Лапароскопия

Лапароскопия (перитонооскопия) представляет собой единственный из эндоскопических методов в гастроэнтерологии, который действительно является хирургическим вмешательством и не может производиться амбулаторно. Глав­ным показанием являются болезни печени и брюшины:

1. Больше всего показаний бывает при цостгенетических со­стоя н и я х, особенно при дифференциальной диагностике между функцио­нальным постгепатическпм синдромом и хроническим гепатитом или циррозом. Латентные стадии этих органических гепатопатий не имеют явных признаков, а компенсированные стадии характеризуются неопределенными признаками, часто только непеченочными. Цирроз типичным способом изменяет вид печени, в то время как форма и величина не бывают заметно изменены; в таком случае осмотр поверхности будет гораздо большим диагностическим показателем, чем пальпация. Несмотря на то, что вид печени при хроническом гепатите не бывает таким типичным, после дополнения биопсией и здесь лапароскопия является более надежной опорой диагностики, чем другие методы.

2. Другими показаниями являются опухоли и увеличения пе­чени неясного характера, в одних случаях причины их например, метастати­ческие инфильтраты, можно легко распознать; в других случаях необходимо биоптическое подтверждение.

3. При асците неясной этиологии можно произвести дифференциацию между портальной гипертонией, перитонеальным диссеминированием опухоле­вого или туберкулезного характера и другой причиной, например, гинеко­логической.

4. При дифференциальной диагностике желтухи лапароскопия помогает отличить печеночный тип от обструкционного, а иногда и обнаруживает более редкие типы, которые невозможно выявить другим способом. Гоубал (Houbal⁷) подчеркивает значение зеленой окраски печени для распознавания застоя желчи («хирургический тип» желтухи).

5. Другие показания встречаются реже: спленомегалия, карцинома желудка (определение величины опухоли и возможное наличие метастазов), карцинома желчного пузыря, опухоли кишечника, гинекологические заболевания и др.

Лапароскопия часто не дает диагностических данных при опухолях в брюшной полости (за. исключением печени и селезенки), которые бывают прикрыты внут­ренними органами, так что простым глазом без прощупывания эти данные нельзя оценить.

Противопоказания только относительные: плохое общее состояние, крово­точивость, состояние после операций в брюшной полости, где можно предпола­гать наличие спаек, диафрагмальных грыж, неподходящее состояние брюшной стенки, например, значительное ожирение, отек, «голова медузы».

Но при плохом общем состоянии, например, при желтухе, иногда решаются произвести лаиароскопию вместо более сложной пробной лапаротомии, пред­ставляющей большую нагрузку для больного.

Лапароскопия является наиболее рискованным вмешательством по сравнению с другими эндоскопическими методами и дает больше осложнений (табл. 6). Поэтому она должна быть методом выбора, к которому прибегают лишь при необходимости после исчерпания более легких методов исследования. Необ­ходимым условием является предварительное ис­следование условий гомокоагуляции,т.е. кровоточивости, свертывания, протромбинового времени, количества тромбоцитов и группы крови. При заболеваниях печени рекомендуют насытить больного витамином ki, особенно если планируется проведение биопсии печени.

Т а б л и it a 6 Осложнения при лапароскопии из числа 232 исследованных (Маржатка и Шетка¹³)

Лапароскопию можно объединить с целенаправленной биоп­сией брюшных органов, особенно печени, селезенки и брю­шины, далее с целенаправленной пун к ц и о иной холе-ц и с т о г р а ф и о и и с целенаправленной п у н к ц и е и кист.

Относительно техники исследования и оценки результатов отсылаем читателей к специальным руководствам.²¹