Фармакология

Различные факторы во время развития и роста ребёнка определяют его ответную реакцию на различные препараты. Эти факторы влияют на фармакокинетику (абсорбция, распределение и элиминация) и фармакодинамику (влияние препарата на организм).

Ингаляционные препараты. У детей более быстро происходят как индукция, так и выход из анестезии. В определенной мере это обусловлено меньшей величиной функциональной остаточной ёмкости лёгких относительно массы тела и большим тканевым кровотоком (головной мозг, сердце, печень и почки). Так, зоны с разветвленной сосудистой сетью у взрослых составляют 10% по сравнению с 22% у детей.
Наркозный потенциал традиционно измеряется минимальной альвеолярной концентрацией (МАК), необходимой для предотвращения ответа на разрез у 50% боьных. Потребности в анестетике у детей варьируют в зависимости от возраста. МАК ингаляционных анестетиков выше у маленьких детей, с возрастом этот показатель постепенно снижается. Однако, новорожденным требуется меньшая концентрация анестетика, чем более старшим детям. Так, МАК галотана у недоношенных составляет лишь 0.87% в сравнению с 1.2% у более старших детей. К 3 годам МАК галотана снижается до 0.9% и продолжает прогрессивно убывать, достигая у взрослых 0.76%. Во время полового созревания происходит некоторое повышение МАК. Причины этих изменений потребностей в анестетике у детей окончательно не выяснены; предполагается, что они могут обусловлены недостаточным уровнем развития центральной нервной системы, а также различиями в выработке прогестерона и/или эндорфина. В силу этих особенностей, у детей примерно на 30% выше потребность в анестетике для достижения той же глубины анестезии, что у взрослых. Необходимо подчеркнуть, что в педиатрии существует очень тонкая грань между адекватной анестезией и депрессией сердечно-сосудистой системы. Сердечный выброс у детей в основном зависит от частоты сердечных сокращений, поэтому некоторые депрессивные эффекты ингаляционных анестетиков могут быть уменьшены введением ваголитиков, например, атропина.
Закись азота используется как газ-носитель для более мощных анестетиков. Она фактически не имеет запаха и позволяет облегчить восприятие других препаратов, которые не обладают этим свойством. Закись азота имеет низкий коэффициент растворимости, поэтому при ее ингаляции быстро достигается равновесие в альвеолярной концентрации, что ведёт к быстрой индукции и скорому выходу из анестезии. В период выхода из анестезии диффузия закиси азота в альвеолы может снижать альвеолярную концентрацию кислорода (диффузионная гипоксия), поэтому в течение 5-10 минут после отключения этого анестетика нужно использовать высокие концентрации кислорода. Поскольку закись азота обладает высокой диффузионной способностью и быстро увеличивает объем полостей, заполненных газом, ее нельзя использовать при таких состояниях как пневмоторакс.
Галотан. Галотан - это галогенизированный анестетик, углеродно-фторидные связи придают ему свойства безопасности в отношении воспламеняемости и взрывов. При производстве его смешивают с тимолом, который выполняет роль консерванта, и хранят в светонепроницаемых флаконах для снижения спонтанного окисления. МАК галотана - 0.76%, давление пара - 243 мм рт.ст. Галотан дозозависимым образом снижает артериальное давление и сердечный выброс и часто уменьшает частоту сердечных сокращений. Он не обладает раздражающими свойствами и обеспечивает плавную ингаляционную индукцию. Галотан увеличивает частоту дыхания и снижает дыхательный объём, что ведёт к увеличению рСО2. Галотан увеличивает чувствительность миокарда к аритмогенным свойствам адреналина. Хотя у детей этот эффект проявляется реже, чем у взрослых, в случае необходимости на фоне анестезии галотаном нужно использовать дозу адреналина менее 10 мкг/кг. Примерно 20% галотана подвергается окислению в печени. Очень редко при исключении всех других причин после анестезии галотаном может диагносцироваться дисфункция печени (так называемый "галотановый гепатит"). Некоторые факторы могут увеличивать вероятность гепатита, например, повторное использование галотана и ожирение. Очень редко происходит тяжёлое и иногда смертельное поражение печени. Однако, у многих больных с исходными заболеваниями печени, а также при отсутствии надлежащего обследования обвинения в адрес галотана выглядят необоснованными. Механизм дисфункции печени неясен, но существует несколько теорий включая метаболическую, окислительное поражение печени и иммунологическую.
