Развитие и осложнения холелитиаза

Как уже было сказано, камни, локализующиеся в желчном пузыре, сами по себе не вызывают патологических симптомов. Но в результате постоян­ного раздражения слизистой может развиться хронический холецистит; последний в свою очередь, может быть полностью латентным, но может также со временем'привести к билиарной диспепсии.

Симптомы и осложнения связаны, главным образом, с движением камней и зависят от того, в какое место желчной системы они попадут, и что с ними будет дальше.

Камень, попавший в шейку желчного пузыря, закупорит ее выход и тем самым вызывает желчную колику. Затем может быть несколько вариантов:

1. Закупорка шейки оказывается временной и камень возвращается в желч­ный пузырь.

2. Камень проникает в пузырный проток и там останавливается; такая «блокада пузырного протока» обнаруживается при венозной холангиографии. Если же это исследование производится слишком быстро после колики, то картина блокады может вызываться только отеком после продвижения камня и холангиография, повторенная через 2—3 недели, выявляет нормальную про­ходимость пузырного протока.

При длительной закупорке пузырного протока застойная желчь раздражает слизистую и усиливает секрецию, желчный пузырь увеличивается, стенка его истончается и становится фиброзной, из содержимого всасываются компоненты желчи и в конце концов остается большой фиброзный мешок, наполненный белой слизистой жидкостью — хроническая водянка (мукоцеле). Соли кальция могут выделяться внутрь и образовывать «молочную желчь» или другие каль-цевые конкременты.

Если же застаивающееся содержимое желчного пузыря инфицируется, раз­вивается холецистит острый или хронический. При острой инфекции может развиться эмпиема желчного пузыря, или перфорация его стенки. Перфорация в свободную брюшную полость вызывает перитонит; чаще воспаление бывает ограниченным (порихолецистит), а затем может наступить перфорация в спайки или в соседние органы, чаще всего в кишечник. Вследствие этого образуется свищ, через который могут выделяться камни из желчного пузыря. Такой камень может застрять в кишечнике и вызвать илеус (чаще всего в дистальном отделе подвздошной кишки).

3. Камень пройдет через пузырный проток до общего желчного протока: если его величина (до 0,5 см) позволяет, то он может далее пройти до двенадцати­перстной кишки и появиться в кале; в других случаях он застревает в общем желчном протоке, как правило в нижней части над папиллой и вызывает пере­межающуюся закупорку, большей частью с желтухой (холедохолитиаз). Желчь над местом препятствия, как правило, инфицируется и развивается холангит, который в зависимости от быстроты своего развития может вызывать иногда абсцессы в печени, иногда билиарный (холангитический) цирроз печени.

Наличие камней в желчном протоке нарушает отток панкреатического сока и бывает причиной острого или хронического панкреатита и диабета.

Желчные камни также считают фактором, стимулирующим развитие рака, особенно рака желчного пузыря. Поэтому некоторые авторы рекомендуют про­филактическую холецистэктомию и при латентном холелитиазе. Но частота карциномы желчного пузыря, учитывая распространенность литиаза, слишком мала (в худшем случае в обзорах приводят 3% литиазов) для того, чтобы но­ситель латентных камней был подвергнут риску операции и возможных после­операционных неприятных ощущений.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острое воспаление желчного пузыря относится к симптомам «острого живота» и по своей драматичности напоминает острый аппендицит.

Этиология. Практически почти всегда причиной является закупорка пузыр­ного протока камнем. Застаивающаяся желчь вызывает воспаление вначале химически, главным образом, под влиянием солей желчных кислот, позднее, возможно, и под влиянием вторичной инфекции. Чаще всего выявляют Е. coli, стафилококков и стрептококков.

Такое острое воспаление желчного пузыря часто развивается как обострение хронического холецистита.

Клиника. Симптомы, по крайней мере вначале, сливаются с симптомами желчной колики. Но в то время как для желчной колики характерной является, главным образом, висцеральная боль (в эпигастральной области, с рвотами — рис. 120), к которой при более значительном раздражении присоединяется боль, иррадиирующая в правое подреберье, острое воспаление характеризуется преимущественно болью соматической, которая локализируется в области желч­ного пузыря и сопровождается признаками раздражения брюйшны. В связи с тем, что дно желчного пузыря прилегает к париетальной брюшине при на­пряжении диафрагмы, боль проицируется в область нижних межреберных нервов, т. е. в область правого гипохондрия и под правую лопатку, и вдоль диафрагмального нерва в правое плечо (рис. 120). При дыхании боль усили­вается, поэтому больной дышит поверхностно и прерывисто. В отличие от колики рвоты не бывает.

Как правило, одновременно развивается и воспаление поджелудочной железы, что может проявиться проицированием боли вдоль левого межреберья и под левой лопаткой.

При пальпации брюшная стенка в правом верхнем квадранте сокращена, край печени — если он пальпируется — чувствительный. Признак Мерфи положителен.

