Старческое слабоумие

Болезнь развивается около 70 лет_т иногда ранее, но во всяком случае после 60 лет, на фоне старческих изменений психики, отмечавшихся уже в течение некоторого времени. Чаще всего, как видно из таблицы Крепелина (рис. 62), болезнь начинается между 70 и 80 годами.

Рис. 62. Разделение 183 случаев старческого слабоумия по возрастам. Таблица Крепелина.

Имеет значение наследственное отягощение психозами по прямой ЛИНИИ. ИЗ экзогенных моментов более всего приходится считаться с инфекциями и вообще тяжелыми истощающими болезнями. Роль психогенных моментов в данном случае не так велика. Дело начинается обыкновенно с изменения личности. Появляются недоверчивость, подозрительность, эгоизм; больные становятся невнимательны к исполнению своих обязанностей, рассеянны, забывчивы и делают важные упущения. Так как речь идет о лицах, очень пожилых, обычно уже не связанных службой и живущих на попечении близких, то долгое время эти явления не обращают на себя особенного внимания; однако так как они обнаруживают ясную тенденцию к прогрессированию, то скоро становятся ясной наличность душевной болезни.

Вместе с увеличивающейся слабостью памяти и соображения все больше выступают странности поведения.

Больные начинают плохо спать по ночам, долго не ложатся, ходя по квартире, осматривая запоры на окнах и дверях, прислушиваются к чему-то. ожидая воров и грабителей Часто в таких хождениях проходит вся ночь, тогда как днем наблюдается большая сонливость. Больные нередко засыпают сидя на стуле, иногда даже во время обеда или среди разговора. Очень рано выступает вместе с общим эмоциональным притуплением ослабление нравственных задержек. Появляется распущенность поведения иногда своеобразный эротизм, приводящий к заключению неожиданных браков или к совершению каких-либо попыток полового насилия, нередко направленных на малолетних или даже детей. В некоторых случаях появляется желание кутить, заводить легкомысленные знакомства, тратить много денег, лишая необходимых средств существования своих близких, не останавливаясь при случае перед воровством. Непомерная расточительность — очень частый симптом и вообще представляет нечто, очень характерное для болезни, так как находится в зависимости, с одной стороны, от болезненного возбуждения с увеличением влечении, а с другой от большого ослабления задерживающих влияний. Еще чаще бывает, что больные, тратя непомерные суммы и растрачивая последние средства, становятся жертвой своей рассеянности, забывчивости или вследствие своей слабоумной доверчивости и внушаемости попадают в руки беззастенчивых и недобросовестных людей. Симптоматика старческого слабоумия довольно разнообразна и видоизменяется в зависимости от различных не всегда ясных причин. В большинстве случаев преобладают элементы вялости и безразличия, иногда с некоторым налетом тоскливости и боязливости. Часто наблюдаются идеи самообвинения, разорения, обнищания, отрицания. Больной не может есть, потому что ему нечем заплатить за обед и содержание в больнице. Он совершенно разорен и не может содержать свою семью, за долги он скоро будет заключен в тюрьму. Большую роль играют идеи воровства и ограбления. Больной, возвращаясь к себе, часто находит все вещи не на своем месте, в столах и других хранилищах находит полный беспорядок, являющийся ясным доказательством того, что в отсутствие больного в квартире кто-то хозяйничал. Больные много говорят о воровстве у них вещей или денег, иногда стараются держать при себе все ценные вещи, собирая их в узел к себе под матрац или подушку. Поводом к мыслям о воровстве часто служит расстройство памяти, благодаря которому больные сами теряют вещи или прячут их куда-нибудь, а потом забывают. Изредка могут быть нестойкие и отрывочные идеи величия, но они не особенно характерны. Часто наблюдаются ипохондрические бредовые идеи, иногда связанные с идеями отрицания. Больной не может есть потому, что внутри него ничего нет, ни желудка ни кишечника,—все сгнило. У больного вообще ничего и никого нет, родных у него нет, и сам он не существует. Часто наблюдаются галлюцинации, которые отчасти и дают материал для образования бреда. Чаще всего бывают слуховые и зрительные галлюцинации. Больным слышатся голоса детей и родных, плач ребенка, страшные крики. Про больную говорят разные оскорбительные вещи. Помимо половой распущенности, которая нередко наблюдается в начале болезни, и в дальнейшем течении, и даже у слабоумных больных можно отметить проявления своеобразной сексуальности, дающей повод к развитию особого бреда. Чаще всего сексуальность выражается в особой склонности вести разговоры н, а матримониальные темы. Нередко приходится видеть, как слабоумная старушка собирается выходить замуж и иногда говорит о своем замужестве, как о чем-то состоявшемся. Если речь идет о больных, находящихся в больнице, обычно такой матримониальный бред связывается с лечащими врачами, причем дело может дойти до резких проявлений ревности. Одна больная, считавшая себя женой профессора, заведывавшего клиникой, устроила ему бурную сцену, когда он пришел в отделение на обход вместе со студентками.

