Введение. Патогенез, симптоматика, стандартное лечение

Эндометриоз

Патогенез, симптоматика, стандартное лечение.

«Истина как шар: Никогда нельзя увидеть ее

целиком…»

Ф.Валин

Введение.

Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии) - гормонозависимое иммунокомпетентное заболевание, сущность которого заключается в разрастании ткани, подобной по своему строению и трансформации соответственно фазам менструального цикла эндометрию, но находящейся за границами нормального расположения слизистой матки.

Эндометриоз является одним из самых частых гинекологических заболеваний, занимая в структуре гинекологической патологии третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки. Частота эндометриоза по разным авторам соответствует 8-30% менструирующих женщин. Необходимо отметить, что, по некоторым данным, частота генитального эндометриоза возросла от 2,2% в 1965г. До 20,6% в 1986. В связи с чем высказывалось мнение, что генитальный эндометриоз должен быть отнесен к числу болезней цивилизации.

Под влиянием циклических изменений гормонального статуса репродуктивной системы в очагах эндометриоза происходят изменения, подобные изменениям, происходящим в эндометрии. Во время беременности в очагах эндометриоза развивается децидуальная реакция. Она же наблюдается при лечении больных препаратами прогестерона. При этом степень циклических изменений в очагах эндометриоза может быть различной.

Очаги эндометриоза различной локализации по-разному реагируют на гормональные воздействия. Так, например, эндометриоз легких легко регрессирует на фоне гормональной терапии, а эндометриоз шейки матки или послеоперационных рубцов очень плохо поддается гормональной терапии. Объяснения данному феномену нет. Существует гипотеза, что чувствительность очагов эндометриоза к гормональным воздействиям зависит от того, к какому слою эндометрия они ближе по своему гистологическому строению. Если они по своему строению ближе к функциональному слою эндометрия, чувствительность выше, если ближе к базальному – ниже.

Макроскопически очаги эндометриоза могут быть в виде узлов (чаще), инфильтратов без четких контуров, кистозных образований или (реже) диффузные, например, в области перешейка матки. В очагах эндометриоза может наблюдаться различное соотношение железистой ткани и стромы. Вплоть до практически полного отсутствия железистой ткани – стромальный эндометриоз, который трудно дифференцировать от саркомы.

Характерными особенностями эндометриоза являются:

- отсутствие вокруг его очагов соединительнотканной капсулы (при этом вокруг них может быть инфильтрированная и рубцовоизмененная ткань, имитирующая капсулу);

- способность к инфильтрирующему росту с деструкцией окружающих тканей;

- резистентность к различным факторам;

- способность к метастазированию контактным, гематогенным и лимфогенным путем;

- обильная васкуляризация.

Нередко наблюдается сочетание различных форм генитального эндометриоза с другими заболеваниями половых органов (миома матки, воспалительные процессы и др.), генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Патогенез эндометриоза

Существует три основных концепции эндометриоза:

Формирование in situ, индукционная теория, имплантационная или трансплантационная теория.

Самая старая концепция развития эндометриоза – теория Формирования in situ. Согласно этой теории эндометриоз исходно развивается на том месте, где его и обнаруживают. По этой теории развитие эндометриоза может начаться из остаточных вольфовых протоков или мюллеровых каналов, либо в результате метаплазии перитонеальной или яичниковой ткани. Считалось, что метапластические изменения могут быть следствием воспалительного процесса или гормонального воздействия. Эта теория все еще находит сторонников, потому что она объясняет происхождение эндометриоза вне зависимости от места или условий его обнаружения. Однако справедливость этой теории не доказана ни в эксперименте, ни клиническими наблюдениями.

Индукционная теория основывается на предположении, что специфические соединения, высвобождаемые дегенерирующим эндометрием, индуцируют развитие эндометриоза из мультифункциональных клеток, присутствующих в соединительной ткани, или клеток эпителия мюллерова типа, встречающихся вне мюллеровых протоков. То есть, в отличие от метапластической трансформации высокодифференцированных клеток, с точки зрения исследователей, придерживающихся данной концепции патогенеза эндометриоза, он развивается из низкодифференцированных клеток соединительной ткани в результате их дифференцировки под воздействием факторов, выделяемых разрушающимися клетками эндометрия, в клетки, подобные клеткам эндометрия. Одним из доводов в пользу этой теории служит то обстоятельство, что эндометриоз не является простым эктопическим очагом истинного эндометрия.

Наиболее общепринятой в настоящее время является имплантационная теория. Имплантационная теория предполагает выполнение трех условий:

- наличие ретроградных менструаций.

- присутствие в менструальных выделениях жизнеспособных клеток эндометрия.

- прикрепление этих клеток к брюшине с последующей имплантацией и пролиферацией.

