VI. Диагностика бактериальных инфекций

А. Микоплазменная инфекция. Ранее считалось, что микоплазмы занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами: от вирусов они отличаются способностью расти в бесклеточной среде, а от бактерий — отсутствием клеточной стенки. В настоящее время их принято относить к бактериям. Наиболее распространенный возбудитель микоплазменной инфекции — Mycoplasma pneumoniae — вызывает пневмонию у детей и лиц молодого возраста. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum вызывают инфекции мочевых путей и половых органов. Микоплазмы можно выявить в посевах, для его роста необходимо 2—4 нед. Ниже приведены серологические методы диагностики микоплазменной инфекции.

1. Определение холодовых агглютининов. Если при пневмонии титр холодовых агглютининов не менее 1:32 или наблюдается не менее чем четырехкратное его повышение к концу заболевания, можно считать, что она вызвана Mycoplasma pneumoniae. Отсутствие холодовых агглютининов не исключает диагноза микоплазменной пневмонии.

2. Реакция связывания комплемента — метод, чаще других применяемый для выявления антител к микоплазмам. Диагностически значимым считается не менее чем четырехкратное возрастание титра антител. Высокий титр антител к микоплазмам (1:256 и выше) свидетельствует о недавно перенесенной инфекции. Антитела в низком титре могут выявляться в сыворотке спустя несколько лет после перенесенной инфекции.

3. Твердофазный ИФА доступен большинству лабораторий. Этот метод более прост, чем реакция связывания комплемента, поэтому в настоящее время применяется гораздо чаще.

Б. Стрептококковая инфекция. В настоящее время выпускаются готовые наборы для выявления антител к стрептококковым антигенам — стрептолизину O, дезоксирибонуклеазе и другим. При острой стрептококковой инфекции диагностическая ценность серологических методов невелика. Однако поскольку повышение титра антител указывает на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию, эти методы применяются в диагностике ревматизма и острого гломерулонефрита. Выпускаются готовые наборы для экспресс-диагностики ангины, вызванной Streptococcus pyogenes. В состав наборов входят реагенты, позволяющие быстро выделить группоспецифические антигены из отделяемого из зева, и антитела к этим антигенам, сорбированные на частицах латекса. При сравнении результатов, полученных с помощью одного из таких наборов (Калчеретт Груп A Стреп ID Тест, Марион Сайэнтифик), с результатами двукратного посева мазков из зева показана его высокая чувствительность (77—95%) и специфичность (88—100%). Наборы для экспресс-диагностики просты в использовании и позволяют быстро поставить диагноз, благодаря чему они нашли широкое применение в диагностике стрептококковой инфекции. Надежность разных диагностических наборов неодинакова.

В. Сибирская язва. Возбудитель сибирской язвы — Bacillus anthracis — крупная грамположительная спорообразующая палочка. Человек заражается сибирской язвой при контакте с больным животным. В 95% случаев Bacillus anthracis вызывает кожную форму сибирской язвы. Для определения антител к возбудителю применяются иммуноблоттинг и твердофазный ИФА. Поставить диагноз позволяет возрастание титра антител.

Г. Бруцеллез — острое или хроническое заболевание, вызываемое разными видами бруцелл. Диагноз ставят при выделении возбудителя в посевах крови, костного мозга и других тканей. Разработаны серологические методы диагностики бруцеллеза, основанные на реакции связывания комплемента, РИА и твердофазном ИФА, непрямой пробе Кумбса и реакции Райта. Реакция Райта основана на агглютинации инактивированных бруцелл исследуемой сывороткой. Это стандартный метод диагностики бруцеллеза, однако он не позволяет выявить антитела к Brucella melitensis.

Д. Листериоз. Возбудитель листериоза — Listeria monocytogenes — мелкие грамположительные палочки. Листериоз может протекать с преимущественным поражением ЦНС, глаз, лимфоузлов, ЖКТ, эндокарда, кожи. Риск листериоза особенно высок у беременных и новорожденных. Диагноз ставится при выделении возбудителя. Надежные серологические методы диагностики листериоза в настоящее время отсутствуют.