Энфлюран менее удобен для индукции, так как может вести к задержке дыхания, кашлю и ларингоспазму. Он может вызвать депрессию кровообращения и дыхания и не должен использоваться у эпилептиков, особенно при управляемой вентиляции в силу того, что снижает порог судорожной активности.
Изофлюран имеет раздражающий запах; индукция характеризуется задержкой дыхания, кашлем и раздражением гортани. Он чаще используется для поддержания анестезии и вызывает депрессию дыхания и кровообращения, сходную с галотаном.
Севофлюран - используемый в последнее время ингаляционный анестетик - имеет приятный запах и низкий коэффициент растворимости кровь/газ. Вводный наркоз севофлюраном протекает быстро и мягко; поэтому он является идеальным препаратом для ингаляционной индукции, но значительно дороже галотана.
Эфир имеет высокий коэффициент растворимости кровь/газ и раздражающий запах. Ингаляционная индукция эфиром занимает длительное время и связана с раздражением дыхательных путей. Данный анестетик вызвает минимальную депрессию дыхания и кровообращения, но, к сожалению, воспламеняется в воздухе и взрывоопасен в кислороде.

Внутривенные анестетики. Незрелый гематоэнцефалический барьер и сниженная способность метаболизировать лекарства повышают чувствительность новорожденных к барбитуратам и опиоидам, поэтому им требуются меньшие дозы для достижения желаемого фармакологического эффекта. Дети младше 6 месяцев склонны к депрессии дыхания под действием опиоидов, при наначении этих препаратов необходимо тщательно следить за частотой дыхания ребенка. С другой стороны, старшим детям требуются большие дозы тиопентала при внутривенной индукции (5-7 мг/кг) по сравнению с 3-5мг/кг у взрослых.
Пропофол - это новый внутривенный анестетик, который может использоваться и в детской анестезиологии. Данный препарат растворён в эмульсии соевых бобов; обеспечивает быстрый выход из анестезии, вызывает меньшую частоту тошноты и рвоты, чем другие анестетики, и поэтому очень популярен для анестезии в дневном стационаре. Индукция пропофолом может сопровождаться болью при инъекции, что можно предотвратить предварительным введением лидокаина. Индукционные дозы 2-5мг/кг могут вызвать апноэ, снижение артериального давления и сердечного выброса, схожие с введением тиопенталом. Как и при использовании других препаратов, анестезия пропофолом должна сопровождаться мониторингом дыхания и кровообращения. Пропофол безопасен у больных с острой перемежающейся порфирией и не провоцирует злокачественную гипертермию.
Кетамин - производное фенциклидина, широко используемое в детской анестезиологии. Внутривенное введение препарата в дозе 1-2 мг/кг вызывает диссоциативную анестезию, для которой характерны открытые глаза и нистагм. Мышечный тонус сохранён, но не настолько, чтобы сохранялись гортанные рефлексы. Артериальное давление не cнижается из-за симпатической стимуляции, свойственной препарату; поэтому кетамин является препаратом выбора у больных в шоке. Он не вызывает значительной депрессии дыхания, сохраняет тонус верхних дыхательных путей, вызывает расширение бронхов, в связи с чем рекомендован для астматиков. Кетамин вызывает повышение внутриглазного и внутричерепного давления. Во время выхода из кетаминовой анестезии у больного могут возникнуть галлюцинации, которые стремятся уменьшить включением в анестезию бензодиазепинов, а также обеспечением спокойной обстановки в этот момент. Препарат стимулирует саливацию и должен исполльзоваться в комбинации с атропином в дозе 0.02 мг/кг. В целях анестезии у детей может быть использован и внутримышечный способ введения препарата в дозе 5-10 мг/кг.