Наличие жизнеспособных клеток эндометрия в менструальных выделениях на сегодняшний день сомнений не вызывает. Физиологический смысл менструаций, явления крайне редкого в животном мире, до конца не ясен. Наиболее обоснованным выглядит объяснение необходимости менструаций высокой дифференцировкой клеток функционального слоя эндометрия, приобретаемой ими в процессе подготовки к имплантации. Известно, что большинство клеток функционального слоя перед менструацией погибает в результате активации апоптоза. Однако еще в 1951г. C. Keetel and R.J.Stein культивировали клетки, полученные пассивным путем из менструальных выделений. В двух из 7 опытов они наблюдали рост фибробластов или эпителиоидных клеток.

Наличие ретроградных менструаций доказано после идентификации клеток эндометрия в перитонеальной жидкости. Правда, вопрос о различии количества эндометриоидных клеток в перитонеальной жидкости здоровых женщин и больных эндометриозом остается открытым. Часть ученых обнаружила большееих количество у больных эндометриозом. Другие ученые существенной разницы не находят. С другой стороны, остаются неизвестными причины имплантации клеток эндометрия на брюшине и в других местах. Вполне логичным выглядит предположение, что оно связано не столько с количеством эндометриоидных клеток, попавших на ту или иную ткань, сколько с возможностью этой ткани противостоять инвазии. В любом случае дисфункция иммунной системы играет важную роль в патогенезе данного заболевания. Выраженные изменения иммунитета у больных эндометриозом наблюдаются как на системном, так и на местном уровне. Распространение эндометриоза в брюшной полости можно рассматривать как следствие недостаточной активности макрофагов или естественных киллерных клеток. Имплантацию и рост эндометриоидных клеток контролируют, среди прочих факторов, факторы роста и цитокины, активируемые макрофагами. Правда роль и значение этих факторов в патогенезе эндометриоза изучена мало.

Л.Д. Адамян и В.И. Кулаков (1998) в результате изучения иммунологических аспектов эндометриоза пришли к выводу, что данное заболевание характеризуется следующими особенностями:

- в крови повышено абсолютное количество активированных Т-лимфоцитов, активированных Т-хелперов, естественных киллерных клеток, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов G и M, снижено количество зрелых Т-лимфоцитов, неактивированных Т-хелперов и больших гранулярных клеток;

- в перитонеальной жидкости содержание всех субпопуляций иммунокомпетентных клеток снижено, а иммуноглобулинов класса G повышено.

Кроме того, авторы укзывают на изменения концентраций различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в эндометрии и различия в иммунном профиле пациенток с различными формами эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников и ректоцервикальный эндометриоз).

Влюбом случае, рассматриваем ли мы развитие эндометриоидной эктопии как результат метаплазии высокодифференцированных клеток, дифференцировки низкодифференцированных клеток или имплантация клеток эндометрия, накопление их на ткани сопровождается деструкцией ткани в связи с инфильтрирующим ростом эктопии. Поэтому основным вопросом остается вопрос: почему данная ткань не защищается от агрессии. А этот вопрос не может быть решен вне принятия за основу нарушения, по крайней мере, местного тканевого иммунитета.

Таким образом, на ранней стадии эндометриоза стероидное влияние на рост эндометриоидных очагов, по всей вероятности, не требуется. В дальнейшем развитие и клинические проявления эндометриоза в той или иной степени контролируются половыми гормонами. Ибо, если речь идет о разрастании ткани, подобной эндометрию, значит она идет об увеличении рецепторного поля для яичниковых гормонов. Что не может ни влиять на гормональный фон, изменения которого, в свою очередь будут контролировать рост эндометриоидной ткани. При этом концентрация рецепторов половых гормонов в очаге эндометриоза имеет, видимо, корреляционную связь с выраженностью изменений, происходящих в нем на протяжении менструального цикла, и чувствительностью к гормональной терапии. Большинство авторов считает, что содержание их в эктопичекой ткани в любом случае ниже, чем в нормальной. Однако данная позиция разделяется не всеми исследователями

Если вернуться к тезису, что вне зависимости от того, как появилась популяция эндометриоидных клеток, болезнь начинается с ее инфильтративного роста с деструкцией подлежащих тканей, то необходимо предположить, что само периодическое появление на тех или иных тканях эндометриоидных клеток, явление физиологическое. Следовательно, слабо выраженный эндометриоз является нормальным периодическим состоянием здоровых женщин, в отличие от эндометриоза как заболевания, которое проявляется в форме инфильтративного процесса или эндометриоидных кист яичников. Таким образом, в спорных случаях при малых формах эндометриоза, вопрос о том рассматривать ли их как патологическое состояние можетбыть решен только после гистологического исследования биопсийного материала. Факторами риска эндометриоза являются:

- наследственная предрасположенность.

