Объективное исследование. При физическом исследовании главным спорным мо­ментом является болезненность

При физическом исследовании главным спорным мо­ментом является болезненность.

Болезненность эпигастральной области часто при­писывают желудку, но в действительности она редко имеет такое происхождение. При острых раздражениях желудка, при т. наз. остром желудочном катаре, выраженная болезненность бывает во всей желудочной зоне Геда (табл. 1) при пальпации и особенно при сотрясении. Аналогичная болезненность бывает и при рефлекторных желудочных диспепсиях, например при желчной колике.

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки иногда определяется лока­лизованная болезненность в области язвы. Но это нечастый и ненадежный признак.

Наиболее частым типом болезненности в эпигастралъной области, которая ошибочно приписывается желудку, является солярная болезнен­ность (стр. 531).

Опухоли желудка иногда пальпируются в виде резистентности эпигастриума или мезогастриума. Но пальпируемость не имеет прямого отно­шения ни к операбильности, ни к прогнозу.

Желудочный плеск (клапотаж) вызывается при гипотонии и гиперсекреции уже натощак, а при нормальных условиях только после на­полнения желудка жидкостью.

Желудочный сок. Исследование кислотности имеет значение для диагностики ряда не связанных с желудком заболеваний (например, злока­чественного малокровия, ахилического синдрома), несмотря на то, что оно очень важно для патофизиологического исследования. Но с точки зрения желудочной диагностики оно дает меньше, чем полагали ранее. Из обзора по­казаний, приведенных на стр. 135, вытекает, что оно имеет значение, главным образом, для диагностики язвенной болезни и для выявления ранних форм преканцерозов и карцином желудка. Для функциональной или вторичной желудочной диспепсии исследование кислотности имеет меньшую ценность, так как не дает ни диагностического, ни лечебного направления.

Из исследований ферментов применяют определение уропепсина для выявления прогрессирующих атрофических гастритов с различным успехом (стр. 132)

Рентгенологическое исследование. Скорее можно обойтись без любого другого исследования желудка, чем без рентгенологического ис­следования. Его ценность заключается в том, что с его помощью можно уста­новить диагноз большинства органических болезней желудка (кроме гастритов), что он поставляет бесспорный документальный материал и не имеет противопо­казаний кроме кишечной непроходимости. Однако, менее опытный врач может сделать ряд ошибок при интерпретации рентгенологических данных, главные из них представлены на рис. 60. Некоторые важные вопросы рентгенологии желудка были также разобраны на стр. 85—93.

Главной ошибкой в показаниях для рентгенологического исследования в настоящее время является то, что посылают больных на это ис­следование повторно, напрасно и нецсленаправлено. В особенности два заболевания в связи с их длительностью вызывают у больных стремление к повторным контролям: функцио­нальная диспепсия и язвенная болезнь двенадцатиперст-

Рис. 60а. Наиболее частые причины неправиль­ ной постановки диагноза при рентгенологичес­ ком исследовании желудка и двенадцатиперст­ ной кишки (при составлении была использо­ вана идея Пальмера). — 1. пузырьки прогло­ ченного воздуха или пенистого бария, ими­ тирующие варикозное расширение вен — 2. эпифреническая ампула, растянутая при вдохе, имитирующая грыжу пищеводного от­ верстия диафрагмы — 3. складки в области нерасправленного свода, напоминающие опу­ холь или варикозное расширение вен — 4. суб- кардиальная складка, имитирующая язву — 5. вдавление в области большой кривизны, обусловленное толстой кишкой, напоминающее опухоль — 6. гигантские складки, напомина­ ющие опухолевую инфильтрацию — 7. дуодено- еюнальный изгиб, имитирующий язву — 8. ортоградно снятая вершина складки, имити­ рующая полип с широким основанием — 9. крипта, окруженная складкой, напоминающая язвенную нишу с коллатеральным отеком — 10. неровный контур луковицы при косом рельефе, или рефлекторный спазм, имитирую­ щий ульперогенную деформацию — 11. уровень контрастного вещества и не расправленное полностью внутреннее пространство луковицы, напоминающее ульцерогенную деформацию — 12. ортоградно снятый верхний изгиб две­ надцатиперстной кишки с конвергирующими складками, имитирующий язву — 13. картина перевернутой цифры 3, напоминающая скирр поджелудочной железы или сморщивающее вос­ паление головки поджелудочной железы — 14. диастола нижнего изгиба двенадцатипер­ стной кишки, напоминающая артериомезен- териальное ущемление. ной кишки; при них и врачи часто избыточно требуют контроля, например, при каждом новом обострении или после каждого курса лечения. Но в обоих случаях неправильно по­вторять рентгенологическое исследование, если диагноз был точно установлен и нет особых новых показаний (стр. 85). Избыточные исследования подвергают больного облучению и увеличивают нагрузку лаборатории, в результате чего отдаляется исследование действи­тельно нуждающихся в этом случаев.

Однако, контроль необходим при неясных данных, в особенности при подозрении на злокачественный процесс в желудке.

Гастроскопия. Гастроскопия является самой трудной из эндо­скопических методик, как в смысле технического проведения, так и в смысле интерпретации данных. Следовательно, она может производиться только специалистом-гастроэнтерологом или эндоскопистом. Проведение гастроскопии в случае необходимости врачом без специальной эрудиции и без большого опыта не приносит успеха и дискредитирует этот метод. Показания и значение гастроскопии были разобраны на стр. 104.

Биопсия и цитология. Аспирационная биопсия желудка является простым методом, которому можно легко научиться. Она больше подходит для диагностики гастритов, чем Гастроскопия. Но важно иметь хорошего патолого­анатома, имеющего опыт работы с полученным таким путем материалом.

Эксфолиативная цитология является трудоемким методом, требующим специального обучения. Значение имеет только лишь обнаружение опухолевых клеток.

Рис. 606. — 15. зияющее пищевод­ное отверстие диафрагмы на выдо­хе, напоминающее грыжу — 16. вдавлоние в области свода же-лудкн, обусловленное селезенкой, напоминающее опухолевую дефор­мацию — 17. малый каскад желуд­ка, имитирующий язву — 18. пе­ристальтическая волна, имитиру­ющая язву — 19. вдавленио в об­ласти большой кривизны, обусло­вленное нижним краем грудной клетки, имитирующее спазм при язве малой кривизны желудка — 20. содержимое желудка, напоми­нающее полип — 21. неправиль­ности контуров и перистальтики на поперечном рельефе антрума, имитирующие опухолевую инфиль­трацию — 22. ортоградно снятый канал привратника, напоминаю­щий язву — 23. вдавленное осно­вание луковицы, напоминающее выпадение слизистой антрума — 24. вдавленио в области верхнего изгиба или вершины луковицы, обусловленное рас ширенным желч­ным протоком, напоминающее уль-дерогенную деформацию — 25. большое дуоденальное окно у лиц пикнической конституции с ожи­рением или при выпячивании же­лудка в краниальном направлении (в положении лежа, при асците, при метеоризме и т. под.), имитирующее увеличение головки поджелудочной железы.