Миорелаксанты. Новорожденные и дети более чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам, чем взрослые. Это увеличение чувствительности в комбинации со сниженной клубочковой фильтрацией и клиренсом в печени может вести к продлённому действию релаксантов у новорожденных. Тем не менее, из-за увеличения объёма внеклеточной жидкости и объёма распределения у детей, изначальные дозы препарата могут быть схожими у обеих возрастных категорий. Доза неостигмина на кг веса, используемая для декураризации, одинакова у детей и взрослых: применяется комбинация атропина 0.02 мг/кг или гликопирролата 0.01 мг/кг с неостигмином в дозе 0.05 мг/кг.
Новорожденным и детям для получения хороших условий для интубации трахеи требуется 2мг/кг сукцинилхолина по сравнению с 1мг/кг у взрослых. Это вновь объясняется эффектом разведения препарата внеклеточной жидкостью и большим объёмом распределения. Если сукцинилхолин противопоказан, то один из новейших недеполяризующих миорелаксантов - рокурониум - обеспечивает интубацию столь же быстро.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предоперационная оценка. Каждый больной должен быть осмотрен анестезиологом перед операцией, желательно в присутствии родителей. Предоперационная оценка включает в себя сбор анамнеза, осмотр, анализ лабораторных данных и получение представления об отношении больного к госпитализации. Страх родителей к предстоящей операции и анестезии может легко передаваться детям. Для психологической подготовки ребёнка к плановой операции используются информационные буклеты и подробные разъяснения. Родителей информируют о предстоящих событиях, возможном риске и плане анестезии. Если родители хотят сопровождать ребёнка до комнаты ввода в анестезию, то им надо разъяснить, что они могут увидеть; кроме того, нужно иметь под рукой сотрудника, который бы мог препроводить их обратно в палату после выполнения индукции.

Ограничение в приёме пищи. Безопасность анестезии зависит от отказа в приёме пищи. В то же время, многочисленные исследования показали, что в традиционно длительном периоде с отказом в приёме жидкости нет необходимости. У здоровых детей можно спокойно сократить время голодания. Ребёнок будет значительно менее расстроен и лучше гидратирован, если ему разрешить приём чистых жидкостей до операции. Большинство больниц выработали более либеральные рекомендации по приёму пищи:

(Под чистой жидкостью подразумевается та, через которую виден печатный текст. Помните, что грудное молоко к ним не относится).

Частные ситуации
Острые респираторные заболевания. Что делать анестезиологу, если родитель говорит, что у ребёнка "простуда"? У детей, в частности, у тех, кто направляется для проведения ЛОР-операции типа тонзилэктомии, часто бывает ринорея (выделения из носа) и операцию только из-за этого откладывать не следует. Гнойные выделения, продуктивный кашель и повышенная температура указывают на более системное распространение инфекции, и плановую операцию лучше отложить на 1-2 недели. Следует спросить родителей, как ведёт себя ребёнок с простудой: нормально ли он/она принимает пищу, играет или есть общее недомогание и усталость? В последнем случае лучше отложить операцию. Проведение анестезии при наличии инфекции верхних дыхательных путей может привести к ларингоспазму, осложнениям со стороны системы дыхания и развитию гипоксии; всего этого можно легко избежать переносом сроков операции.
Астма - достаточно часто встречающееся заболевание (3-5% населения), которое выражается гиперреактивностью дыхательных путей в ответ на различные стимулы. Активная бронхиальная астма характеризуется обратимым сужением дыхательных путей приводящим к выявляемым при аускультации легких хрипам. Обструкция газотока сопровождается изменениями легочных объёмов и механики дыхания, а также к нарушению соотношения вентиляция/перфузия, что ведет к гипоксемии и гиперкапнии.