- репродуктивный возраст.

- отсутствие родов.

- частые аборты и диагностические выскабливания матки.

- ановуляция.

В последние годы выдвигаются гипотезы о влиянии неблагоприятной экологической обстановки на распространение эндометриоза. На это может указывать более широкая распространенность заболевания в развитых странах по сравнению с развивающимися. В частности на частоту возникновения эндометриоза может влиять концентрация в атмосфере продуктов промышленного производства, таких как диоксидин. Наследственная предрасположенность к эндометриозу подтверждена большим количеством исследований. Л.В. Адамян с соавт. (1998) в результате изучения генетических аспектов эндометриоза пришли к выводу, что эндометриоз у родственниц 1 степени родства встречается в 2,7 раза чаще, чем даже у родственниц 2 степени родства. По мнению авторов, наследственная предрасположенность к эндометриозу определяется сложными генетическими дефектами, которые могут касаться нескольких генов.

Классификация эндометриоза

По локализации эндометриоз делят на:

- генитальный (90-94%)

1.внутренний (матка, инрамуральная часть труб).

2.наружный (яичники, маточные связки и трубы, шейка матки, влагалище и др.);

- экстрагенитальный (6-10%).

В связи с широким распространением лапароскопии в клиническую практику введены классификации преимущественно наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза, которыми удобно пользоваться в ходе лапароскопического обследования органов брюшной полости и малого таза. В таблицах 1,2 и 3 представлены некоторые из них.

Таблица 1.

Таблица 2. Классификация эндометриоза Кистнер Р.с соавт. (1977)

Таблица 3. Классификация эндометриоза Земм К.(1981)

Первая стадия эндометриоза по К. Земм соответствует его малым формам. Хотя некотрые авторы в качестве малых форм эндометриоза рассматривают его очаги до 10 мм диаметром.

Есть и более сложные балльные классификации эндометриоза, оценивающие размеры, локализацию и глубину отдельных очагов эндометриоидных гетеротопий, их число, наличие и характер спаек и т.д. Например, система балльной оценки степени распространения наружного эндометриоза, разработанная на основе классификации Американского общества фертильности (таб.4).

Первой степени распространения эндометриоза соответствует оценка в пределах от 1 до 5 баллов. Второй степени распространения эндометриоза соответствует оценка в пределах о 6 до 15 баллов. Третьей степени распространения эндометриоза соответствует оценка в пределах от 16 до 40 баллов.

Таблица 4. Балльная классификация эндометриоза.

Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать «>16».

У пациенток, имеющих один яичник или одну маточную трубу, соответствующие показатели должны быть удвоены. Эндометриоз мочевых путей и т.п. относят к группе «эндометриоз другой локализации». Кроме того, выделяют группу состояний, именуемых «сопутствующей патологией».

А.И. Ищенко (1993) предложил классификацию эндометриоза, которая, по мнению автора, позволяет максимально индивидуализировать оценку распространенности заболевания и последующую тактику ведения больной.

Классификация эндометриоза по А.И. Ищенко (1993)

По стадиям:

- Стадия I - стадия перитонеальной имплантации с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами;

- Стадия II – эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза;

- Стадия III – распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства и соседние с гениталиями органы;

- Стадия IIIа – поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальные отделы толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники);

- Стадия IIIб – поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета;

- Стадия IIIв – поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки параметрия с формированием стриктуры мочеточника;

- Стадия IV – диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову органов малого таза и брюшной полости, асцит либо множественные поражения соседних органов и клетчаточныхз пространств малого таза.

По степени поражения матки:

1. Поражение достигает мышечного слоя матки.

2. Поражение более половины мышечного слоя матки.

3. Поражение всей толщи стенки матки.

Отдаленные очаги эндометриоза:

- эндометриоз послеоперационного рубца.

- эндометриоз пупка.

- эндометриоз кишечника (не прилежащим к половым органам).

- эндометриоз легких и т.д.

Клинические проявления и диагностика эндометриоза

Клинические проявления эндометриоза и особенности его диагностики во многом определяются локализацией и видом его очагов и степенью его распространенности. Основными симптомами эндометриоза являются боль и нарушение менструального цикла в сторону гиперполименореи. Все проявления эндометриоза носят, как правило, циклический характер. Кроме того, эндометриоз часто сопровождается бесплодием.

Эндометриоз шейки матки - до начала 60-х гг. считался крайне редким заболеванием. В последующие годы частота его встречаемости значительно возросла. Макроскопически очаги эндометриоза влагалищной части шейки матки чаще всего имеют вид полосок, «глазков», «тутовой ягоды», «наботовых кист» и т.д.

