Диагноз холелитиаза и его осложнений

При классических желчных коликах клиническая картина бывает на­столько типичной, что позволяет поставить диагноз уже на основании анамнеза. По характеру болей и по возможному наличию желтухи можно даже составить представление о локализации камней и об одновременном поражении поджелу­дочной железы. Но с другой стороны, было бы неправильным переоценивать анамнез; многие признаки желчных камней, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и других за­болеваний в этой чувствительной области живота обусловлены обширной функ­циональной нервно-мышечной реакцией, которая может прикрывать патогномо-ничные признаки и тем самым стирать специфическую клиническую картину.

ПАЛЬПАЦИЯ

Камни в желчном пузыре сами по себе не прощупываются, если они невелики и немногочисленны. Положительные пальпаторные данные опре­деляются только в том случае, если желчный пузырь сморщивается вокруг камня; он может прощупываться здесь в виде неровного затвердения в пече­ночном крае.

При болезненных заболеваниях желчного пузыря классическим симптомом бывает признак Мерфи: надавливаем рукой или пальцем под реберную дугу по медио-клавикулярной линии и просим больного глубоко дышать. В поло­жительном случае на высоте вдоха появляется боль, иногда перехватывающая дыхание.

Водянка желчного пузыря свидетельствует о закупорке пузырного протока. Прощупывается в виде округлого, плотного уплотнения под печенью, часто ниже, чем можно было ожидать. От признака Курвуазье (при блокаде дисталь-ного отдела общего желчного протока) отличается отсутствием желтухи.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Приблизительно только 10% желчных камней дает контрастную тень на нативном снимке (в отличие от почечных камней). Контрастность их обуслов­лена солями кальция. Чисто холестериновые и били рубиновые конкременты не контрастны, а смешанные камни контрастны лишь в том случае, если они содержат достаточное количество кальция.

В большинстве случаев камни можно определить только в виде дефектов наполнения при холецистографии. Но этот метод таит в себе многочисленные источники ошибок (стр. 92). Если желчный пузырь не наполняется при холе­цистографии, то, разумеется, диагноз камней ускользает. Но если можно ис­ключить методические неисправности, то ненаполнение означает или закупорку пузырного протока, или хронический холецистит, которые оба лишь изредка встречаются без холелитиаза.

Если желчный пузырь не наполняется при пероральной холецистографии,

Рис. 121. Пероперационная хо-лангиография. Камень над со­сочком обусловливает дефект наполнения, проток Вирсунга отчасти ретроградно наполнен, общий желчный проток и вну-трипеченочные желчные прото­ки расширены и деформирова­ны. Н = расширенный ductus hepaticus, W = ductus Wirsun-gi, Ch = расширенный и де­формированный ductus chole-dochus, D = рельефное напол­нение двенадцатиперстной ки­шки. показана внутривенная холангиография. Этот метод может обнаружить три фактора, имеющих значение:

1. При блокаде пузырного протока наполняются только желчные протоки, желчный пузырь не наполняется; причиной чаще всего является закупорка пузырного протока камнем, реже отек, особенно в том случае, если исследование производится вскоре после колики или при признаках воспаления.

2. При еепатобилиарной блокаде желчные пути вообще не наполняются в связи с нарушением экскреторной функции печени. Так бывает при гепатите и циррозе. Поэтому не рекомендуют производить билиграфию, если билирубине-мия превышает 3 мг /,, но эта теоретическая граница но всегда соответствует практическому результату. Неправильно думают о гепатобилиарной блокаде в тем случае, если наполнение желчных путей не бывает достаточно контраст­ным, но при этом контрастное вещество определяется в кишечнике.

3. При холедохолитиазе выявляются дефекты в наполнении желчного протока и этот результат представляется наиболее ценным из всего этого метода.

Если выявление камней при холецистографии или при холавгиографии не­отчетливо, то эти данные можно уточнить с помощью томографаческого ис­следования.

Если не удается изобразить желчные пути при помощи указанных способов, то остаются еще два метода: 1. При трансгепатальной холецистографии желчный пузырь прокалывается транскутанно через печень: 2. При лапароскопической холецистографии прокалывают дно желчного пузыря целенаправленно под кон­тролем зрения. 3. Контрастное вещество мсжво в виде исключения ввести перкутанно в печеночные желчвые прстоки; такой путь используют, главным образом, после холецистэктсмии, при холестазе, когда можно предположить, что желчные протоки расшгреЕы; 4. Пероперационная холангиография, вве­денная Мирипци в 1931 г., прсЕзвсДЕтся пуим введения контрастного вещества в желчный проток обычно вз пузырного протека; это исследование никогда не следовало бы забывать при операции на желчнсм пузыре (рис. 121); 5. После­операционная холангпография Т-дренажем также должна была бы производиться во всех случаях наложения Т-древажа.

Пероперационная и псстоперапЕснная хславгисграфия имеет важное значе­ние, гла. ным образом, пстсму, что.ею можно руководствоваться при оценке более поздних неприятных ощущений после холецистэктсмии.

РАДИОМАНОМЕТРИЯ

Оказалось, что для выявления камней в желчном протоке при операпии гораздо большее значение имеют изменения давления, чем рентгенологическая картина. Кароли (Caroli³) предложил в 1940 г. радиоманометрию, при которой определяют давление внутри общего желчного протока и одновременно вводится контрастное вещество; Малле-Ги (Mallet-Guy) изменил методику таким образом, что стал манометрию и холавгиографЕЮ производить последовательно. Имеет значение при этом исследовании, главвым образом, повышение давления, что свидетельствует о затрудненной проходимости фатерова сосочка как функцио­нального (гипертония сфинктера Одди), так и анатомического характера (склероз, ущемление камня); следовательно, эти данвые особенно важны для опенки состояния и тем самым для выбора оперативного вмешательства.

ДРУГИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Фракционное зондирование двенадцатиперстной кишки, методика кото­рого и показания к его проведению были описаны на стр. 138, было отодвинуто назад рентгенологическими методами исследования, особенно холангиографией. Для диагноза холецистолитиаза оно не имеет большого значения, также и при холедохолитиазе утратил этот метод свое значение с тех пор, как стало можно камни в желчном протоке показать на рентгеновском снимке. Частичное значение этот метод сохранил еще для выявления воспаления желчного протока, когда данные микроскопического исследсранря песка и эпителиальных клеток по­могают в постановке диагноза; лейкспеты в присутствии желчи быстро рас­падаются и не могут служить критерием для ДЕвгноза холангата. И бактерио­логический анализ материала, полученного зсндсм, не является показательным для определения этиологии воспаления желчных путей, и в настоящее время ему не придают большего значения, напргмер, при выборе антибиотиков.⁶

Возможности этсго метена м(»;ео улушулъ, пргменяя экстракорпоральные краски: метиленовую сквьку, беггальсмй красгый, брсмсульфалеин. Таким образом появился метсд хтсмсдгегвсстЕческсго дуоденального зондирования (Фрич¹²), который соедивкет ДЕагвсствческие возможности обеих проб. Он помогает в особенности при отличии пузырной желчи от канальпевой и при определении проходимости желчных протоков.

Из других лабораторных исследований наибольшое значение имеет опре­деление щелочной фосфатазы в сыворотке. Повышение ее уровня свыше 12 ед. свидетельствует об обструкции желчных путей, и этот факт имеет значение, главным образом, при отсутствии желтухи.¹⁵