Лечение бронхиальной астмы часто включает в себя использование бета-адреномиметиков, теофиллина, антихолинергических препаратов, глюкокортикоидов (в тяжёлых случаях) и хромогликата. бета-адренергические препараты, которые обычно используются в форме ингаляторов или небулайзеров, вызывают бронходилатацию путём активации 2-адренорецепторов, избегая нежелательных бета1-кардиальных эффектов. Теофиллин и аминофиллин вызывают бронходилатацию ингибируя фермент фосфодиэстеразу, которая разрушает ц-АМФ. Антихолинергические препараты вызывают бронходилатацию посредством антимускаринового действия, а также засчет снижаения секреции дыхательных путей. Глюкокортикоиды (стероиды) имеют противовоспалительный и мембраностабилизирующий эффекты и используются в тяжёлых случаях. Один из них, бекламетазон, используется ингаляционным путем и вызывает мало побочных системных эффектов.
Проведение анестезии у астматиков требует внимательной предоперационной оценки тяжести течения астмы. При наличии хрипов плановые операции лучше отменять. На этапах индукции и поддержания анестезии у астматиков следует избегать ненужной стимуляции дыхательных путей, которая может приводить к бронхоспазму. Регионарная анестезия исключает стимуляцию дыхательных путей, но часто не может быть использована у детей. При необходимости общей анестезии следует обеспечить мягкую индукцию и выход из анестезии с помощью ингаляционных анестетиков; кроме того, применяются опиоиды, не вызывающие выброс гистамина, а также кетамин - единственный внутривенный анестетик со свойствами бронходилатации, обусловленными угнетением гиперреактивности дыхательных путей.
Развитие бронхоспазма во время операции устраняют углублением анестезии и ингаляцией бета2-агонистов (сальбутамол/тербуталин). Тяжёлый бронхоспазм можно устранить внутривенным введением аминофиллина в начальной дозе 6 мг/кг, вслед за которой осуществляют постоянную инфузию препарата в дозе 0.5-0.9 мг/кг/час. При использовании аминофиллина следует помнить о возможности развития аритмии. При рефрактерном бронхоспазме может потребоваться адреналин, при этом надо прекратить ингаляцию галотана. Наконец, для купирования бронхоспазма используют гидрокортизон в дозе 3 мг/кг каждые 6 часов, но он начинает действовать лишь примерно через 2 часа.
Эпилепсия. Судороги представляют собой аномальную синхронизацию электрической активности головного мозга и могут быть локализованными и генерализованными. Судороги типа grand mal встречаются наиболее часто и характеризуются потерей сознания с последующей клонико-тонической моторной активностью. Это состояние обычно лечится ежедневным приёмом антиконвульсантов, включающих фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин и вальпроат натрия.
Перед операцией анестезиолог должен выяснить активность заболевания, т.е. насколько хорошо оно купируется медикаментозной терапией и когда были последние судороги? Побочные эффекты препаратов можно определить клинически (атаксия, сонливость, неадекватность и седатация). В идеале антиконвульсанты следует принимать до и после операции для поддержания их терапевтического уровня. К счастью, у большинства из них очень долгий период полураспада, поэтому пропуск одной или двух доз не опасен развитием приступа эпилепсии.
Анестетики, способные спровоцировать эпилепсию, включают кетамин, энфлюран и метогекситал. Фенитоин и карбамазепин могут увеличить потребности в недеполяризующих миорелаксантах из-за повышения активности микросомальных печёночных ферментов.
Серповидноклеточная болезнь - это наследственное заболевание, приводящее к образованию аномального гемоглобина (HbS). HbS отличается от нормального гемоглобина (HbA) заменой валина на глютаминовую кислоту в шестом положении бета-цепи гемоглобина. HbS имеет сниженное сродство к кислороду и меньшую растворимость. При гипоксии HbS полимеризуется, придавая эритроцитам форму серпа и обтурируя просвет сосудов.
В результате микроинфарктов в различных тканях возникают боли в суставах, грудной клетке и животе. Апластический криз может вызвать глубокую анемию из-за истощения продукции эритроцитов. Время жизни эритроцитов с HbS составляет всего лишь 10-20 дней по сравнению со 120 днями в норме, что ведёт к хронической анемии. Диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина.
Оптимальная предоперационная подготовка включает регидратацию, устранение инфекции и коррекцию анемии с помощью гемотрансфузии при уровне гемоглобина менее 10 г/дл; при этом HbA должен быть не ниже 40-50%.