В то время как при колике температура в основном не повышается, самое большее незначительно в первые 24 часа, при остром воспалении температура повышается и появляется лейкоцитоз. Желтуха не развивается, если нет одно­временной закупорки общего желчного протока камнем или воспалением.

Дальнейшее развитие протекает или в сторону выздоровления или в сторону развития осложнений, опасных для жизни. В благоприятном случае воспаление ликвидируется, развивается водянка и со временем желчный пузырь сморщи­вается вокруг камня. Этот остаток желчного пузыря может быть источником еще последующих воспалительных обострении, но часто остается после этого драматического перерождения уже только безвредным придатком, лишенным функций.

В неблагоприятном случае воспаление развивается в сторону эмпиемы и пер­форации (см. стр. 480). Особенно серьезна инфекция анаэробионтами, к сожале­нию, нередкая, особенно у пожилых лиц и у лиц с пониженным питанием, которая обусловливает воспаление желчного пузыря и воспаление брюшины. Если участвующие бактерии выделяют газ — Е. coli, Clostridium Welchii, стрептококки — воспаление носит эмфизематозный характер: на рентгеновском снимке желчный пузырь бывает наполнен газом. Хотя такая картина может развиться и при образовании свища между желчным пузырем и кишечником, различие заключается в том, что при газовом воспалении в желчном пузыре в положении стоя определяется уровень жидкости, чего не наблюдается при наличии свища.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит чаще всего является заболеванием желчного пузыря и практически, почти всегда следствием наличия камней. Иногда он развивается после острого воспаления, в большинстве случаев постепенно.

Клинически он может быть латентным — нередко обнаруживается сморщен­ный желчный пузырь с камнями на секции у лиц, не страдавших пищеваритель­ными расстройствами — или может вызвать неприятные ощущения типа би-лиарной диспепсии. Чаще всего встречаются симптомы непереносимости жиров, давление в эпигастральной области и в правом подреберье после еды, отрыжка, флатулснция.

Объективные данные бывают бедными, признак Мерфи может быть положи­тельным скорее в более выраженном периоде. Наиболее важным признаком является отсутствие наполнения желчного пузыря при холецистографии. При холангиографии в большинстве случаев определяется блокада пузырного про­тока, если произвести наполнение желчного пузыря при лапароскопии или при лапарот<;мии, то выявляется деформированный, сморщенный желчный пузырь с камнями.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

Камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря; здесь они увеличиваются путем аппозиционного роста и приобретают продолговатую форму. По данным, приводимым в хирургических и патолого-анатомических обзорах, холедохолитиаз сопровождает 10—25% случаев холецистолитиаза. Лишь в виде исключения камни образуются в печеночном или в общем желчном протоке. Они могут быть единичными или множественными. Чаще всего они локализуются в фатеровой ампулке перед сфинктером Одди и могут выпячи­ваться в двенадцатиперстную кишку.

Клинические признаки. Также как при холецистолитиазе, и здесь бывает различная клиническая картина:

1. Латентный холедохолитиаз встречается гораздо реже, чем латентный холе-цистолитиаз, но несмотря на это хирург или патолого-анатом время от времени встречаются с вызывающим удивление несоответствием между литиазом желч­ного протока и недостатком клинических признаков.

2. Обструкционный синдром. Обструкция чаще всего бывает обусловлена камнем, расположенным в фатеровой ампуле, реже в другом участке общего желчного протока; также и камень, угнездившийся в конце пузырного протока, может выпячиваться в общий желчный проток и закрывать его просвет. Об­струкция практически не бывает ни полной, ни постоянной; она или неполная — в таком случае может быть латентной, так как желчь обтекает камень, или пере­межающаяся и в таком случае проявляется периодическими коликами с после­дующей обструкционной желтухой. Полная закупорка бывает обусловлена сопутствующим спазмом вокруг конкремента.

При колике, вызванной камнем в общем желчном протоке, боль бывает не только висцеральной, но и иррадиирующей (рис. 120) и всегда сопровождается выраженной тошнотой и рвотой. (Общий желчный проток является одним из мест, раздражение которого вызывает неукротимую рвоту.)

Необходимо припомнить, что механическая желтуха развивается лишь в том случае, если препятствие находится между соединением обоих печеночных протоков и папилой. Если закупорен только один из печеночных протоков, то желтуха не образуется (также как и цир­роз), так как соответствующая часть печени атрофируется. (Уровень щелочной фосфатазы и холестерина, однако, повышен, что является доказательством застоя желчи.)

ХОЛАНГИТ

Застаивающаяся желчь раньше или позже инфицируется восходящим путем кишечными микроорганизмами и развивается воспаление над местом препятствия. При хроническом воспалении желчь бывает темная и густая, как грязь, при остром воспалении — гнойная. Холангит распространяется в пече­ночные протоки и при быстром развитии может привести к абсцессам в печени, а при хроническом течении — к холангитическому циррозу (стр. 462).