Эндометриоз шейки матки нередко возникает после различных хирургических вмешательств на шейке матки, родов, сопровождающихся травмой шейки матки и т.д. Клинически он себя чаще всего не проявляет ни как, или проявляется в виде пред- и постменстуальных кровянистых выделений. В диагностике его широко используется простая и расширенная кольпоскопия. Решающее значение в установке правильного диагноза имеют данные гистологического исследования прицельной биопсии ткани шейки матки.

Малигнизация эндометриоза шейки матки – явление, встречающееся крайне редко.

Лечение пациенток с эктоцервикальным эндометриозом сводится к хирургическому или диатермохирургическому иссечению его органов. Однако в лечении пациентки с данной формой эндометриоза не нуждаются.

Внутренний эндометриоз тела матки (адемиоз) - наиболее частая форма генитального эндометриоза. Адемиоз обнаруживается не менее, чем в 60% случаев гистологического исследования удаленных маток. Однако лишь у немногих из них наблюдаются симптомы этого заболевания. Гораздо чаще поводом к оперативному лечению служит другое заболевание. Как правило, это миома матки.

Адемиоз может быть диффузным и узловатым. Согласно данным литературы в этиологии внутреннего эндометриоза матки определенную роль играют осложненные роды, аборты, частые внутриматочные манипуляции и т.д. Однако, степень их значимости не известна.

Диффузный адемиоз в зависимости от степени его распространения принято делить на 4 степени:

- I степень – распространение на подслизистый слой.

- II степень – распространение до середины миометрия.

- III степень – распространение до серозного покрова.

- IV степень – вовлечена париетальная брюшина малого таза.

Выраженность клинических проявлений адемиоза заисит от его формы и степени распространенности. Наиболее частые проявления адемиоза альгодисменорея и меноррагия. Альгодисменорея более выражена при узловой форме адемиоза. Болевой синдром усиливается по мере распространения эндометриоза в толщу стенки матки. Особенно сильными боли бывают при распространении эндометриоза на область перешейка матки и/или вовлечении в процесс крестцово-маточных связок, добавочного рога матки и брюшины. Приступообразные боли при эндометриозе перешейка матки накануне и во время менструаций могут сопровождаться запорами, метеоризмом и дизурическими явлениями.

Маточные кровотечения более выражены при диффузной, чем при узловой форме адемиоза.После менструаций в течение 3-5 и более дней у большинства пациенток наблюдаются темно-коричневые выделения из половых путей. Гиперменструальный синдром часто приводит к развитию у женщин постгеморрагической гипохромной анемии.

При диффузной форме внутреннего эндометриоза матки часто наблюдается циклическое изменение размеров матки в зависимости от фазы менструального цикла. Размеры матки могут соответствовать 7,8 и, реже, более неделям беременности.

В диагностике адемиоза кроме объективного обследования используют УЗИ, гистероскопию и ГСГ. Информативность традиционной ГСГ составляет 52,6%, УЗИ и гистероскопии – около 44%. Оптимальными сроками проведения гистероскопии являются 7-8 дни менструального цикла. Информативность ГСГ повышает до 84,4% проведение ее на следующий день после выскабливания матки.

Эндометриоз маточных труб –

В качестве самостоятельного заболевания наблюдается редко. Чаще оно наблюдается в сочетании с эндометриозом яичников, матки и других локализаций. Клинические проявления и особенности диагностики зависят, как правило, от эндометриоза других локализаций.

Необходимо отметить, что, поскольку эндометриоз склонен к инфильтрирующему росту с деструкцией окружающих тканей, ткани должны ответить на это воспалительной реакцией. Эта реакция клинически не может принципиально отличаться от симптоматики хронического воспалительного процесса в малом тазу другой этиологии. Таким образом, всегда, когда естьболее или менее выраженный эндометриоз маточных труб или яичников, у пациентки должны быть симптомы, характерные для сальпингоофорита.

Малигнизация эндометриоза маточных труб – явление крайне редкое.

Эндометриоз яичников –

Наиболее часто встречающаяся форма наружного генитального эндометриоза. Часто сочетается с другими формами эндометриоза. Значание эндометриоза яичников определяется его ведущей ролью в генерализации процесса.

Клинические проявления эндометриоза яичников очень разнообразны. На первых этапах он может протекать бессимптомно. Ведущей жалобой является болевой синдром различной интенсивности. Часто наблюдаются постоянные ноющие боли, у части пациенток с иррадиацией в прямую кишку, периодически усиливающиеся, достигающие максимальной интенсивности накануне и во время менструаций. Резкие боли наблюдаются в случаях микроперфорации эндометриоидной кисты яичника и попадания ее содержимого в брюшную полость. Эндометриоидные кисты всегда сопровождаются выраженным спаечным процессом в малом тазу, что приводит к нарушению функций кишечника и мочевого пузыря (запоры, метиоризм, дизурические явления). У многих больных имеет место прогрессирующая альгодисменорея с рвотой, головокружением, похолоданием конечностей, общей слабостью и снижением трудоспособности. Нередко отмечается наличие скудных пред-и постменструальных кровянистых выделений из половых путей. При наличии кист могут наблюдаться субфибрильная температура, ознобы повышение СОЭ, лейкоцитоз.

