В психопатических личностях, равно как в психастении и конституциональной нервности, мы видели пример болезненных состояний, в генезе которых главная роль принадлежит прирожденным особенностям психофизического склада, хотя различные моменты в течение личной жизни, преимущественно в первые периоды ее, могут не только способствовать выявлению болезненных изменений, но и определить их направление. В реакциях личности, двойственных неврозам, и в реактивных состояниях в собственном смысле конституциональные моменты также имеют значение, но центр тяжести не в них, а в расстройствах, вызванных экзогенными факторами. Роль последних сказывается не только в изменении пропорций между эндогенными и экзогенными моментами в сторону усиления последних, что нужно считать характерным не для неврозов собственно, а для реактивных состояний, но в смысле качественных сдвигов в психическом функционировании. Невротические реакции могут особенно легко развиваться—и так действительно бывает чаще всего—на почве врожденной психической неустойчивости, свойственной многим психопатическим личностям, но самое основное в них—это изменение установок к себе и своим жизненным задачам и особенно к окружающему. При неврозах личность, может быть и недостаточно полноценная от рождения, заболевает, не будучи в состоянии справиться с требованиями жизни; она может сохранить, так сказать, свое лицо, не утратить окончательно своего достоинства только путем отказа от активной борьбы и бегства от жизни в болезнь с развитием особых психических реакций, являющихся своего рода защитными средствами. При реактивных состояниях сущность сводится к непосредственному действию психических переживаний, причем интенсивность болезненных изменений целиком зависит от тяжести жизненной ситуации. В части случаев это более острые и до известной степени примитивные сравнительно с неврозами состояния, которые по миновании травматизирующего воздействия или сглаживаются без остатка, или ведут к развитию более длительных и стойких расстройств в виде невротических картин или даже, при наличии соответствующей эндогении и вообще неблагоприятных моментов, к тем или другим психозам. С точки зрения уменьшения роли эндогенных моментов и вместе с тем нарастания экзогении главные группы пограничных состояний могут быть расположены в таком порядке: психопатии, неврозы, реактивные состояния.
Как видно из сказанного, невроз возникает из взаимодействия двух величин—личности и окружающей среды; болезненная реакция возникает, если личность не справляется с задачами перед обществом, понимая последнее как в смысле маленькой ячейки, образуемой самыми близкими, так и более крупных коллективов—учреждения, в которых работает пациент. Самая сущность невроза таким образом предполагает несоответствие между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Таким образом неврозы являются социальным заболеванием par excellence, так как, если бы в социальных отношениях все было гладко, нельзя было бы представить себе вообще развитие невротических реакций. Если, с другой стороны, принять во внимание, как далеко еще от желаемого совершенства урегулирование отношений, возникающих в связи с разрешением вопросов о браке, семье, работе и обо всем укладе жизни, понятно, как велико должно быть количество больных с невротическими реакциями, и можно понять Джонса, который считает, что неврозами, если учесть и самые легкие формы, страдает большая часть человечества. Социальный характер данной группы болезненных состояний обусловливается и другими моментами, играющими, роль в их генезе. Развитию неврозов способствует наличие некоторой врожденной неустойчивости или ослабление сопротивляемости организма вследствие каких-нибудь физических заболеваний, характеризующихся благодаря своей распространенности большой социальной значимостью, аналогично психозам и психопатиям, с которыми они имеют до известной степени одни и те же корни; в частности неврозы обнаруживают значительную зависимость от инфекций в смысле повышения физической готовности, например от сифилиса, туберкулеза, социальное значение которых неоспоримо. Подобно тому как в психиатрии вообще в известные периоды ее развития понятие болезни нередко устанавливалось на основании только одного какого-нибудь выдающегося признака, который возвышался до ранга болезни, так это было в свое время и с неврозами. Повышенная возбудимость и утомляемость, свойственная очень многим болезненным состояниям, дали повод американскому врачу Берду в 1880 г. выделить как особое заболевание неврастению. Повышенная внушаемость и зависимость от психических моментов с наклонностью к бурным реакциям на эмоциональные переживания считались характерными для особой болезни—истерии, для изучения которой в первой стадии развития учения о ней особенно много сделал Шарко. Как наблюдалось и в других случаях, недостаточно точное определение понятий привело к очень большому их расширению, и неудивительно, что неврастения и истерия разрослись до очень больших, почти необъятных размеров вследствие того, что к ним относили все случаи, где не было собственно психоза, а только те или другие проявления нервности, причем к ним причислялись не только невротические реакции в современном смысле, но и психопатии, равно как и начальные и легкие формы психозов, например циклотимия, мягко протекающие шизофрении. В последующее время вместе с отграничением от всего того, что не относится собственно к психозам, произошло расщепление прежних неврастений и истерий на большее количество отдельных типов невротических реакций, различающихся своим генезом и структурой; при этом и самые названия «неврастения» и «истерия» хотя и сохранились, но понимаются в более точном и ограничительном смысле.
