Методи кесаревого розтину

Доступи:

А. Інтраперитонеальний.

Б. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

В. Екстраперитонеальний.

Методи:

Поперечна гістеротомія

Кесарів розтин в нижньому сегменті матки (поперечна гістеротомія в нижньому сегменті матки) – проводять найбільш часто, її переваги – менша крововтрата, краще загоєння, менший ризик появи злук.

Повздовжня гістеротомія (вертикальна, висока).

Корпоральний (класичний) кесарів розтин:

- проводять тільки у виняткових випадках;

- супроводжується значним об’ємом крововтрати;

- гемотрансфузію проводять в 2 рази частіше.

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

- неможливість доступу в нижньому сегменті матки (злуки, пухлинні утвори);

- передлежання плаценти;

- стиснутий в порожнині матки плід в поперечному положенні;

- погано виражений нижній сегмент матки, або його відсутність при недоношеній вагітності, сідничне передлежання недоношеного плода;

- великий плід з наявністю патології (гідроцефалія, велика крижово-куприкова тератома), зрощені близнюки;

- планова гістеректомія (рак);

- неповноцінний рубець на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину.

Вертикальна гістеротомія в нижньому сегменті. Проводять рідко. Переваги: менший ризик ушкодження кровоносних судин матки.

Можливі показання:

- багатоплідна вагітність;

- неправильне положення плода (поперечне, скісне);

- пологи дуже малим недоношеним плодом;

- планується гістеректомія в післяпологовому періоді.

Організація (регламент) кесаревого розтину.

Кесарів розтин може бути плановим або ургентним. Плановою вважається операція, необхідність якої затверджена консиліумом і може бути виконана в будь-який час доби. Запланованим, також вважається кесарів розтин, який виконується з початком пологової діяльності та у випадку передбачуваних можливих ускладнень в пологах. Оптимальним співвідношенням планових та ургентних операцій вважається 60% / 40%. Обов’язковою є наявність інформованої згоди вагітної на операцію, яка повинна бути підтверджена заявою та записом в історії пологів.

Знеболення операції.

а) загальна анестезія;

б) регіональна (спинальна, епідуральна, перидуральна) анестезія;

в) місцева інфільтраційна анестезія (у виняткових випадках).

Підготовка до проведення оперативного втручання:

1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками.

2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа).

3. Мобілізація вени та налагодження внутрішньовенної інфузії кровозамінників.

4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання – встановлення постійного катетера.

5. Обробка рук операційної бригади.

6. Обробка операційного поля.

7. Визначення типу антибіотику для антибактеріальної профілактики.

Стислий опис етапів інтраперитонеального кесаревого розтину.

- створення асептичних умов для операції;

- лапаротомія – поперечний (надлобковий) розріз передньої черевної стінки по Пфаненштилю, або (рідко) вертикальний нижньосерединний;

- розтин очеревини, відсування сечового міхура;

- горизонтальний розтин м’яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини до 1,5-2 см, з наступним розширенням рани методами Гусакова або Дефлера. Вертикальний розріз при корпоральному кесаревому розтині;

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 – 12 см довжиною).

Метод Дефлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

- розкриття амніона;

Народження дитини:

- виведення передлежачої частини плода (голівки по долоні або по гілці акушерських щипців). Сідниці, ніжки витягуються з дотриманням біомеханізмів пологів, які притаманні передлежанню плода;

- вилучення плода під пахви (при головному передлежанні);

- відділення новонародженого від матері: асистент відсмоктує слиз з верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина, дитина передається акушерці, неонатологу;

- видалення посліду тракціями за пуповину проводиться активно. Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель на хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.

- після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань;

- стінки матки протирають марлевим тупфером або вишкрібають акушерською кюреткою, при необхідності проводиться розширення цервікального каналу;

- проводять місцевий гемостаз. Рану на матці зашивають з використанням окремих швів, однорядного, неперервного, двох-, трьохрядного швів, в залежності від методу кесаревого розтину (поперечний, вертикальний розрізи) з використанням синтетичних матеріалів, що піддаються гідролізу;

- перитонізація матки вирішується за рахунок plica vesico-uterinae;

- контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Підраховують салфетки, інструменти;

- дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії);

- відновлення передньої черевної стінки.