В диагностике эндометриоза яичников ведущее место занимает лапароскопия. Малигнизация эндометриоидных кист происходит в 9-24% случаев.

Ретроцервикальный эндометриоз –

Чаще всего обнаруживается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Ввиду обилия соединительной ткани ретроцервикальный эндометриоз обычно характеризуется плотной консистенцией. Отличительной особенностью эндометриоза данной локализации является инфильтративный рост, как правило, в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища или влагалищно-прямокишечной перегородки. Инфильтративный рост в толщу стенки матки наблюдается редко.

Для ретроцервикального эндометриоза характерны резкие «стреляющие» боли, с иррадиацией во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы и бедро. Боли усиливаются при половом акте дефекации. В 20% случаев имеет место прогрессирующая альгодисменорея. В 50% случаев наблюдаются неуравновешенность, раздражительность, плаксивость, головокружение и головные боли, гипофункция щитовидной железы и других желез внутренней секреции, дискенезия желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.

Решающее значение в установлении правильного диагноза во всех спорных случаях имеет гистологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала.

Возможна малигнизация ретроцервикального эндометриоза.

Эндометриоз крестцово-маточных связок –

Одна из самых частых локализаций эндометриоза. Как изолированное поражение у молодых женщин, страдающих бесплодием, обнаруживается, обычно, при лапароскопии в виде малых и начальных форм заболевания. Чаще эндометриоз крестцово-маточных связок сочетается с эндометриоидными кистами, ретроцервикальным эндометриозом и эндометриозом брюшины Дугласова пространства.

Для эндометриоза крестцово-маточных связок характерны боли в низу живота и пояснице. Боли часто носят распирающий характер, усиливаются перед и во время менструаций и во время полового акта.

Эндометриоз влагалища, промежности и наружных половых органов –

Явление редкое. Эндометриоз влагалища нередко сочетается с пороками развития матки и эндометриозом шейки матки. Больные могут жаловаться на боли, темные кровянистые выделения в перименструальный период, или наличие образования соответствующей локализации.

Решающее значение в установлении правильного диагноза в спорных случаях имеет гистологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала.

Малые формы эндометриоза –

Занимают отдельное место в патологии репродуктивной системы. Они не сопровождаются, как правило, выраженными клиническими проявлениями и обнаруживаются при лапароскопическом обследовании пациенток с бесплодием.

При этом при ретроспективной оценке жалоб пациенток с установленным диагнозом малых форм эндометриоза отмечается альгодисменорея в 72% случаев, НМЦ по типу меноррагии в 43%случаев, клинические проявления гиперандрогении в 40% случаев. Причем в подавляющем большинстве случаев (92% наблюдений) альгодисменорея сочетается с гирсутизмом. Однако, совершенно очевидно, что, например, гиперандрогения и гирсутизм могут рассматриваться как предрасполагающие к развитию эндометриоза или фоновое в отношении его факторы. Но ни как не следствие. Вопрос же о причинах альгодисменореи в этом случае остается открытым, и, по всей вероятности, она гораздо чаще является следствием гиперандрогении, чем малых форм эндометриоза.

Еще раз подчеркнем, что найденные при лапароскопии малые формы эндометриоза могут быть как физиологическим явлением, так и проявлением патологического процесса. Во время операции их дифференцировать невозможно. Поэтому представляется целесообразной деструкция тем или иным способом максимального количества очагов с обязательным взятием биопсии из наиболее выраженных. Последнее необходимо для определения на основе гистологического исследования биопсийного материала тактики дальнейшего ведения пациентки.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о соотношении эндометриоза и рака. Считается,что злокачественное перерождение наблюдается примерно в 1% всех случаев эндометриоза яичников, который чаще эндометриоза других локализаций подвергается малигнизации. При этом истинную частоту злокачественного перерождения эндометриоза установить практически невозможно, поскольку неизвестна точная частота самого эндометриоза и далеко не всегда ясно, является ли данный рак следствием данного эндометриоза.

I.A. Sampson (1925) и R.B. Scott (1953) выдвинули следующие критерии, которым должен отвечать специфический раковый процесс, который развивается в очаге эндометриоза:

- как раковая, так и эндометриоидная ткань должна находиться в одном и том же яичнике;

- должно быть тесное прилегание доброкачественной эндометриоидной ткани к злокачественной;

- источником рака должна быть данная эндометриоидная ткань, т.е. рак не должен быть метастатическим;

- при гистологическом исследовании должна выявляться ткань, сходная со стромой и эпителиальными железами эндометрия.

