Степени умственной отсталости

Умственная отсталость, как любое заболевание или патология имеет разнообразные критерии, благодаря которым заболевание подразделяется на виды, степени и формы. Классификация умственной отсталости обуславливается степенью течения и формами проявления заболевания.

Степени умственной недоразвитости делятся на:

· легкую, с уровнем IQ в диапазоне 50-69 баллов;

· среднюю, с уровнем IQ в диапазоне 20-49 баллов;

· тяжелую, с уровнем IQ менее 20 баллов.

Уровень IQ определяет наличие той или иной степени заболевания у пациента. Определение показателя уровня развития больного происходит путем прохождения заданий в тестовой форме. Однако это весьма условное деление тяжести заболевания. Некоторые мировые медицинские ассоциации предлагают и более расширенное деление степеней умственной недоразвитости. Американские психиатры и психотерапевты подразделяют умственную отсталость на пять степеней выраженности. Американская классификация заболевания кроме трех представленных степеней включает в себя еще пограничную и глубокую степени.

К пограничной форме психической недоразвитости относят, прежде всего, задержку умственного развития у детей. Это изначально весьма не тяжелое психическое нарушение, которое является промежуточными звеном между нормальным и нарушенным состоянием психики человека. Считается, что пограничная умственная отсталость хорошо поддается лечению.

Приобретенное слабоумие (деменция) - общая деградация психической деятельности, приобретающей специфические черты в зависимости от характера патологического процесса, лежащего в основе ее формирования. При развитии деменции прежде всего страдает память, творческое мышление, затем нарушается способность к абстрактным суждениям и в конце концов оказывается невозможным выполнение простых задач.

Причины деменции:

а) цереброваскулярная патология (атеросклероз сосудов головного мозга)

б) психические заболевания (шизофрения, эпилепсия)

в) неврологические заболевания и дегенеративные процессы (болезни Альцгеймера, Паркинсона, Пика, Гентингтона, Крейтцфельдта-Якоба, рассеянный склероз)

г) черепно-мозговые травмы

д) эндокринные (микседема, болезнь Адиссона) и метаболические расстройства (уремия), дефицит витаминов (В12, фолиевой кислоты, тиамина)

е) интоксикации лекарственными (барбитураты) и промышленными (бромиды, марганец) ядами

ж) кислородная недостаточность (анемии, СН, хроническая дыхательная недостаточность)

з) новообразования (опухоли головного мозга, субдуральные гематомы)

и) инфекционные заболевания (нейросифилис, хронический энцефалит)

Классификация деменции:

а) по степени выраженности: глубокая и неглубокая

б) по широте охвата функции:

1. общая (тотальная) - отсутствие критики даже тогда, когда деменция не достигла глубокой степени; страдает личность человека с потерей его собственного "я", поражаются как интеллект, так и психические функции, его обслуживающие

2. частичная (лакунарная) - в первую очередь страдают память, внимание, перцепция, меньше - само мышление, поэтому долго сохраняются ядро личности, чувство собственной несостоятельности, переживание своей неполноценности

в) в зависимости от характера мозгового органического процесса: прогредиентная, стационарная, обратимая

г) в зависимости от нозологической формы:

1. деменция у больных эпилепсией (концентрическая) - сужение круга интересов, сосредоточение внимания на своей болезни, общая тугоподвижность, инертность психических процессов, обстоятельность мышления, педантизм, аккуратность, относительно долго сохраняются самокритика, работоспособность, целеустремленность

2. шизофреническая (апатико-абулическая) - багаж нажитых знаний страдает мало, сохраняются формально-логические психические операции, но вследствие нарушения в эмоционально-волевой сфере снижается возможность пользоваться имеющимися знаниями на практике

3. атеросклеротическая - чаще лакунарная, больше страдает память, внимание, долго сохраняются ядро личности, профессиональные навыки. Память плохо фиксирует новые события, легче вспоминается старое. Эмоционально - слабодушие. Обедняется речь, моторика, сужается круг интересов.

