоматические лекарственные препараты. Диета опирается на сле­дующие основы: а) запрещение веществ, обусловливающих спастические со­кращения желчного пузыря (концентрированные жиры), б) запрещение про­дуктов питания с высоким содержанием холестерина (внутренности), в) запре­щение химически раздражающих продуктов питания (пережаренный жир, кон­сервированные и очень пряные блюда и т. п.).

Лекарственные препараты, поддерживающие выделение желчи (холагога) де­лятся на препараты, стимулирующие образование желчи (холеретики: соли желчных кислот, растительные вещества, такие как болдо, артишок, куркума), и препараты, стимулирующие опорожнение желчного пузыря (холепистокине-тики: оливковое масло, сульфат магния, гекситол и т. п.). Холеретики показаны при холелитиазе, противопоказаны при холедохолитиазе и при постхолецист-эктомических состояниях. Холецистокинетики, наоборот, не подходят при холе­литиазе (сокращения желчного пузыря), а скорее при постхолецистэктомических состояниях (расслабление сфинктера Одди). В последнее время при холелитиазе применяются также антихолеретики, которые нормализуют отток желчи. Вы­делению желчи далее способствует обильное употребление жидкостей (питьевые курсы), наиболее уместное при курортном лечении (Карповы Вары).

Симптоматическое лечение угнетает возможные спазмы и боли при примене­нии спазмолитиков и аналгетиков и направлено на борьбу с запорами.

Противоинфекционное и противовоспалительное лечение показано при остром холецистите и холангите. С сульфониламидами надо соблюдать осторожность в связи с их вредным действием на печень. Из антибиотиков подходящими являются тетрациклины или эритромицин. Руководствоваться в этом отлошении данными бактериологического исследования дуоденального содержимого не на­дежно.⁶

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В связи с тем, что камни из желчного протока и из желчного пузыря выделяются естественным путем лишь только в исключительных случаях, един­ственным радикальным лечением холелитиаза является операция. С целью предотвращения дальнейшего образования камней выбирают холецистэктомию. Теперь встает вопрос: должен ли каждый больной с обнаруженными камнями быть подвергнут операции? Существуют врачи, которые отвечают утвердительно и в качестве довода указывают на то, что таким путем препятствуют возможным осложнениям и злокачественному перерождению. Но большинство врачей отвечает отрицательно, так как камни сами по себе часто бывают клинически латентными, и частота осложнений и рака желчного пузыря, по всей вероятности, не уравновешивает риск операции и послеоперационных неприятных ощущений.

В таком случае латентный холелитиаз не является поводом к операции. Трудность заключается в том, что не всегда легко отличить латентный холе­литиаз от симптоматического. При выявлении камней имеется естественное стремление отнести неприятные ощущения, при недостатке другого объяснения, на их счет. Поэтому так часто подвергаются холецистоэктомии, например, боль­ные с функциональной диспепсией.

Для того, чтобы можно было какие-нибудь неприятные ощущения приписать холелйтиазу, необходимо, чтобы они имели соответствующий клинический ха­рактер, т. е. желчную колику или билиарную диспепсию. Кроме того, для показаний к операции требуется, чтобы был и какой-нибудь объективный при­знак того, что камни в желчном пузыре не являются безвредными: желтуха, водянка, потеря концентрационной способности желчного пузыря, блокада пу­зырного протока, камни в общем желчном протоке, признаки воспаления при зондировании. Простое ненаполнение желчного пузыря при оральной холе-цистографии необходимо проворить повторным исследованием или холангио-графией, так как может иметь место методический дефект (стр. 92).

Если неприятные ощущения нетипичны, при отсутствии других объективных признаков кроме рентгенологического выявления камня, и особенно если речь идет о солитере, оперировать не рекомендуется. Плохой результат операции наблюдается преимущественно у невротических, вегетативно лабильных, стра­дающих мигренями и различными органными дисфункциями лиц; здесь раз­вивается чаще всего «синдром утраты функционирующего желчного пузыря» (стр. 492).

Следовательно, показания к операции составляют, главным образом, случаи с длительными или рецидивирующими неприятными ощущениями при гигиени-ческо-диетическом лечении, и р.алее большинство осложнений. При обтурацион-ной желтухе рекомендуют выждать до ликвидации желтухи и оперировать в спокойном промежуточном периоде. Но если желтуха не уменьшается, не следует долго ждать. Является вопросом, как долго надо ждать. До недавнего времени границей считали 6 недель, в настоящее время большинство хирургов сокращает этот срок даже до 2 недель. Но терапевты имеют наклонность к боль­шей терпеливости. Проблема заключается в том, что операция в период желтухи является более рискованной, и тем больше, чем дольше выжидают. У более старых лиц стенка желчного пузыря ломкая и при воспалении легко про­рывается.

Острый холецистит многие рассматривают как аналогию острого аппендицита и рекомендуют оперировать в первые 6—24 часа. В этом случае вмешательство бывает технически относительно легким, и наступает быстрое выздоровление. Спустя 72 часа такое активное вмешательство уже не рекомендуется. Трудность состоит в том, что при остром начале нельзя предвидеть дальнейшее развитие. Если желчный пузырь не был удален в остром периоде, то операцию про­изводят, например, через несколько недель, в зависимости от остроты и дли­тельности острого воспаления.

Также и другие осложнения требуют оперативного вмешательства или не­медленного (эмпиема, перфорация, илеус камнем) или планомерного (водянка, холедохолитиаз, панкреатит). При билиарном циррозе результат операции- не бывает хорошим, и правильный метод заключается в том, чтобы своевременной операцией предупредить эти последствия.

Оперировать на желчных путях—это большое искусство, и производить это должны только опытные хирурги. Одной из главных забот является та, чтобы в желчном протоке не остались камни. Эта задача очень трудна и считают, что примерно 20 /о оперированных больных выносят из операционной с камнем в общем желчном протоке, хотя хирург и полагает, что он сделал все, что было необходимо.⁸ При каждой операции следует произвести пероперационную холангиографию, или манометрию, а при подозрительных данных — ревизию общего желчного протока и сосочка. Если наложен Т-дренаж, то следует всегда произвести послеоперационную холангиографию, которая может служить контролем при возможных будущих неприятных ощущениях.⁸

Большое внимание необходимо уделять области сосочка, хорошая проходи­мость которого является условием для здоровья. С одной стороны, нужно ее исследовать и по возможности хирургически исправить, с другой стороны, инструментальные манипуляции могут вызвать воспаление и склероз и тем самым вызвать эффект, противоположный добрым намерениям. В этом случае хирург выходит из положения несколькими способами: 1. действует как можно более консервативно и считается с тем, что воспалительные изменения сосочка спонтанно ликвидируются после операции. 2. Производит осторожное, щадящее растяжение сосочка. 3. Проведет сфинктеротомию в исключительных случаях, когда угрожает новый стеноз при наличии камней ил1т песка в выше рас­положенных желчных путях, или при невозможности их устранения. 4. Он склоняется к холедохо-дуоденостомии только при более диффузном сдавлении дистального отдела общего желчного протока.