По частоте встречаемости малигнизация эндометриоза яичников составляет 75% всех случаев малигнизации эндометриоза. Из внеяичниковых локализаций эндометриоза чаще всего малигнизируется ретроцервикальный. За ним следуют адемиоз, эндометриоз маточных труб, прямой кишки и мочевого пузыря. При этом если эндометриозяичников, составляющий 75% всех малигнизаций, малигнизируется в 1 % случаев, то ретроцервикальный эндометриоз еще можно рассматривать в качестве группы относительного риска по раку, а эндометриоз другой локализации уже вряд ли.

Эндометриоз и бесплодие

Частота выявления эндометриоза у страдающих бесплодием женщин статистически достоверно выше таковой в общей популяции. Установлено, что 30-40% больных эндометриозом страдают бесплодием. С другой стороны у 6-25% бесплодных женщин выявляют эндометриоз. Риск бесплодия заметно выше при наружном, чем при внутреннем генитальном эндометриозе.

Удовлетворительного объяснения увеличения частоты бесплодия у пациенток с эндометриозом не существует.

При бесплодии и малых формах эндометриоза часто наблюдается снижение предовуляторного уровня эстрадиола в крови и величины овуляторного пикаЛГ. Наряду с нормальными менструальными циклами у них выявляются циклы с лютеинизацией неовулированного фолликула, с образованием кисты фолликула, преждевременным разрывом фолликула и т.д.

В.П. Баскаков с соавт. (1998) на основе собственных и литературных данных выделил следующие основные факторы, влияющие на репродуктивную функцию больных эндометриозом:

- нарушение в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящее к ановуляции и/или недостаточности желтого тела;

- синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула;

- повышение количества макрофагов в перитонеальной жидкости с усилением фагоцитоза сперматозоидов;

- снижение и дискоординация сократительной активности маточных труб при сохраненной их проходимости;

- задержка секреторной трансформации эндометрия;

- нарушение цитоплазматического связывания прогестерона и усиление действия андрогенов на эндометрий, ухудшающее условия для нидации эмбриона;

- иммунные нарушения с развитием аутоспермоиммунизации;

- гиперпролактинемия;

- спаечный процесс в малом тазу и непроходимость маточных труб.

Нетрудно заметить, что по крайней мере часть факторов, влияющих на репродуктивную функцию пациенток, могут быть не только и не столько следствими эндометриоза, сколько факторами, способствующими его возникновению и развитию. К ним могут быть отнесены нарушение в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводящее к ановуляции и/или недостаточности желтого тела, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, гиперпролактинемия и т.д. С повышением активности макрофагов ряд исследователей связывает пролиферацию клеток эндометрия, попавших на брюшину. Таким образом, бесплодие при эндометриозе далеко не во всех случаях может рассматриваться как следствие этого заболевания. Оно может быть обусловлено рядом сопутсвующих и предшествующих эндометриозу патологических состояний репродуктивной и иммунной систем. А значит эндометриоз в значительночаще может рассматриваться не как непосредственная причина бесплодия, а как маркер того, что данная женщина относится к группе высокого риска по нему.

Лечение эндометриоза

При выборе лечения необходимо учитывать возраст больной, локализацию и степень распространения эндометриоза, преморбидный фон, выраженность клинических проявлений, длительность заболевания.ю наличиеи характер сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Больные должны знать о хроническом течении заболевания и необходимости систематического лечения. Общим принципом лечения является усиление лечебного воздействия по мере утяжеления заболевания и увеличением возраста больных.

Существует два подхода к лечению эндометриоза – консервативный и оперативный. В настоящее время, в связи с существенным расширением арсенала хирургических технологий, появилось условие для эффективного использования хирургического лечения на ранних этапах заболевания. Применение эндокоагуляции очагов 80˚С, криовоздействия, аргонового и СО3 – лазерови т.д.значительно расширяет спектр щадящих хирургических вмешательств. Поэтому показания к хирургическому лечению как одному из этапов терапии эндометриоза подвергается серьезному пересмотру.

Основным принципом стратегии ведения больных с эндометриозом становится как можно более раннее эндоскопическое щадящее хирургическое вмешательство как первый этап лечения, с последующей длительной фармакотерапией, при возможном использовании для контроля ее эффективности эндоскопических технологий. Абсолютное большинство современных врачей сходится во мнении, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической хирургии. К радикальным же операциям следует прибегать только тогда, когда все другие возможности хирургического и фармакологического лечения исчерпаны. Таким образом, показаниями к радикальным операциям постепенно становятся лишь тяжелые распространенные формы заболевания в пре- и перименопаузальном периодах.