В МКБ-10 деменция занимает раздел F00-F03 (F00 Деменция при болезни Альцгеймера, F01 Сосудистая деменция, F02 Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках, F03 Деменция неуточненная)

Закон Рибо-Джексона – утрата и восстановление памяти происходят в хронологическом порядке- вначале утрачивается память на сложные и недавние впечатления, затем на прошлые, восстановление в обратном порядке

8 Нарушения сознания. Критерии определения нарушенного сознания. Синдром оглушенного сознания: обнубиляция, сомноленция, сопор, кома. Делирий, онейроид, аменция. Сумеречное нарушение сознания: транс, фуга, сомнамбулизм.

Нарушения сознания – острые преходящие расстройства, при которых грубо нарушена способность восприятия и понимания окружающего мира.

Критерии определения нарушения сознания:

1. Отрешенность от реального окружающего мира. Определить это можно по тому, что больные плохо, неотчетливо воспринимают действительность.

2. Нарушение ориентировки в месте, ситуации, времени, иногда даже в собственной личности.

3. Нечеткость мышления – больные неспособны устанавливать связи между явлениями.

4. Амнезия – неспособность запоминать те события, которые происходят в момент нарушения сознания.

Для нарушения сознания характерно наличие всех вышеперечисленных критериев.

Сознание - высшая форма отражения действительности, характеризующая духовную активность человека, способность идеального отображения объективной реальности. Структура сознания складывается из сознания своего «Я» и предметного сознания, отражающего объекты окружающего мира и ориентировку в месте и времени.

Расстройства сознания - состояния, характеризующиеся нарушением ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке и в ряде случаев в собственной личности.

Общие признаки синдромов расстройства сознания по Ясперсу:

- дезориентировка во времени, месте, окружающей обстановке, самом себе;

- неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, обманы, затруднения фиксации образов;

- нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений;

- расстройства запоминания происходящих событий с последующей амнезией

Синдром оглушения - ослабление интенсивности сознания, при котором наблюдается повышение порога для всех раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятие и переработка впечатлений; окружающая обстановка не привлекает внимания и не замечается; сложные вопросы не осмысливаются, больные отвечают с трудом, односложно, непоследовательно, движения замедлены.

По степени глубины оглушения выделяют:

а) обнубиляция - легкая степень оглушенности, вялость, заторможенность, быстрое истощение внимания, затрудненное мышление и речь, ослабление побуждений

б) сомноленция - более глубокая степень нарушения сознания, когда слабые раздражители остаются незамеченными и воспринимаются только очень интенсивные, внешне может напоминать спящего; спонтанная речь отсутствует, возможны только краткие ответы да/нет; лицо застывшее, взгляд устремлен в пространство, но не фиксирован на определенном объекте.

в) сопор – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, конъюктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются.

г) кома - характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы.

Синдром помраченного сознания - включает:

а) делириозный синдром – в предделириозном периоде нарушается сон, на фоне астении возникает беспокойство, легко наплывают воспоминания, отмечаются гиперестезии, парейдолии (сложные иллюзии), галлюцинации - преимущественно при засыпании и пробуждении; в развернутой стадии нарушена ориентировка в пространстве и времени, но сохранена в своем "я". Больной переживает обильные, в основном зрительные устрашающие галлюцинации, бывает возбужден, всегд противопоставляет себя галлюцинациям. Аффект неустойчивый - чаще страх, тревога, смятение. Состояние больного ухудшается к вечеру. Продолжительность делирия от нескольких часов до нескольких дней. Больные выходят из этого состояния после продолжительного сна, сохраняются частичные воспоминания о пережитом.

Мусситирующий (бормочущий) делирий – возбуждение в пределах постели, тихое невнятное бормотание.

Профессиональный делирий – двигательное возбуждение, галлюцинации менее выраженные; возбуждение проявляется привычными двигательными действиями.