Клиническая картина. Острый холангит представляет собой драматическое заболевание типа острого сепсиса: у больного высокая температура, прострация, данные лабораторного исследования указывают на острое воспаление. Более или менее выраженные признаки застоя желчи приводят к постановке правиль­ного диагноза.

При хроническом холангите эти симптомы периодически обостряются. Ти­пична триада: боль в области печени, повышенная температура с ознобом и желтуха.

«.Перемежающаяся билиарная лихорадка» Шарко патогномонична для холан-гита при сужении общего желчного протока не только при холедохолитиазе, но и при послеоперационной стриктуре или при давлении извне: в течение нескольких дней и даже нескольких недель развивается быстрое повышение температуры с ознобом, одновременно боль, тошнота и рвота, вскоре вслед за ними желтуха и зуд. Этот синдром развивается вследствие отека и спазма слизистой в месте локализации препятствия с последующим обострением холан-гита с септикемией. Когда отек и спазм ликвидируются, проходимость восста­навливается, и симптомы исчезают.

К сожалению, клиническая картина иногда не бывает такой однозначной, особенно если признаки воспаления преобладают над признаками застоя желчи: желтуха может быть едва выражена, зуд отсутствует, боль несильная или не­определенно локализующаяся. Здесь тяжело искать причину лихорадки. О хо­лангите свидетельствуют неприятные ощущения со стороны желчного пузыря в анамнезе, лабораторные признаки застоя желчи (повышение билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке) и, возможно, выявление ки­шечных микроорганизмов в гемокультуре. Количество лейкоцитов при холангите всегда повышено. Подтверждением этого диагноза является зондирование две­надцатиперстной кишки, которое выявляет затрудненный отток желчи в две­надцатиперстную кишку и ее химические, микроскопические и бактериологиче­ские изменения (стр. 139).

Наиболее труден диагноз в том случае, если отсутствует самый типичный симптом холангита — лихорадка с ознобом. Все заболевание может проявляться только неопределенной диспепсией и отдаленными признаками сепсиса или очаговой инфекции, и при отсутствии в анамнезе, в местном и лабораторном исследованиях каких бы то ни было данных, указывающих на поражение желчных путей. Такой «скрытый холангит» может, однако, вызвать билиарный цирроз.

Наконец, холангит может скрываться под видом простой желтухи и создавать диагностические трудности при распознавании вирусного гепатита. При со­мнении лучше выждать, так как для больного значительно возрастает риск, если он будет напрасно оперирован при гепатите, чем если будет отложено вмешательство при таком течении холангита. В течение 2—4 недель в боль­шинстве случаев диагноз выяснится.

БИЛИАРНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Попадание желчи в перитонеальную полость при ранении желчного протока или при разрыве желчного пузыря вызывает бурную воспалительную реакцию. Также перфорация желчного пузыря при эмпиеме или гангрене про­является характерной картиной «острого живота». Но часть билиарных пери­тонитов развивается исподволь, без отчетливых симптомов раздражения брю­шины. В особенности так бывает у пожилых лиц с механической желтухой и с длительным анамнезом со стороны желчного пузыря. Состояние постепенно ухудшается и больной умирает в состоянии предполагаемой печеночной комы, в то время как на секции вызывает удивление выявление билиарного перитонита. Место перфорации не обязательно бывает явным, предполагают просачивание желчи из больного желчного пузыря или из мелких желчных протоков. Не­обычно, что такое осложнение может развиться и без симптомов раздражения брюшины, но необходимо считаться с таким фактом.

ПАНКРЕАТИТ И ДИАБЕТ

Желчные пути и поджелудочная железа очень тесно связаны между собой, и одновременное поражение обоих органов встречается часто При желч­ной колике часто реагирует и поджелудочная железа, обычно лишь преходящим набуханием. При остром холецистите раздражение поджелудочной железы бывает большим и носит характер острого панкреатита. При холедохолитиазе камень может застрять в фатеровой ампуле таким образом, что сдавливает Вирсунгов проток; это вызывает атрофию и интерстициальный фиброз под­желудочной железы. Если желчный и панкреатический протоки вместе от­крываются в фатерову ампулу, то камень может блокировать общее устье в папиле и вызывать рефлюкс желчи в панкреатический проток. Таким путем может образоваться острый или рецидивирующий панкреатит.

Все эти факторы могут оказывать влияние не только на экзокринную, но и на эндокринную функцию. При острых состояниях это проявляется преходя­щей гипергликемией и гликозурией, при холедохолитиазе, однако, может раз­виться полная картина диабета — вторичного диабета, который после успешной операции может полностью исчезнуть.

В противоположность этому заболевания поджелудочной железы могут по­ражать желчную систему: при рецидивирующем панкреатите наступают вос­палительные изменения в общем желчном протоке. Болезни поджелудочной железы в большинстве случаев комбинируются с холелитиазом и бывает трудно определить патогенетический приоритет. Также комбинация диабета с желч­ными камнями встречается очень часто.