Основными доступами при хирургическом лечении эндометриоза, в зависимости от локализации последнего, постепенно становятся лапароскопический и сочетание лапароскопического с вагинальным.

Сочетанная гормональная терапия

Гормональная терапия эндометриоза почти ни чем не отличается от гормональной терапии миомы матки и сводится к развитию у пациенток состояния «псевдобеременности» (эстроген-гестагены; гестагены), «псевдоменопаузы» (антигонадотропины) или «медикаментозной гипофизэктомии» (агонисты гонадотропин-релизинг-гормона). При этом следует помнить, что ни один препарат не ликвидирует морфологического субстрата эндометриоза.

В последнее время становится все более распространенным лечение эндометриоза агонистами гонадотропин-релизинг-гормона. Агонисты ГтРГ назначают подкожно илиинтраназально. Длительность терапии составляет, как правило, 6 месяцев.

- Бусерелин по 200 мкг подкожно каждые 8 часов первую неделю, затем по 500мкг в день. Либо с 2-5 дня менструального цикла бусерелин 200мкг подкожно каждые 8 часов первые две недели, затем интраназально 3 раза в день.

- Золадекс (гозерелин) ежемесячно подкожно в дозе 3,6мг.

Глубокая гипоэстрогения, вызываемая агонистами ГтРГ, может сопровождаться приливами жара, сухостью слизистых оболочек, уменьшением размера молочных желез, разрежением костной ткани, головной болью, головокружением, эмоциональной лабильностью и т.д. Для «смягчения» этих симптомов в настоящее время часть исследователей рекомендуют сочетать агонисты ГтРГ с заместительной гормонотерапией медроксипрогестерона ацетатом, норэтистероном или низкодозированными эстроген-гестагенными препаратами.

Второй уровень воздействия фармакологических препаратов – гипофиз. Наиболее эффективными антигонадотропинами считаются даназол (капсулы по 100 или 200 мг) и гестринон (капсулы по 2,5 мг).

- даназол с 1973 г. Считается «золотым стандартом» в терапии эндометриоза. Эффективные лечебные дозы даназола находятся в пределах 200-800 мг в день. Начинать лучше с 400 мг в день (внутрь по 200 мг 2 или 100 мг 4 раза в день), с тем, чтобы в зависимости от результатов первых этапов терапии либо повышать, либо снижать дозу препарата. Длительность лечения составляет от 6 до 12 месяцев. Препарат может усиливать эффект антикоагулянтов и карбамазепина (противоэпилептический препарат). Может увеличивать потребность в инсулине.

- Гестринон (неместран) назначают обычно внутрь в дозе 2,5-5 мг 2 раза в неделю. Первую капсулу принимают в первый день менструации, вторую в четвертый день менструации, последующие приемы по тем же двум дням неделе на протяжении всего курса. Эффективность препарата снижают противоэпилептические средства и рифампицин.

Сопоставление клинического эффекта даназола и гестринона показало их примерно одинаковую эффективность при лечении эндометриоза. При этом анаболический и андрогенный обочные эффекты, а также признаки обратимых гепатоцеллюлярных повреждений были более выражены при приеме даназола. А такие симптомы как гирсутизм, себорея, преходящая рвота, акне и мажущие кровянистые выделения из половых путей нередко возникают при приеме гестринона.

Сравнение всех прпаратов между собой (агонисты ГнРГ – даназол – гестринон) также не выявило существенных различий в их эффективности. При этом, по мнению некоторых исследователей, правильно подобранный препарат через три месяца от начала приема должен обеспечить улучшение состояния пациентки. Отсутствие улучшения сосотяния после трех месяцев приема препарата является показанием для его смены или пересмотра диагноза.

Из препаратов прогестеронового ряда в последние годы чаще всего рекомендуют медроксипрогестерона ацетат. Назначают МПА (синонимы: Дпопровера, провера, циклотал) внутримышечно по 50 мг один раз в неделю или 100 мг один раз в две недели не менее 6 месяцев. Контрацептивный режим (150 мг один раз в три месяца) не эффективен.

Можно назначить дюфастон (дидрогестерон ВР). В терапевтических дозировках дюфастон практически не тормозит овуляцию и в последнее время рассматривается как препарат выбора для лечения больных, желающих забеременеть.

Назначают препарат по разному. От 5 мг 2 раза в день в непрерывном режиме до 9 мес. По данным W. Johnston (1976), назначенный в этом режиме дюфастон не вызывает увеличения массы тела, отеков, атрофии или подавления активности эндометрия, но приводит к атрофии и исчезновению очагов эндометриоза. До 10 мг 3 раза в день с 5-го по 25-ый день цикла на 6 месяц и более. По мнению S.M. Walker (1983), в этом режиме препарат эффективен при тазовых болях, вызванных эндометриозом.