Течение болезни—более или менее длительное, иногда с приступами возбуждения, изредка с элементами маниакальности, чаще с тоскливостью и галлюцинациями. Иногда состояния возбуждения находятся в ясной связи с расстройством церебрального кровообращения. С течением времени все больше выступает и слабоумие. Неряшливость, проявляющаяся в одежде, в манере есть, обыкновенно заметна и в начале болезни, а затем все усиливается. Больные перестают поддерживать чистоту в комнате, становятся неопрятны. В период вполне выраженной болезни очень характерны симптомы, связанные с расстройством памяти. Больные начинают забывать все, что было за последнее время, и почти совсем не в состоянии запоминать текущих событий. Иногда это расстройство бывает так резко, что напоминает картины, наблюдаемые при корсаковском психозе, тем более что одновременно у больных часто можно отметить конфабуляции и псевдореминисценции. Однако это сходство ограничивается только одинаковыми и там и здесь расстройствами способности запоминания. При корсаковском психозе последними исчерпывается вся симптоматика, а здесь страдает также и память давно прошедшего, и налицо кроме того оказывается и слабоумие. Типично для таких случаев, что последнее может быть не очень глубоко и вместе с тем наблюдается известная живость и веселое возбуждение, дающее известное сходство с гипоманиакальным состоянием. Такие картины обозначают термином Вернике— пресбиофрения. Изучение препсихотической личности у больных этого рода обычно открывает циклоидные черты. Типично для старческого слабоумия, что при очень глубоком расстройстве памяти на текущие события сведения, приобретенные в молодые годы, могут сохраниться очень хорошо. Это явление особенно поражает ввиду глубокого слабоумия больных и неспособности их разобраться в окружающих отношениях. Больной, вследствие расстройства памяти не находящий своей койки в палате при возвращении из столовой и не знающий, обедал он или нет, цитирует на память целые страницы из классиков или поражает точным знанием хронологических дат, относящихся к не особенно крупным политическим событиям. В далеко зашедших случаях ретроградная амнезия охватывает все большие периоды жизни, распространяясь на все более отдаленные события. Наиболее прочными при этом оказываются воспоминания детства и юности. Для больных с глубоким расстройством памяти характерна особая амнестическая дезориентировка. У них как бы стираются впечатления последних лет, вследствие чего окружающее принимается за ту обстановку, в которой они жили когда-то раньше. Преподаватель дореволюционного среднего учебного заведения, находясь в больнице, думает, что находится у себя на службе, считает главврача своим начальством и называет его господином директором. 90-летняя старушка, почти совершенно забывшая свое прошлое и сохранившая отрывочные воспоминания о некоторых событиях первых 15—20 лет своей жизни, думает, что живет еще при крепостном праве и в качестве прачки работает на свою строгую барыню. Часто она поднимает плач, не находя своего белья, которое, как ей кажется, она выстирала и только что развесила в саду. Настроение больных неодинаково в зависимости от особенностей случая и от периода болезни. Вначале оно вообще неустойчиво и часто представляется измененным в сторону тоскливости, боязливости или своеобразной неяркой веселости. В более выраженных случаях часто наблюдается ничем не мотивированная плаксивость или приступы большой шаловливости вместе с резким двигательным возбуждением. Нередко, как и при других органических заболеваниях, наблюдаются насильственные смех и плач. Если оставить в стороне такие состояния резко выраженных эмоциональных сдвигов в ту или другую сторону, носящих характер отдельных эпизодов, можно сказать, что больным этого рода свойственно более всего безразличие с известным благодушием, чему соответствует и приветливость в обращении с окружающими. В терминальных стадиях чаще всего приходится констатировать тупое безразличие.

