Онейроидный синдром

(онейроид, онейроидное помра­чение сознания, сновидное фантастиче­ски-бредовое помрачение сознания, — помрачение созна­ния с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виден­ного, прочитанного, услышанного, пережитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с искаженно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие картины — грезы, похожие на сновидения, следуют обычно одна за другой в определенной последовательности так, что одно событие как бы вытекает из другого, т. е. отличаются сценоподобностью; постоянны аффек­тивные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числе кататонические расстройства.

Термин «онирический бред» использован Е. Regis в 1894 г. при описании инфекционных и интоксикационных психо­зов. Термин «оиейроидный бред» предложен G. de Clerambault в 1909 г. Онейроидное помрачение сознания и в донозологический период, и особенно в последующем описывалось преи­мущественно или чаще при психозах, относящихся в настоящее время к рекуррентной шизофрении. Именно при этом заболева­нии онейроидный синдром возникает в наиболее законченной фор­ме, а его развитие проходит ряд последовательных этапов.

Начальный этап определяется аффективными расстрой­ствами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровожда­ются вялостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивированной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда несут на себе отпечаток восторженности, уми-ленности, ощущения проникновения и прозрения, т. е. сопровож­даются симптомами, свойственными экстазу. Аффективные рас­стройства сопровождаются нарушениями сна, аппетита, головны­ми болями, неприятными ощущениями в области сердца. Началь­ный этап продолжается от одной недели до нескольких месяцев.

В последующем возникает этап бредового настроения. Окружающее представляется больному измененным, непо­нятным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безот­четный страх, или предчувствие грозящей беды, например, сума­сшествия, смерти. Бредовому настроению сопутствуют несистема­тизированные бредовые идеи, преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возникают растерянность, бредо­вая ориентировка в окружающем, бредовое поведение. Перечис­ленные расстройства продолжаются часы или дни. Затем возни­кает этап бреда инсценировки, особой значимости и интерметаморфозы. Больные говорят, что вокруг них происходит какое-то действие, как в кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями; окружающее — предметы, люди с их поступками, символизируют необычные ситуации или же имеют несвойствен­ное им значение; временами происходит перевоплощение одних лиц в другие; в ряде случаев превращение распространяется на окружающие предметы. Клиническая картина усложняется за счет аффективных вербальных иллюзий, психических, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербальных галлюци­наций. Периодически возникают речедвигательное возбуждение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффек­тивных нарушений, продолжительность бредовой ориентировки и растерянности. Расстройства данного этапа продолжаются не­сколько дней или недель.

Дальнейшая трансформация клинической картины сопровож­дается развитием этапа острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида (дегради­рованной ониризм [Baruk H., 1938]. В этом состоянии происходит фантастическое видоизменение предшествующих психических рас­стройств — бреда, в том числе бреда инсценировки,особой значимости, психических автоматизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретают реальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежние знания и воспоминания, т. е. раз­вивается фантастический ретроспективный бред.

По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрессивный типы онейроида: наблюдается или экспансивный бред величия, высокого происхождения, мессианства и т. п., или фантастический бред депрессивного содержания, в частности различные проявления бреда Котара. Часто появляется антаго­нистический (манихейский) бред — больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могут возникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания галлюцинации. В восприятии и сознании больного наряду с правильной ори­ентировкой в своей личности и месте одновременно создается фантастическое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычайная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантастической литературы; окружающие люди превращаются в персонажей этих необычных событий. У таких больных самосознание еще сохраняется — они противо­поставляют себя фантастическим переживаниям. Фантастические бредовые построения легко меняются под влиянием изменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощущений. На этапе острой фантастической парафрении растерянность мо­жет перемежаться загруженностью. Преобладает или растерянно-патетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстатическим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушается чувство времени; оно замедляется, ускоряется или же возникает ощущение его исчезновения. Этап острой фантасти­ческой парафрении продолжается часы — несколько дней.

При развитии истинного онейроида в сознании боль­ного доминируют визуализированные фантастические представ­ления (грезоподобный бред), которые связаны уже не со сферой восприятия, а с внутренним миром больного. Основу этих пред­ставлений составляет зрительный псевдогаллюциноз. В таком состоянии перед «внутренним оком» больного проходят сцены грандиозных ситуаций, в которых он уже сам является главным персонажем совершающихся событий, т. е. исчезает противопо­ставление своего «Я» переживаемым ситуациям и возникает рас­стройство самосознания. Часто наблюдается диссоциация между содержанием сознания и двигательной сферой, в которой преоб­ладают изменчивые по интенсивности, но в целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиеся на некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного возбужде­ния. Обычно больные безмолвны, речевое общение с ними не­возможно.

Истинный онейроид является всегда кульминацией в разви­тии приступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться не­сколько часов или дней и чередоваться с ориентированным онейроидом. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно в порядке обратном их появлению. Больные воспроизводят доста­точно подробно содержание психопатологических расстройств пе­риода помраченного сознания и тем полнее, чем более улучшает­ся их психическое состояние; окружающие события в значитель­ной мере или полностью амнезируются. Этапность и симптомато­логия онейроида, возникающего при шизофрении, не встречается ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому эту фор­му онейроида можно обозначить как эндогенную, в противопо­ложность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзогенно-органическим и которое возникает при ряде психических заболеваний — острых алкогольных, инфекционных, травматических и сосудистых психозах, эпилепсии, изредка при сенильных психозах. При всех перечисленных забо­леваниях, (исключая сенильные), психозы протекают в форме при­ступов и онейроидное помрачение сознания при них, обычно, как и при шизофрении, является кульминационным этапом в разви­тии болезни.

Предшествующие онейроиду психопатологические расстройст­ва отражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, при алкогольных, инфекционных и сосудистых психо­зах, а также при психозах, возникающих в остром периоде че­репно-мозговой травмы, начальным расстройством является со­матогенная астения, сменяющаяся либо делирием, либо симпто­мами оглушения. При всех указанных заболеваниях онейроидному по­мрачению сознания свойственны сходные проявления. Сравни­тельно редко наблюдаются последовательно развивающиеся кар­тины, объединенные общей фабулой. Обычно возникают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связанного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит смена нескольких фантастических сцен, не связанных друг с другом по смыслу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами из обыденной жизни.

Онейроидное помрачение сознания при экзогенно-органических психозах перемежается с предшест­вующими ему симптомами психоза. Так, при алкогольном делирии сце­ны войны, пребывания в экзотической стране и т. д. неоднократно сменяются зоологическими зрительными галлюцинациями, стра­хом, двигательным возбуждением. Больной, находящийся в условиях фантастических ситуаций, хотя и принимает в них участие, но при этом остается самим собой. Очень часто, особенно при алкогольных психозах, больной попадая в необычную ситуацию, остается в своей привычной или же в больничной одежде, т. е. его реквизит часто не соответствует содержанию фантастических сцен. Аналогичный факт наблюдается при эпилептическом и травматическом онейроиде. Сопутствующие онейроиду психопато­логические расстройства, например, психические автоматизмы, фрагментарны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе; состояния заторможенности или возбуждения лишены кататонических черт.

Продолжительность экзогенно-органического онейроида колеб­лется от часа (или даже меньше) до нескольких дней; редукция его происходит чаще критически. Воспоминания об онейроиде экзогенно-органического гене­за чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многих случаях наблю­дается отставленная амнезия: вначале больной помнит содержа­ние психоза, а затем забывает.

Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах ча­сто свидетельствует о тенденции болезни вообще развиваться в сторону утяжеления. При смене или усложнении онейроида оглу­шением или аменцией прогноз психоза и самого заболевания в целом становится менее благоприятным.