Необходимо избегать интраоперационных проблем, которые могут спровоцировать криз (дегидратация, гипотермия, гипоксемия, гипотония и ацидоз). В этих целях рекомендуется использовать 50% насыщение дыхательной смеси кислородом. Многие клиницисты советуют избегают использования турникетов, так как они могут провоцировать появление тромбозов в дистальной части конечности. Все эти принципы соблюдаются и в послеоперационном периоде. Желательны ингаляция кислорода, устранение боли, физиотерапия, регидратация и ранняя активизация.

Основные этапы анестезии и интраоперационные проблемы
Премедикация назначается индивидуально. При условии хорошего контакта с ребёнком премедикация обычно не требуется. Седативные препараты назначают при очень сильном волнении. С этой целью целесообразно использовать мидазолам перорально 0.75 мг/кг за 30 минут до индукции. При приеме внутрь парентеральной формы горький вкус препарата можно смягчить добавлением ложки эликсира парацетамола. Также часто используют перорально тримепразин 3 мг/кг и диазепам 0.25 мг/кг. Внутримышечное введение данных препаратов болезненно и его для премедикации у детей применять нежелательно.
Атропин или гликопирролат можно назначить перорально или внутримышечно перед операцией, а также внутривенно на этапе индукциии в анестезию. Определённые препараты, в частности, сукцинилхолин и галотан могут вызвать вагусную брадикардию. Этот эффект более выражен у детей младше 3 месяцев. Ваголитическая доза атропина (0.03 мг/кг) обеспечивает полную защиту от брадикардии и других аритмий у детей до 6 месяцев. Эти кажущиеся большими дозы хорошо переносятся детьми. Как правило, если есть нужда в атропине, большинство анестезиологов предпочитают вводить его внутривенно в операционной. Поскольку глубина анестезии часто оценивается по изменениям частоты сердечных сокращений, тахикардия после введения атропина делает подобную оценку более сложной. Иногда на этапе выхода из анестезии могут наблюдаться покраснение лица, делирий, беспокойство и возбуждение, вызванные атропином или скополамином (гиосцином).
Одним из последних нововведений в детской практике является РСМА (равновесная смесь местных анестетиков), приготовленная из прилокаина и лидокаина в виде эмульсии. Она вызывает анестезию кожи при аппликации на 1 час с давящим пластырем и значительно облегчает проведение венепункции даже у очень маленьких детей. Системная абсорбция препарата приводит к его концентрации в крови значительно ниже токсического уровня, однако метаболизм анестетиков может вызвать метгемоглобинемию у младших детей. При повторном наложении смеси, а также при повреждении кожи в области аппликации метгемоглобинемия может возникнуть и у детей старшего возраста. Другой недавно введённый в практику местного обезболивания крем Аметоп базируется на аметокаине.
Комната введения в анестезию. Лучше вводить ребёнка в анестезию в специальных соединённых с операционной комнатах ввода в анестезию, где нет лишнего шума. Страх уменьшается, если родители сопровождают ребёнка в эту комнату. Анестезию часто начинают усадив ребёнка на колени родителю. Когда индукция закончена, ребенка переносят на стол, а родителей медсестра провожает из операционного блока.
Проверка аппаратуры. Поскольку ухудшение состояния детей во время анестезии может наступить очень быстро, перед индукцией особенно важно проверить наличие необходимых лекарств и готовность аппаратуры. Необходимо иметь два ларингоскопа, отсос, набор эндотрахеальных трубок и масок. Маска Рэндэла-Бэйкера сделана с учетом минимизации мертвого пространства, однако многие анестезиологи предпочитают прозрачную маску, через которую можно оценивать цвет кожи ребёнка во время индукции. Атропин и сукцинилхолин должны всегда быть наготове на случай непредвиденного ларингоспазма или других проблем с дыхательными путями, ведущими к гипоксии и брадикардии. Обычно индукция проводится внутривенным или ингаляционным способом. После введения в практику аппликаций местных анестетиков внутривенная индукция стала очень популярной.
