Осмотр больного является самым важным моментом в диагностике кожного заболевания

Больного нужно попросить полностью раздеться, если даже он жалуется на единичные высыпания. Обращают внимание на распространенность морфологических элементов, так как процесс может быть универсальным, захватывать весь кожный покров (эритродермия), сыпь может быть генерализованной или локальной, располагаться симметрично или асимметрично. Следует обратить внимание, имеется ли у больного один вид первичных элементов (мономорфная сыпь) или первичные элементы разнообразны (полиморфная сыпь). Важное диагностическое значение имеет расположение элементов по отношению друг к другу. Высыпания

могут располагаться изолированно или группироваться, образуя фигуры в виде колец, дуг, линий и др. При расположении высыпаний отдельными небольшими группами говорят об их герпетиформности. Сыпь может иметь склонность к слиянию. Границы поражения могут быть четкими или расплывчатыми. Нередко локализация сыпи имеет диагностическое значение.

При изучении морфологических элементов необходимо прежде всего определить их цвет, очертания и форму, с помощью пальпации выяснить, возвышаются они над уровнем кожи или слизистой оболочки или нет. Следует определить их консистенцию (твердая или мягкая), глубину залегания (поверхностные или глубокие). Важно уточнить динамику процесса: элементы существуют постоянно или периодически исчезают, какова их регрессия (рассасывание, шелушение, изъязвление, атрофия и др.), определить, оставляют ли элементы рубец и если оставляют, то какой.

Важное диагностическое значение имеет изоморфная реакция (симптом Кёбнера): возникновение свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки

любым экзогенным фактором (царапина, трение, ожог, в том числе солнечными лучами, и др.).

В ряде случаев прибегают к специальным методам исследования: вит-ропрессии (надавливание на пораженную поверхность часовым стеклом, стеклянным шпателем или предметным стеклом) для уточнения окраски элемента, выявления казеоза и др.; послойному поскабливанию элемента, позволяющему определить шелушение. По показаниям определяют повышенную ломкость капилляров сосочкового слоя и др.

При подозрении на инфекционную этиологию дерматоза прибегают к бактериоскопической, а в ряде случаев и к бактериологической диагностике. Материалом для исследования служат чешуйки, волосы, ногтевые пластинки, содержимое пустул и пузырных элементов, отделяемое эрозий и язв, кровь и др.

Важное диагностическое значение имеют результаты исследования клеточного состава пузырной жидкости, цитологического исследования мазков-отпечатков, взятых с поверхности эрозий, для обнаружения акантолитических клеток, данные общего клинического анализа крови и мочи.

По первичным и вторичным морфологическим элементам можно читать диагноз на коже больного. Чем грамотнее дерматовенеролог, чем богаче его клинический опыт, чем лучше развита у него зрительная память, тем чаще по виду сыпи (характер морфологических элементов, их

распространенность, локализация, форма, очертания, границы, поверхность, их взаимное соотношение, консистенция) он может диагностировать болезнь. Здесь не представляется возможным перечислить все клинические формы дерматозов, которые могут протекать типично. Укажем в качестве примеров лишь несколько кожных и венерических болезней, которые могут иметь проявления, позволяющие сравнительно легко установить клинический диагноз.

Фурункул, карбункул, гидраденит, вульгарная эктима, отрубевидный лишай, эритразма, эпидермофития стоп, руброфития, скутулярная форма фавуса, пузырьковый и опоясывающий лишаи, эритематоз, склеродермия, экзема, крапивница, чешуйчатый лишай, красный плоский лишай, твердый шанкр, широкие кондиломы вторичного периода сифилиса и многие другие кожные и венерические болезни при «классическом» течении легко диагностируются при соответствующем стаже и опыте. Однако в ряде случаев визуальная диагностика затруднена из-за морфологической схожести многих дерматозов. Нередко в клинической картине и течении «классических» дерматозов отмечается та или иная атипич-ность. В этих случаях дерматовенеролог, осмотрев больного и не имея возможности установить диагноз по внешнему виду сыпи и даже после использования дополнительных методов обследования (пальпация, диаскопия, поскабливание высыпаний и др.), должен уточнить анамнез и жалобы больного. В необходимых случаях следует провести специальные дерматовенерологические исследования (патогистологическое исследование биопсийного материала, исследование на грибы, бледную трепонему, гонококк, микобактерию туберкулеза, палочку лепры, акан-толитические клетки, серологические реакции крови, иммуноаллерго-логическое обследование и др.) с целью установления окончательного диагноза заболевания, уточнения его этиологии и патогенеза.

Переходим к изложению схемы обследования дерматологического больного.