Родовой акт

Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё. Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении a-рецепторов матка сокращается, а при возбуждении b-рецепторов - расслабляется.

Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам: есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.

Рецепторы к PgE2a - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину; перед родами количество Pg повышается ® ­ количество рецепторов к Pg ® ­ количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина ® повышение сократимости.

Серотонин способствует ­ [Са] в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.

Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует b-рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует a-рецепторы, синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много, но она малоактивна. Эстрогены возбуждают a-рецепторы ® матка сокращается.

В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует a-рецепторы.

Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.

Различают:

1. Подготовительный к родам период.

2. Прелиминарный период (ложные роды).

3. Истинные роды.

Подготовительный к родам период: за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности: шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляется ® опускается головка® опускается дно матки ® опускается диафрагма ® легче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки

Прелиминарный период: продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность.

Началом родовой деятельности являются регулярные схватки (через каждые 30 мин).

Продолжительность родов: максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов: у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов.

принципы управления родовым актом

(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)

1. Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.

2. Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.

Методы родоразрешения:

· Роды через естественные родовые пути (Per vias naturalis).

· Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.

· Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).

· Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов: острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.

3. Принцип активного управления родовым актом: мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.

4. Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.

5. Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.

6. Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.

методы определения начала родов

1. Токограмма

2. Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).

3. Внутренняя токография.

4. Радиотелеметрия.

Интерпретация токограммы

1. Тонус матки в 1 периоде: 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.

2. Сила схватки в 1 периоде: 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.

3. Продолжительность схватки в 1 периоде: 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.

4. Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.

5. За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.

Периоды родов

1 период: период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки: у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводится амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям

Показания к амниотомии:

1. Многоводие или маловодие (плоский пузырь).

2. Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.

3. Предлежание плаценты.

4. С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).

Противопоказания к амниотомии:

1. Тазовое предлежание.

2. Поперечное и косое положение.

3. Узкий таз.

Ведение 1 периода:

1. Следить за родовой деятельностью.

2. Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование.

Показания к влагалищному исследованию:

1. При поступлении (первичный осмотр).

2. После излития околоплодных вод.

3. С целью оценки эффективности родовой деятельности.

4. Для производства амниотомии.

5. Для выяснения причин гипоксии плода.

6. При кровотечении из половых путей.

7. Для выявления условий для родоразрешения.

2 период родов - период изгнания. Максимальная нормальная продолжительность этого периода - 2 часа, более 2 часов - затяжной 2 период родов. Во 2 периоде развиваются потуги. Показание для перевода в родовую: головка достигла мышц тазового дна.

Ведение 2 периода:

¨ Если нет монитора нужно выслушивать сердцебиение акушерским стетоскопом после каждой потуги. Женщина за одну потугу должна тужиться только 3 раза.

¨ Акушерка в родах проводит защиту промежности:

1. Заём тканей вульварного кольца путём перемещения их сверху вниз.

2. Снятие тканей вульварного кольца с головки.

3. Рождение головки вне потуги.

¨ Рассечение промежности в родах: перинеотомия - в середине, эпизиотомия - в сторону.

3 период родов - последовый (период рождения последа). Длится от рождения ребёнка до полного рождения последа. Нормальная продолжительность - до 40 мин, чаще - 10-15 мин. Это самый короткий, но самый ответственный период родов. Принцип: “Руки прочь от матки”. Нужно проверить признаки отделения плаценты.

Физиологическая кровопотеря в родах - 0,6 от массы тела. Для профилактики кровотечения производится катетеризация мочевого пузыря и наружный массаж матки, затем можно сокращающие.

Обезболивание родов

Этим должен заниматься не только анестезиолог, но и акушер-гинеколог, акушерка, родственники. Обезболивание применяют во всех периодах.

Методы обезболивания родов:

1. Психологический.

2. Медикаментозный.

Максимум болевой реакции наблюдается почти при полном открытии шейки матки. Для снятия страха перед родовой болью необходимо проводить физиопсихопрофилактику ещё в женской консультации (лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия, санитарно-просветительская работа и др.). Женщина должна активно участвовать в родах. Может применяться гипноз.

Медикаментозное обезболивание:

1. Парацервикальная блокада новокаином.

2. Пудендальная анестезия.

3. Перидуральная или эпидуральная анестезия.

4. Наркотические аналгетики (но нет ни одного наркотического аналгетика, который бы не проходил через плацентарный барьер; все они вызывают угнетение дыхательного центра и должны вводиться не позднее чем через 4 часа до окончания родов).

5. Ингаляционные аналгетики:

· закись азота - сильный аналгетик, даётся в смеси с кислородом, обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает. Сознание не утрачивается, совершенно безвредно, противопоказаний нет, сокращения матки не подавляет, значительного угнетения дыхательного центра у плода не вызывает.

· трихлорэтилен (трилен)- обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает, незначительно аккумулируется в организме и обеспечивает обезболивание и между схватками. Использовать не более 6 часов.

· фторотан - используется только по строгим показаниям, так как является печёночным и почечным ядом, угнетает родовую деятельность, отрицательно влияет на плод. Может использоваться только при приступе эклампсии.

питание беременных

Парное мясо перекрутить, добавить яичный желток и сделать, таким образом, фарш. Разделить по 200 грамм и каждый день делать паровые котлеты (200 грамм в день). 1 раз в неделю нужно есть печень (200 грамм), которую предварительно режут на кусочки, как оладьи, а затем жарят на разогретом масле до полуготовности (до возможности съесть)