При отсутствии выраженных вен индукцию можно осуществить одним из мощных ингаляционных препаратов. Для ускорения индукции к кислороду можно добавить закись азота, но пропорция кислорода для снижения вероятности гипоксии должна быть выше 30%. В том случае, если ребенок не принимает наложение лицевой маски, анестетик целесообразно постепенно подавать через ладонь анестезиолога, зажав коннектор аппарата большим и указательным пальцами.
Ингаляционную индукцию в анестезию обычно очень легко осуществить галотаном, который не раздражает дыхательные пути. Индукцию начинают 70% закисью азота и 30% кислородом, затем постепенно добавляют ингаляционный анестетик, увеличивая его объемное содержание на полпроцента через каждые три вдоха. Не следует делать это быстро, так как может развиться кашель или даже ларингоспазм. Анестезиолог должен говорить спокойным голосом. После достижения необходимого уровня анестезии можно установить внутривенную канюлю или иглу и начать болюсное или непрерывное введение необходимых для операции препаратов. Часто для облегчения интубации используют миорелаксанты. Если ларингоспазм развивается до введения внутривенной канюли, то используют ПДКВ. Если это не помогает и развивается гипоксия, то сукцинилхолин вводится подъязычно 2 мг/кг или внутримышечно 4 мг/кг с атропином в целях профилактики брадикардии.
Детям младше 6 месяцев лучше интубировать трахею из-за трудностей в поддержании проходимости дыхательных путей. Из-за проблем абсорбционного ателектаза, сниженной функциональной остаточной ёмкости лёгких и гиперкапнии считается целесообразным вентилировать детей весом до 20 кг практически всегда, кроме самых коротких операций. Ларингеальные маски сейчас производяться и для детей, но они не подходят для управляемой вентиляции у пациентов младшего возраста из-за опасности расширения желудка. При выборе миорелаксантов, применяя сукцинилхолин, надо быть готовым к введению атропина в случае развития брадикардии. Если требуется повторная доза сукцинилхолина, нужно всегда сначала ввести атропин (0.02 мг/кг), так как брадикардия встречается гораздо чаще после повторного введения.
Очень важно промывать канюлю физиологическим раствором после каждого введения препарата во избежание его накопления в мертвом пространстве канюли.
Иногда анестезиологу приходиться иметь дело с неуправляемым и/или истеричным ребёнком, который не хочет применения ни одного из вышеописанных методов индукции. В этом случае можно ввести внутримышечно 3-5 мг/кг кетамина. Однако, индукция бывает легче и менее травматична, когда родитель сам относит ребёнка в операционную и присутствует при индукции в анестезию. Если используется внутримышечная инъекция кетамина, то секрецию можно снизить введением гликопирролата в дозе 0.01 мг/кг. В качестве альтернативы после наступления анестезии вводят атропин.
Дыхательные контуры. Многие вентиляторы, сконструированные для взрослых, не могут обеспечить малые дыхательные объёмы и частоту дыхания, необходимые для детей. Случайная подача больших дыхательных объёмов детям может создать высокое давление в дыхательных путях и вызвать баротравму легких.
Спирометры менее точны при малых дыхательных объёмах, и выдаваемые дыхательные объёмы могут быть снижены из-за компрессии газа в длинных дыхательных шлангах, обладающих высокой растяжимостью. Специальные детские шланги обычно короче и твёрже; они позволяют доставлять малые дыхательные объёмы вручную мешками объёмом 500 или 1000 мл.
Эффективность дыхательных контуров измеряется газотоком, необходимым для элиминации углекислого газа. Контур Мэйпелсон А (Магил) очень эффективен при спонтанной вентиляции, если газоток равен минутной вентиляции больного. Он неэффективен при управляемой вентиляции, так как при этом требуется высокий газоток для элиминации углекислого газа. Контур Мэйпелсон D более эффективен, чем А для управляемой вентиляции и требует газотока, который должен в 2 раза превышать объем минутной вентиляции. Контур Бэйна - это коаксиальный (трубка в трубке) вариант системы Мэйпелсон D.