Учение о неврозах, равно как и о психопатиях, с самого начала возникновения этого понятия проделало длинную эволюцию, которую и сейчас нельзя считать законченной. Именно теперь происходит коренной пересмотр проблемы сущности неврозов, который заставил отказаться от прежних представлений, но не привел к чему-нибудь окончательному и приемлемому для исследователей разных направлений.
В эволюции учения о неврозах основным является сужение необычайно обширной области неврозов и ограничение самого понятия. Вместе с ограничением выясняется также необходимость и отграничения от тех расстройств, которые не являются неврозами, хотя и близки к ним по своим проявлениям, отчасти может быть и генезу. Прежде всего должно проводиться такое отграничение по отношению к расстройствам, в основе которых лежат изменения чисто эндокринного и вообще вегетативного порядка без участия психотравматизирующих факторов в собственном смысле. Хотя вегетативная нервная система—и в частности симпатическая—играет большую роль в процессах взаимодействия с окружающей средой и таким образом ее участие в реакциях организма на внешнее воздействие несомненно, все же едва ли было бы обосновано ставить знак равенства между неврозами, с одной стороны, и вегетозами или симпатозами—с другой. Возможны картины, в генезе которых главную роль играют именно эти расстройства и которые однако не подходят под понятие невротических реакций. В этом отношении заслуживает внимания взгляд Гофмана, разделяющего неврозы, имеющие определенные психические корни, от функциональных заболеваний центральной нервной системы, имеющих в основе недостаточность соматического в широком смысле порядка.
Неразрешенной задачей также является отграничение от психопатий. В западной литературе имеется тенденция строго отделять психопатии и неврозы друг от друга, хотя не указывается каких-либо определенных критериев. Гофман говорит, что невротические расстройства затрагивают слои инстинктов и психических побуждений, тогда как для психопатий существенным является поражение слоев абстрактных тенденций и сознательной воли. Поскольку выделение таких слоев искусственно, то же нужно сказать относительно основывающегося на этом принципе отграничения неврозов от психопатий. Больше дает как будто разделение, делаемое Рейхардтом: невропатии—это непорядки в вегетативной или эндокринной системе, а психопатии—в сфере инстинктов, темперамента или характера, но и это подразделение также не охватывает самого существа рассматриваемых заболеваний. Проф. П. Б. Ганнушкин в своей монографии о психопатиях определенно высказался против возможности четкого разделения. Он склонен думать, что один из этих терминов, а именно «невропатия», должен отпасть. Сам он это в своей книге практически и проводит. В ней в главах «Реакции» и «Развитие личности» почти полностью излагается симптоматика неврозов в обычном смысле, хотя самое название можно найти едва ли не только в примечаниях. Мы лично думаем, что такое растворение неврозов в психопатиях не может считаться оправданным.
Работа по пересмотру учения о неврозах должна исходить из некоторых основных положений, которые для всех должны быть ясны. В качестве одного из них по нашему мнению можно привести то, что идущий за последние десятилетия процесс развенчивания неврозов, сужения и ограничения их должен приостановиться значительно раньше полной ликвидации самого понятия. Как нам думается, нельзя считать оправданным и низведение их до степени просто реакций, как это делает Бумке. Реакция—это общепсихопатологическое понятие, тогда как о неврозах можно говорить как о вполне ясно очерченных клинических картинах. Просто к реакциям можно отнести состояния шока после испуга, кратковременные аффективные состояния, возникающие при соответствующей ситуации. Между тем при неврозе речь идет о более сложных структурах. В особенности много может дать для выяснения положения дела психопатология детского возраста, которая по нашему мнению вообще мало была использована для освещения общих вопросов психиатрии. Детский возраст представляет очень благоприятные условия для ознакомления с нервными расстройствами, так как здесь они могут изучаться у первоисточника, так сказать in statu nascendi, и притом в более простой и неосложненной различными добавочными моментами, как это обычно бывает у взрослых, форме. Это несомненно относится и к неврозам. В частности здесь в особенности много можно найти данных, могущих выяснить отличие невроза собственно от реакции. В детском возрасте вследствие особенной чувствительности нервной системы и всего организма очень легко вообще возникают различные реактивные явления, в особенности разного рода судороги, нервная рвота, тики, состояния страха, проявления повышенной возбудимости. Могут быть не только отдельные симптомы нервности, но даже целые комплексы их. В частности и в детском возрасте могут наблюдаться картины симпатозов. Но нужно по нашему мнению отличать три совершенно различные понятия, представляющие как бы