Нередко течение болезни осложняется инсультами, зависящими от артериосклероза, до известной степени входящего в картину старческого слабоумия, но иногда выраженного в такой резкой форме, что его приходится считать осложнением. После инсультов нередко остаются параличи черепных нервов или конечностей. Так как большей частью поражаются сравнительно мелкие сосуды коры, то параличи обыкновенно касаются только одной конечности и вообще не бывают особенно обширны. Но в зависимости от той же особенности (преимущественного поражения коры) инсульты способствуют более быстрому развитию слабоумия.

С течением времени вместе с развитием все большей дементности увеличиваются физическое истощение и одряхление. Вследствие слабости больные все больше должны оставаться в постели; появляется неопрятность мочой и испражнениями, развиваются пролежни. Смерть наступает обычно через 3—4 года после начала болезни от маразма или от какого-нибудь осложнения, чаще всего воспаления легких, кишечных расстройств, септицемии, источником которой нередко бывают пролежни. Иногда больные погибают от инсульта. Приведем описание одного случая.

Больная В., 88 лет, вдова, неграмотная, поступила 4 января 1927 г.

Все родственники по материнской линии отличались исключительным здоровьем, умирали в глубокой старости, были низкого роста, выглядели моложаво. Больная родилась в деревне Орловской губ, в семье крепостного крестьянина; лет 10 ее отдали в услужение к помещице, последняя была очень требовательна и деспотична, часто била и наказывала больную по пустякам; последняя несколько раз убегала домой, но отец возвращал ее обратно, и только после отмены крепостного права она, оставив службу у помещицы, переехала в Брянск, где стала работать по найму прислугой и прачкой. Вскоре она вышла замуж, имела 9 детей, в настоящее время живы только две дочери. По характеру была веселой, общительной, жизнерадостной, сверстницы ее звали «шустрой» и «бедовой», любила попеть и поплясать, работницей всегда считалась хорошей, исполнительной, никогда ни на что не жаловалась, чувствовала себя совсем здоророй до 1924 г., когда, будучи уже 85 лет, стала проявлять некоторое ослабление памяти, часто не могла припомнить имен своих хороших приятельниц. В движениях появилась суетливость, но жалоб никаких не высказывала и достаточно хорошо справлялась с домашней работой — готовила обед, убирала помещение, носила воду и т. д.

В первых числах сентября 1926 г. дочь, придя со службы, сразу заметила в матери какую-то перемену — всегда живая, деятельная, она стояла неподвижно у окна, в комнате не было обычного порядка, обед оказался не подогретым. Б-ная подозвала дочь к себе, предложила ей прислушаться к шуму иа улице, говорила, что там происходит что-то неладное, кого-то режут, избивают, в воздухе перед собой видела отрезанную голову, на полу — лужу крови, Которую она тщательно пыталась отмыть. К вечеру стала очень суетлива, нелепа — рвала газетную бумагу на мелкие клочья, дула на них, разбрасывала по полу крошки хлеба, переставляла с одного места на другое посуду. Ночь совсем не спала, ходила торопливыми шагами по комнате, брала ведра, чтобы идти за водой, говорила, что должна выполнить поденную работу. Такое состояние длилось несколько суток, наблюдалась бессонница, нелепое перестилание постели, развешивание белья в комнате; она несколько раз пересчитывала и перебирала посуду в шкафу, при этом что-то невнятно шептала и жестикулировала; наливая в банку воду, насыпая туда же уголь и бросая в нее незажженную спичку, считала, что ставит самовар; ворчала, когда ей пытались мешать. Знала, что она находится дома, но адрес правильно назвать не могла; дочь свою узнавала, но звала ее по имени и отчеству, забыла сколько ей ж дочери лет, считала, что крепостное право еще в силе, охотно рассказывала о своей работе у барыни.