Система Эйра (Мэйпелсон Е) функционирует аналогично системе Мэйпелсон D, но в ней отсутствуют клапаны и очень малое сопротивление; поэтому данная система считается пригодной для детей с массой тела менее 20 кг. Наиболее распространённой версией является система Джексона-Риса, которая имеет мешок с открытым концом со стороны выдоха (классифицируется как Мэйпелсон F). При спонтанной вентиляции используется газоток в 2-3 раза выше минутной вентиляции и не менее 3 л/мин. При управляемой вентиляции газоток можно расчитать по формуле 1000 мл + 100 мл/кг, при этом минимальный газоток должен составлять не менее 3 л/мин. (Полная дискуссия о дыхательных контурах содержится в предыдущем выпуске журнала на русском языке).
Закрытые контуры довольно громоздки, что делает их малопригодными при спонтанном дыхании детей.
Системы переменного потока имеют слегка повышенное сопротивление по сравнению с аппартами постоянного потока. Имеется два способа использования их у детей. Система может быть переделана в систему постоянного потока подключением источника кислорода выше испарителя, затем присоединяется Т-образный конец. Следует убедиться, что нет утечек дыхательной смеси из контура.
Нет никакой разницы между разными испарителями при использовании их с контурами постоянного потока. При этом режиме Оксфордский Миниатюрный Испаритель (ОМИ) требует 4-6 литров газотока для эффективной работы. Испаритель Эпштейн Макинтош Оксфорд (ЭМО) требует 8-10 литров; при этом нельзя пользоваться малыми потоками.
Альтернативной методикой при использовании ОМИ является применение педиатрического клапана Амбу и маленького мешка Амбу. Дыхание ребёнка поддерживается постоянно, но при этом испаритель работает хорошо с малым дыхательным и минутным объёмами.
Мониторинг в детской практике должен проводиться в том же объеме, что и у взрослых при сходных операциях. Минимальный мониторинг включает клиническое наблюдение со стороны анестезиолога, прекордиальный или пищеводный стетоскоп и измерение артериального давления. При возможности используют более сложный мониторинг, что увеличивает безопасность анестезии, в частности, неинвазивное измерение артериального давления автоматическим способом, пульсоксиметрию, термометрию, измерение углекислого газа в конце выдоха и ЭКГ. Начинают использовать мониторинг до индукции в анестезию.
Применение стетоскопа (прекордиального или пищеводного) остается ценным способом мониторинга, который должен использоваться постоянно у всех детей, так как это недорого, надёжно и не требует источника элетроэнергии или сервиса. Он обеспечивает информацию о сердечно-сосудистой (частота сердечных сокращений и ритм, интенсивность сердечных тонов) и дыхательной системах (частота дыхания, наличие мокроты, отёка легких и бронхоспазма), а также позволяет быстро диагносцировать факт дисконнекции вентилятора.
Измерение артериального давления требует правильного выбора размера манжетки. Слишком большая манжетка даст заниженное давление, а слишком маленькая - завышенное.
У детей, находящихся в критическом состоянии, а также при выполнении больших травматичных вмешательств, связанных с возможностью больших потерь жидкости и крови, артериальное давление надо измерять чаще. Для объективной оценки волемического статуса целесообразно измерять центральное венозное давление, а также почасовой диурез, который должен превышать 0.5 мл/кг/час. При критических состояниях у детей очень часто возникает гипогликемия, которую можно устранять внутривенным введением 20% глюкозы в дозе 1-3 мл/кг в течение 5 минут. Избыточного введения глюкозы следует избегать, так как это может вызвать осмотический диурез и дегидратацию.
Датчики всех мониторов, внутривенная канюля и инфузионные линии должны быть надежно фиксированы до начала операции, так как затем доступ к больному может быть затруднён.
Брадикардия у детей часто сопутствует гипоксии; возобновление адекватной вентиляции и оксигенации может быть достаточным для восстановления ритма. Вагусная брадикардия, возникающая при глазных операциях, устраняется ослаблением тракций на глазные мышцы и внутривенным введением атропина. Брадикардия, связанная с повышенным внутричерепным давлением, устраняется гипервентиляцией, диуретиками и хирургическим устранением причины избыточного давления.