три ступени все усложняющейся структуры, и это особенно ясно именно на детском материале. Могут быть проявления повышенной возбудимости, различные явления раздражения и даже целые группы их, не представлявшие однако болезни в собственном смысле. Очень часто такого рода явления наблюдаются в детском возрасте, в частности у школьников. Это дает повод школьным врачам и детским психоневрологам говорить о больших цифрах детской нервности, о частоте нервного истощения и других неврозах. Между тем здесь в большинстве случаев нет никаких неврозов, может быть и вообще болезни, а та нервность, которая может считаться симптомом роста и в дальнейшем обычно исчезает. Иначе нельзя объяснить такого явления, что в старших классах по данным тех же авторов процент так называемых неврозов уменьшается. Несомненно конечно, что кроме специфически присущей детям известного возраста нервности как своего рода симптома роста у детей могут быть и болезненные реакции. Но подобно тому, как не всякая нервность в детском возрасте есть болезнь, так не всякая болезненная реакция, выражающаяся в симптомах нервного порядка, есть невроз. Что например выделяет известную картину pavor nocturnus из общей массы проявлений боязливости по ночам? Прежде всего наличие определенного психотравматизирующего момента. Страх у ребенка в темноте ночью может зависит от его общей боязливости, от каких-нибудь соматических недочетов, в частности от тех, которые могут быть отнесены к симпатозам. С другой стороны, наличие психической травмы само по себе недостаточно, чтобы дать картину невроза ночного страха. Нужно, чтобы она нашла в условиях личности, в ее психическом складе, связанном с особенностями биологических реакций, достаточно ясный резонанс, нужно, чтобы в ней самой произошли определенные сдвиги, обусловливающие особое отношение именно к данной психической травме и облегчающие легкое повторение переживания страха в прежней форме. Таким образом кроме психической травмы необходимо еще наличие своеобразной структуры личности и ряда изменений в ней, первый толчок для которого дается психической травмой. Иными словами здесь необходимо сочетание трех звеньев—психическая травма, особый склад личности и невротическое развитие ее под влиянием травмы с особым отношением личности к развившимся в результате психической травмы реактивным изменениям. Это более или менее компенсированные срывы личности при продвижении ее вперед в своем развитии. Этот срыв обусловливается изменениями, внесенными в общую экономику организма психической травмой. Связанные с ней изменения соматического порядка оказываются выраженными наиболее резко в тех системах, которые по причинам врожденного или приобретенного порядка были особенно слабы. Выявляя наиболее слабые места, психическая травма определяет в наиболее существенных чертах и симптоматику. В зависимости от этого в одном случае развиваются ночные страхи, в другом—заикание, в третьем—невроз какого-либо органа.
Проблема классификации в такой мало разработанной области представляет особенные трудности. Нельзя считать целесообразными попытки разделения, основывающиеся на признаках биологического порядка. К таким относится деление Джонса и вообще психоаналитической школы на актуальные (неврастения и невроз страха) и не актуальные неврозы. Оно предполагает, что при так называемых актуальных неврозах болезненные явления имеют место только, пока продолжается вредное действие соответствующих этиологических моментов. Как мы видели, при неврозах вообще дело не в биологических факторах самих по себе, а в их так сказать психической интерпретации личностью, почему самое разделение по указанному признаку не может считаться обоснованным. Известное разделение Шульца на Fremdneurosen, Rand-Schicht- und Kernneurosen имеет в виду только постепенную градацию в смысле уменьшения экзогенных и увеличения эндогенных моментов и также учитывает только биологические факторы.
К. Бирнбаум в своей «Sociolcgie der Neurosen» по этому вопросу говорит, что повторяющимся в типической форме социальным «условиям соответствуют и типические социально обусловленные формы выражения невротических расстройств. Однако попыток провести разделение неврозов по социальному признаку он не делает; частью он раньше повторяет названия обособленных групп (профессиональные неврозы, неврозы подражания, в связи с несчастными случаями), частью выдвигает новые группы, как например неврозы нужды. Считая возможным только самое общее разделение, он в согласии с Гельпахом говорит о двух группах; 1) примитивные невротические состояния с аментивными течениями в судорогах, автоматизмом и грубыми истерическими расстройствами и 2) более сложные формы—дифференцированные состояния страха и навязчивости с особенным богатством содержания в отдельных случаях. Разработка вопроса классификации неврозов является несомненно очередной задачей психиатрии. Из большого количества описываемых вообще картин неврозов мы приведем только наиболее важные и часто встречающиеся.
|