При виконанні операції кесаревого розтину за Старком із застосуванням методики Джоела-Кохена, проводиться поперечний надлобковий розріз шкіри і вкорочений розріз підшкірної клітковини, фасцій, очеревини, які розтягуються тупим шляхом з метою зменшення кровотечі. Очеревина та підшкірна клітковина не зашиваються.

Середня величина крововтрати за час проведення операції не повинна перевищувати 600-700 мл. У разі гіпотононічної кровотечі з крововтратою понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки.

Екстирпація матки відразу після кесаревого розтину також виконується у випадках:

- розриву матки;

- істинного прирощення плаценти;

- ризику генералізації інфекції в пологах;

- пухлин матки та шийки (рак, множинні міоматозні вузли);

- неконтрольована кровотеча (ДВЗ-синдром, атонія матки, кровотеча з місця прикріплення плаценти).

Під час проведення операції підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів. Можливо проведення консервативної міомектомії.

Кесарів розтин значно підвищує частоту інфекційних ускладнень в порівнянні з вагінальним розродженням. Призначення антибіотиків зменшує інтраопераційний та післяопераційний ризик розвитку тяжких інфекційних ускладнень.

Ускладнення операції кесаревого розтину:

Інтраопераційні:

- гіпотонічна кровотеча;

- коагулопатична кровотеча;

- емболія навколоплідними водами;

- тромбоемболія;

- поранення великих судин;

- ушкодження сечового міхура, сечоводів;

- кровотеча із варикозно розширених вен малого таза.

Післяопераційні:

- кровотеча гіпотонічна;

- недостатність лігатур;

- тромбоемболія великих судин;

- ендометрит, метроендометрит;

- перитоніт;

- сепсис;

- нагноєння післяопераційної рани;

- розходження післяопераційних швів;

Найбільш часті віддалені післяопераційні ускладнення:

- хронічний адгезивний пельвіоперитоніт, злукова хвороба;

- цервіко-фундальний синдром;

- синдром хронічного тазового болю;

- розходження швів на матці при послідуючих вагітностях.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

- контроль стану матки;

- контроль кількості виділеної крові з піхви;

- контроль гемодинаміки;

- адекватне знеболення.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань:

1. Яке визначення поняття «кесарів розтин»?

2. Яке місце операції кесаревого розтину в сучасному акушерстві?

3. Які причини зростання частоти абдомінального розродження?

4. Які основні показання до операції з боку матері?

5. Які показання до кесаревого розтину з боку плода?

6. Які умови для виконання операції кесаревого розтину?

7. Які протипоказання для виконання кесаревого розтину?

8. Які види (методи) абдомінального кесаревого розтину, їх переваги та недоліки?

9. Яке анестезіологічне забезпечення операції?

10. Яка підготовка до операції кесаревого розтину?

11. Які етапи операції кесаревого розтину?

12. Які основні ускладнення кесаревого розтину?

13. Які клінічні обставини висувають необхідність розширення обсягу хірургічного втручання під час кесаревого розтину?

14. Які особливості ведення післяопераційного періоду?

Тема 29. ПІСЛЯПОЛОГОВІ ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Післяпологові інфекційні захворювання безпосередньо пов'язані з вагітністю і родами, розвиваються в період від 2-3 доби після пологів до кінця 6-го тижня й обумовлені інфекцією (переважно бактеріальною).

Д е я к и п о н я т т я і т е р м і н и п і с л я п о л о г о в о ї і н ф е к ц і ї

Внутрішньолікарняна інфекція (госпітальна) – будь-яке клінічно виражене інфекційне захворювання, яке виникло у пацієнтки протягом перебування в акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного персоналу, яке виникло в наслідок його роботи в акушерському стаціонарі.

Більшість бактеріальних внутрішньолікарняних інфекцій виникають через 48 годин після госпіталізації (народження дитини). Проте кожен випадок інфекції слід оцінювати індивідуально в залежності від інкубаційного періоду ті нозологічної форми інфекції.

Інфекція не вважається внутрішньо лікарняною за умови:

- наявності у пацієнтки інфекції в інкубаційному періоді до надходження в стаціонар;

- ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнтки на момент госпіталізації.

Інфекція вважається внутрішньо лікарняною за умови:

- набуття її в лікарняному закладі;

- інтранатального інфікування.