Используют препараты гестагенов, относящиеся к производным нестероидного ряда (норколут, прималют-нор). Например, по 5 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или в непреывном режиме по 5 мг в день в течение 5-6 месяцев.

При использовании комбинированных оральных контрацептивов (КОК) предпочтение отдают монофазным комбинированным препаратам (Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Регивидон, Овидон и т.д.). Хотя принципиально возможно применение и двух- и трехфазных препаратов. КОК чаще назначают больным молодого возраста. Часть авторов считает их непоказанными при сочетании эндометриоза и миомы матки или эндометриоза и фиброаденомы молочных желез. При этом другие авторы рассматривают назначение КОК как метод лечения миомы матки. Кроме того, известно, что использование КОК не приводит к росту миомы матки и не противопоказано при доброкачественных заболеваниях молочных желез.

Назначают КОК, как правило, в контрацептивном режиме. Длительность курса терапии может варьировать от 5-6 мес. До года и более. При недостаточной эффективной терапии в период, соответствующий второй фазе менструального цикла, могут быть, добавлены чистые гестагены. Например, оксипрогестерона ацетат 2 мл 12,5% раствора внутримышечно одно- или двухкратно (14-й или 16-й и 18-й или 19-й дни цикла). Кроме того, для повышения эффективности терапии первый курс монофазных КОК может быть назначен в непрерывном режиме.

Возможно последовательное использование препаратов различных групп для того, чтобы с минимально возможной нагрузкой на организм добиться максимального терапевтического эффекта. В этом случае на первом этапе терапию проводят агонистами ГнРГ или антигонадотропиками с последующим переводом больных на прием синтетических прогестинов.

Гормональная терапия часто плохо переносится. В связи с этим больным назначают средства, защищающие ЖКТ и печень: фестал, карсил, либо метионин и аллахол, минеральные воды (боржоми, ессентуки) и т.д. Учитывая нередкое отягощение психоэмоционального статуса, периодически используют микродозы нейролептиков: трифтазин, этаперазин, френолон, метеразин в дозе 0,5-1,5 мг в сутки и т.д.

Важным компонентом лечения считается коррекция иммунного статуса пациенток. С этой целью используют такие препараты как:

- полирем – таблетки по 0,15 г, по 2 таблетки один раз в три дня вне зависимости от еды, три приема;

- декарис по 150 мг в неделю в течение 3 мес.;

- тимолин по 10 мг в сутки внутримышечно, в течение 5 дней;

- циклоферон 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й и 8-й дни лечения;

- виферон ректальные свечи (по 250-500000 МЕ) по одной свече 2 раза в день с интервалом 12 ч в течение 5-7 дней и т.д.

Правда, для применения части препаратов, например, циклоферона, желательно предварительно оценить интерфероновый статус Иммунокоррегирующую терапию ожно назначать как параллельнос назначением гормональных прапаратов, так и в интервалы между курсами гормональной терапии.

Наружный генитальный эндометриоз очень часто осложняется воспалительным и спаечным процессами в малом тазу. Поэтому, одним из компонентов его лечения является противовоспалительная и рассасывающая терапия. С целью снятия воспаления используют индометоцин в обычных дозировках внутрь или ректально в свечах. Противовоспалительным и рассасывающим действием оюладает тиосульфат натрия, используемый чаще всего в виде теплых микроклизм (25-50 мл 1% раствора в чистом виде или в сочетании с другими компонентами, например, реопирином, настоем корня валерианы и т.п.).

В качестве рассасывающей терапии могут рассматриваться микроклизмы с 1% раствором йодистого калия. При распространенном спаечном процессе в малом тазу раньше. Когда эндометриозу не придавали такого значения, использовали горячие спринцевания. В настоящее время при эндометриозе рекомендуют использовать растворы температурой 36˚С, и при этом назначают ультразвук и другие физиотерапевтические методы воздействия вызывающие повышение температуры тканей за счет активации «эндогенного» тепла. И.Л. Брауде рекомендовал начинать спринцевания в домашних условиях с раствора температурой 38-39˚С, и повышать температуру каждый день на 1˚С, постепенно доводя ее до 45-46˚С. На процедуру он полагал необходимым от 3 до 6 л раствора. Использовать по И.Л. Брауде надо следующую пропись:

Rp.:Kalii jodati 5,0

T-rae jodi (5%) 20,0

Aq. Destill. 200,0

MDS. Столовую ложку на 1 л воды для спринцевания.

Этот же автор рекомендовал влагалищные тампоны с йодом с глицерином. В настоящее время считается целесообразным назначение ферментативных препаратов, таких как лидаза, трипсин и т.д., и биогенных стимуляторов: пелоидин, экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело, солкосерил и т.д.