Е. Туляремия. Возбудитель — мелкие грамотрицательные бактерии Francisella tularensis. Заражение обычно происходит при контакте с тканями или биологическими жидкостями инфицированных животных, например кроликов, или при укусе членистоногих, являющихся переносчиками инфекции. Различают несколько клинических форм туляремии: язвенно-бубонную, легочную, тифоидную, глазо-бубонную, абдоминальную, ангинозную. Выделить возбудителя в посевах обычно не удается. Разработаны надежные серологические методы диагностики туляремии, основанные на реакции агглютинации бактерий сывороткой больных. Агглютинирующие антитела появляются в сыворотке через 10—14 сут после заражения. Выявление антител в титре 1:40 и выше указывает на инфекцию, более чем четырехкратное возрастание титра антител в процессе заболевания окончательно подтверждает диагноз. Титр антител становится максимальным (1:1280 и выше) между 4-й и 8-й неделями болезни. Возможны слабые перекрестные реакции с антигенами бруцелл, однако титр антител к этим антигенам значительно ниже. Среди других методов диагностики туляремии следует отметить твердофазный ИФА и реакцию бласттрансформации лимфоцитов.

Ж. Инфекции, вызванные Yersinia spp. Yersinia enterocolitica вызывает иерсиниоз, проявляющийся энтероколитом, мезаденитом. Поражается преимущественно дистальный отдел подвздошной кишки, поэтому иерсиниоз приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Yersinia pestis — возбудитель чумы. Выделяют несколько клинических форм чумы — бубонную, легочную, септицемическую. Помимо них иногда выделяют чуму, протекающую с менингитом, и чуму, протекающую с фарингитом. Диагноз этих заболеваний основан на выделении возбудителя в посевах кала, выпота из брюшной полости, СМЖ, крови, мокроты и материала, полученного при биопсии мезентериальных лимфоузлов. Серодиагностика часто дает ложноположительные результаты и проводится лишь в специализированных лабораториях.

З. Менингококковая инфекция. Диагноз основывается главным образом на результатах посева. Чувствительность методов, основанных на выявлении антигенов возбудителя, невелика. Они часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

И. Сальмонеллезные инфекции. Диагноз основан на выделении возбудителя в посевах крови, мочи и кала. Серологические методы диагностики, например выявление агглютинирующих антител, не получили широкого распространения, поскольку часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты, особенно на фоне антимикробной терапии.

К. Холера. Диагноз основан на результатах посева. Серологические методы диагностики применяются редко и используются лишь для подтверждения диагноза. Наиболее доступные и простые из них основаны на определении антител к O-антигену Vibrio cholerae в реакциях агглютинации и лизиса Vibrio cholerae.

1. Реакция агглютинации. У 90% больных отмечается более чем четырехкратное повышение титра антител к O-антигену возбудителя.

2. Реакция лизиса Vibrio cholerae. Антитела к O-антигену Vibrio cholerae в присутствии комплемента вызывают лизис микроорганизмов. У 90—95% больных холерой, диагноз которой подтвержден результатами посева, с помощью реакции лизиса Vibrio cholerae выявляется не менее чем четырехкратное повышение титра антител к O-антигену.

Л. Коклюш. Реакция агглютинации возбудителя коклюша сывороткой больного обычно применяется при эпидемиологических исследованиях. Для диагностики заболевания этот метод, как правило, не используется. В некоторых лабораториях применяется твердофазный ИФА. В будущем, возможно, он получит более широкое распространение.

М. Болезнь легионеров. Возбудитель — Legionella pneumophila — грамотрицательная палочка. Болезнь легионеров проявляется лихорадкой, недомоганием, потерей аппетита, сухим кашлем. При рентгенографии грудной клетки выявляется обширное поражение легких. Спорадические случаи редки, обычно отмечаются вспышки заболевания. Диагноз основан на результатах посева и серологических исследований (реакция непрямой иммунофлюоресценции). Характерны повышение титра антител более 1:256 или его четырехкратное повышение в процессе заболевания. Антитела к возбудителю обычно появляются на 1-й неделе заболевания.

Н. Туберкулез. Mycobacterium tuberculosis — неподвижные грамположительные палочки, которые хорошо видны под микроскопом при окраске по Цилю—Нильсену. При туберкулезе поражаются легкие, сердце, кости, кожа, ЦНС. Возможна диссеминированная инфекция. Диагноз основан на выявлении возбудителя в мазках, окрашенных по Цилю—Нильсену. Выращивание микроорганизмов на средах занимает 3—6 нед. Серодиагностика туберкулеза трудоемка и обычно не проводится.