Больная низкого роста, пикнического телосложения, цвет лица смуглый, большое количество морщин, синюшный оттенок на конечностях, полысение, отсутствие вубов, пониженный turgor vitalis, дряблость мускулатуры, в легких несколько ослабленное дыхание, сердце расширено на 1,5 см влево от lin. mam. и на 1 см вправо от края грудины, тоны глуховаты, акцент на аорте, периферические сосуды не жестки, легко сдавливаются, пульс 68 в 1 минуту. Кровяное давление макс. 170, миним. 90, частое мочеиспускание, в левом глазу помутнение хрусталика, слух понижен на оба уха, белый дермографизм, нестойкий, рефлексы коленные, ахилловы, с m. bic. et trie, вяловаты, зрачки миотичны, реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию недостаточная, рефлексы со слизистых оболочек вялы, все виды чувствительности равномерно понижены на обеих сторонах, ясно выраженный симптом Ромберга, тремор век и вытянутых пальцев рук, ходит несколько сгорбившись, мелкими шажками. Сон часов 5, большей частью прерывистый, больная быстро вскакивает, суетится, куда-то стремится уйти. Правильно называет свою фамилию, имя, отчество, ориентировка во времени, месте и окружающей обстановке неправильная, она носит характер амнестической дезориентировки; больная вся в прошлом: то она считает, что находится в Брянске, то в Орле, или в имении сердитой барыни Елизаветы Ивановны; жалуется, что та больно бьет ее по щекам, ставит на колени, но тут же любит похвалиться тем, что барыня ценит ее как лучшую прачку; она барыню уважает, так как она «богатая, пол у нее паркетный, натирается воском и блестит, как зеркало».

Прошлое у больной переплетается с настоящим. Она соглашается с тем, что теперь крепостного права уже нет, но считает, что его отменили лишь 5—6 лет назад и «сделали свободу» но все-таки она крепостная, ей 15 лет, замужем она не была, так как ей отрезали волосы, а «без косы никто замуж не берет». Через несколько минут она уже замужем, правильно называет имя и отчество мужа, ему нет еще 15 лет, но у нее от него имеется 2 дочери, которым тоже по 15 лет. После настойчивых вопросов на эту тему допускает, что ей может быть около 50, но не больше. Самочувствие хорошее, на приветствие врачей и вопрос о ее здоровье отвечает почти всегда: «слава богу, благополучно», или «здравия желаю, с похмелья умираю — складно и ладно». Здороваясь за руку, часто повторяет фразу: «ручка права, сердце здраво». Настроение не всегда ровное, но большей частью благодушное, склонна веселиться, шутить, любит говорить прибаутки, поговорки, присказки, изредка однако выражает недовольство «беспорядками», когда ее вечером заставляют ложиться в кровать или ведут в ванну, так как «в баню ходят только по субботам, а меня волочат безо времени», ворчит она, раздражается и бранится. Со стороны интеллектуальной сферы отмечается общее угасание, память сохранена на события, относящиеся приблизительно к 15-летнему возрасту больной; ретенция периода крепостного права довольно хорошая; все, что относится к ее зрелому и пожилому возрасту, припоминает с большим трудом, все путает; нового ничего в памяти удержать не может, не запоминает имен ни окружающих больных ни врачей. Пробелы памяти заполняет конфабуляциями, псевдореминисценциями, сообщает, что она вчера была на вокзале, купила билет до г. Орла; она сегодня очень устала, так как много наколола дров. Некоторых лиц принимает за своих дочерей, называет их соответствующими именами, приказывает им, расспрашивает о делах. Однажды врача назвала «Шурочкой» (дочерью помещицы), стала ласкать, утешать, что мамочка скоро придет, собиралась укладывать ее в постель. Способность к счету утрачена, так же, как и критика; внимание как активное, так и пассивное расстроено, особенно первое.

Имеются галлюцинации слуха — слышит стуки в дверь, голоса каких-то господ, которые спрашивают Елизавету Ивановну. Временами высказывает бредовые идеи характера ущерба, но они нестойки. В поведении большая суетливость и нелепость — часто ходит по палате, проверяет, закрыты ли двери, собирает поспешно свои вещи, чтобы ехать к отцу в деревню, от разговоров отказывается, так как ей некогда — «надо и кур покормить, и воды натаскать, и пол помыть, да не забыть развесить белье, сосчитать его надо, а то никому верить нельзя, украдут ведь». Стаскивает с кроватей халаты больных, собирает их себе под подушку, при попытке отобрать кричит «караул» и сильно ругается; связывает вместе полы халата, так что образуется мешок, куда складывает различные мелкие вещи, и так ходит все время (рис. 63).

Рис. 63. Больная с старческим слабоумием, не помнящая ничего, кроме впечатлений детства и юности.