б) онейроид - сновидное помрачнение сознания, характеризующееся яркостью и сценичностью галлюцинаторных фантастических переживаний (наблюдают исторические события, космические миры, экзотические страны), сочетающихся с хаотичным возбудением или ступором. Больные полностью отрешены от окружающих, дезориентированы во времени и окружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности. О пережитом сохраняются обычно отрывочные переживания.

в) аменция (спутанность сознания) – глубокое расстройство сознания с нарушением всех видов ориентировки, бессвязностью мышления, хаотичным двигательным возбуждением (обычно в пределах постели). С больным нельзя вступить в продуктивный контакт, характерен аффект недоумения. После выхода из этого состояния - полная амнезия и длительное астеническое состояние с истощаемостью, вялостью, раздражительностью. Чаще возникает при тяжелых инфекциях, интоксикациях.

г) сумеречное помрачение сознания - характеризуется пароксизмальным течением: внезапным началом, критическим окончанием и частичной амнезией переживаний. Сознание кратковременно суживается на ограниченном круге переживаний, часто извращенно оцениваются отдельные явления из окружающего. Устрашающие галлюцинации, возникающие в измененном сознании, на фоне аффективной напряженности влекут за собой опасные или нелепые поступки. Чаще возникает в остром периоде инфекционных, интоксикационных психозов, либо как эквивалент эпилептического припадка.

Концепция Бонгеффера об экзогенном типе реакций заключается в том, что при острых инфекциях и интоксикациях клинические психические проявления сходны или даже идентичны ("человеческий мозг отвечает на вредности определенным набором реакций". Экзогенный тип реакций проявляется пятью синдромами: делирий, аменция, сумеречное состояния, эпилептиформное возбуждение, слуховой галлюциноз. В продромальном периоде экзогенно-органических психозов выделяются симптомы астении, эмоциональной гиперэстезии, раздражительной слабости. В постинфекционном (постинтоксикационном) периоде выделяют амнестические расстройства, Корсаковский синдром, проявления деменции.

С патогенетической точки зрения, общность клинических проявлений экзогенного типа реакций можно объяснить с позиций особой чувствительности к токсинам таламо-гипоталамической области мозга.

Общие характеристики экзогенного типа реакций: симптомы измененного сознания (стадии помрачения сознания) и синдромы измененного сознания (делирий, онейроид, аменция). Эти синдромы указывают на функциональный (обратимый) тип расстройств.

Сумеречные нарушения сознания - сужение поля сознания, перерыв потока сознания. Поведение обуславливается не всей обстановкой, а лишь отдельными деталями, воспринимаемыми больным. Возникает внезапно, без предвестников, продолжается мин-часы-дни, быстро завершается. Воспоминаний о пережитом обычно не остается. Подразделяется на:

а) упорядоченные и неупорядоченные

б) простые и сложные

Упорядоченные сумеречные расстройства (амбулаторный автоматизм - транс) - редко оцениваются окружающими как патология; больные могут совершать сложные автоматизированные действия, внешне кажущиеся уместными (больной покупает билет, садится на нужный поезд, куда-то едет, потом не помнит, как оказался в другом месте).

Неупорядоченные сумеречные расстройства: фуга - больной бежит или совершает беспорядоченные автоматизированные движения, поведение его воспринимается окружающими как неадекватное, сомнамбулизм (снохождение, или лунатизм) - возникает во время сна, больные встают, ходят, реже что-нибудь говорят, могут выйти за пределы квартиры, вновь засыпают и после пробуждения не помнят о случившемся.

Деперсонализация и дереализация нередко сопутствуют друг другу, при них исчезает чувство реальности восприятия окружающего и своего "я". При дереализации окружающая обстановка кажется безжизненной, призрачной, тусклой, застывшей, искусственной, возникают чувства "уже виденного" и "никогда не виденного", может нарушаться восприятие времени (ускорение, замедление). При деперсонализации появляется чувство измененности собственного физического и психического "я", их единства. Отношение к ним больного часто критическое, амнезия отсутствует. Встречаются у больных эпилепсией, в состоянии депрессии, при симптоматических психозах, шизофрении.