О. Хламидийная инфекция. Хламидии — внутриклеточные паразиты, содержащие как ДНК, так и РНК. Для человека патогенны 3 вида хламидий — Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci. Chlamydia trachomatis вызывает венерическую лимфогранулему, передающуюся половым путем, конъюнктивит с включениями и трахому. Кроме того, Chlamydia trachomatis — одна из самых частых причин уретрита, цервицита и сальпингита. У детей младше 3 мес этот возбудитель вызывает конъюнктивит с включениями и пневмонию. Chlamydia psittaci вызывает орнитоз, переносчиками которого служат некоторые виды птиц, например попугаи. Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию и другие инфекции дыхательных путей у детей и лиц молодого возраста. Диагноз хламидийной инфекции обычно ставят по результатам выделения возбудителя в культуре клеток. Среди серологических методов используются реакция связывания комплемента и метод прямой иммунофлюоресценции. Однако серодиагностика ненадежна, поскольку уровень антител к возбудителю колеблется в широких пределах. Диагноз венерической лимфогранулемы основан на выделении возбудителя из биоптатов лимфоузлов и прямой кишки. Ранее в диагностике венерической лимфогранулемы применялась проба Фрея — кожная проба с инактивированным возбудителем, вызывающим аллергическую реакцию замедленного типа. Однако этот метод ненадежен и сопряжен с высоким риском заражения вирусами гепатитов B и C и ВИЧ, поскольку возбудителя выделяют из тканей больных венерической лимфогранулемой. Заболевание можно заподозрить, если титр антител к возбудителю превышает 1:16. Диагноз орнитоза ставят на основании данных анамнеза. Возрастание титра антител к возбудителю, выявленное в реакции связывания комплемента, подтверждает диагноз.

П. Риккетсиозы. Переносчиками риккетсиозов служат членистоногие. В диагностике используются твердофазный ИФА, реакция латекс-агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации. Реакцию Вейля—Феликса (агглютинация некоторых штаммов Proteus vulgaris сывороткой больных) в настоящее время не применяют из-за большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Р. Сифилис. Иммунный ответ на Treponema pallidum приводит к синтезу антител, направленных против неспецифических и специфических для возбудителя антигенов.

1. Метод прямой иммунофлюоресценции применяется для выявления возбудителя в мазках с пораженных участков наружных половых органов, заднего прохода, кожи и слизистой рта. Метод прямой иммунофлюоресценции более чувствителен, чем микроскопия в темном поле. В отсутствие материала для проведения реакции прямой иммунофлюоресценции применяют нетрепонемные и трепонемные реакции для выявления антител к разным антигенам возбудителя.

2. Нетрепонемные реакции представляют собой реакции связывания комплемента и преципитации. С их помощью выявляют антитела к липопротеидам трепонем. Поскольку липопротеиды трепонем сходны с липопротеидами тканей животных и человека, результаты нетрепонемных реакций часто бывают ложноположительными. Окончательно подтверждают диагноз сифилиса только положительные трепонемные реакции.

а. VDRL — наиболее распространенная нетрепонемная реакция. Метод основан на реакции микропреципитации кардиолипинового антигена прогретой сывороткой или СМЖ больного. Если VDRL положительна при разведении сыворотки 1:8, для определения титра антител ставят реакцию с серийными разведениями сыворотки. VDRL становится положительной спустя 1—3 нед после появления твердого шанкра. Титр антител, выявляемых с помощью VDRL, при первичном сифилисе может быть как высоким, так и низким, иногда они вовсе не выявляются. При вторичном сифилисе их титр, как правило, высокий. Диагностически значимым считается не менее чем четырехкратное повышение титра антител. На более поздних стадиях заболевания антитела в сыворотке не выявляются или выявляются в низком титре. Ложноположительные результаты возможны во время беременности, при аутоиммунных, инфекционных заболеваниях и у наркоманов. При постановке VDRL с СМЖ кардиолипиновый антиген разводят 10% раствором хлорида натрия. В остальном исследование проводится так же, как с сывороткой. В отличие от исследования сыворотки, результаты исследования СМЖ редко бывают ложноположительными. При подозрении на врожденный сифилис VDRL ставят несколько раз: если антитела к кардиолипиновому антигену материнские, их титр постепенно снижается, при врожденном сифилисе он возрастает.

б. Реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном более чувствительна, чем VDRL, но менее специфична. При положительном результате этой реакции ставят VDRL или трепонемные реакции. Количественная оценка результатов реакции преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном позволяет оценивать эффективность лечения сифилиса.