Профілі антибіотикорезистентності - це сполучення детермінант резистентності кожного виділеного штаму мікроорганізму. Профілі антибіотикорезистентності характеризують біологічні особливості мікробної екосистеми, що сформувалася у стаціонарі. Постійне стеження за появою та циркуляцією в окремому стаціонарі штамів умовно патогенних мікроорганізмів (УПМ) з однаковими профілями антибіотикорезистентності має важливе значення для виявлення госпітальних штамів УПМ та вивчення епідеміології госпітальних інфекцій.

Госпітальні штами мікроорганізмів мають множинну стійкість принаймі до 5 антибіотиків:

- для штамів стафілококів – до метиціліну (оксациліну) та/або ванкоміцину;

- для штамів ентерококів – до ванкоміцину;

- для ентеробактерій – до гентаміцину і/або до цефалоспоринових антибіотиків Ш-ІV поколінь;

- для неферментуючих бактерій - до цефалоспоринових антибіотиків Ш-ІV поколінь.

К л а с и ф і к а ц і я.

У країнах СНД протягом багатьох років використовується класифікація С.В.Сазонова- А.В. Бартельса, відповідно до якої різні форми післяпологової інфекції розглядаються як окремі етапи динамічного інфекційного (септичного) процесу, і діляться на обмежені й поширені. Дана класифікація не відповідає сучасним уявленням про патогенез сепсису. Істотно змінилося трактування терміну ''сепсис'' у зв'язку із введенням нового поняття - ''синдром системної запальної відповіді''.

Сучасна класифікація післяпологових гнійно-запальних захворювань припускає їхній розподіл на умовно обмежені й генералізовані форми. До умовно обмежених відносять нагноєння післяпологової рани, ендометрит, мастит. Генералізовані форми представлені перитонітом, сепсисом, септичним шоком. Наявність системної запальної відповіді у породіллі з умовно обмеженою формою захворювання вимагає інтенсивного спостереження й лікування як при сепсисі (див. далі класифікацію сепсису).

Післяпологова інфекція скоріше всього має місце при підвищенні температури тіла більше 38⁰С та болісної матки через 48-72 годин після пологів. У перші 24 години після пологів у нормі нерідко відзначається підвищення температури тіла. Приблизно у 80% жінок з підвищенням температури тіла в перші 24 години після пологів через природні родові шляхи ознаки інфекційного процесу відсутні.

У міжнародній класифікації хвороб Х перегляду (МКХ-10, 1995 р.) також виділяють наступні післяпологові інфекційні захворювання в рубриці післяпологовий сепсис:

085 Післяпологовий сепсис

Післяпологовий (а)

- ендометрит;

- лихоманка;

- перитоніт;

- септицемія.

086.0 Інфекція хірургічної акушерської рани

Інфікована (ий)

- рана кесарського розтину після пологів

- шов промежини

086.1 Інші інфекції статевих шляхів після пологів

цервіцит після пологів

вагініт

087.0 Поверхневий тромбофлебіт у післяпологовому періоді

087.1. Глибокий флеботромбоз у післяпологовому періоді

Тромбоз глибоких вен у післяпологовому періоді

Тазовий тромбофлебіт у післяпологовому періоді.

Е т і о л о г і я

Основними збудниками акушерських септичних ускладнень є асоціації грампозитивних і грамнегативних анаеробних й аеробних мікробів, при цьому переважає умовно-патогенна флора. В останнє десятиліття також певну роль у цих асоціаціях стали грати інфекції, що передаються статевим шляхом, нового покоління: хламідії, мікоплазми, віруси й ін.

Стан нормальної мікрофлори жіночих статевих органів відіграє важливу роль у розвитку гнійно-септичної патології. Встановлено високу кореляцію між бактеріальним вагінозом (піхвовим дисбактеріозом) у вагітних й інфікуванням навколоплідних вод, ускладненнями вагітності (хоріонамніонитом, передчасними пологами, передчасним розривом плодових оболонок, післяпологовим ендометритом, фетальними запальними ускладненнями).

Незважаючи на велику розмаїтість збудників у більшості випадків при післяпологовому інфікуванні виявляються наступні:

· грампозитивні мікроорганізми (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Coagulase-negative staphylococcus - 15%, Streptococcus pneumonie -10%, і на інші грампозитивні - 20%.

· грамнегативні мікроорганізми (25%). Escherichia coli -25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, та інші - 25%.

· гриби роду Candida - 3%

· анаеробна флора - при спеціальних методах дослідження 20%

· невстановлена флора - в 25% випадків.