Делириозный синдром

(делирий) — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных гал­люцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Дели­рий — частая форма помрачения сознания.

Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и проходит в своем развитии несколько стадий, описанных впервые С. Liebermeister (1866) при соматических болезнях.

Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру. Появляется общая возбужденность. Оживляются и убы­стряются речевые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их высказываниях легко возникает непоследова­тельность, достигающая временами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому, в том числе и давно прошедшему. Движения приобретают пре­увеличенную выразительность. Выражена гиперестезия: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яркий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различ­ные внешние события, порой самые незначительные, привлекают их внимание лишь на короткое время. Настроение изменчиво. Необоснованная радость с оттенком восторженности или умиле­ния легко сменяется подавленностью, беспокойством, раздраже­нием, капризностью. Сон поверхностный, прерывистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, нередко кош­марными сновидениями, тревогой и страхом. На утро отмечается слабость и разбитость.

Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных рас­стройств, возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по содержанию и немногочисленны; в других — множе­ственны и принимают форму парейдолий. Эпизодически мо­жет возникать неточная ориентировка в месте и времени. Перед засыпанием, при закрытых глазах возникают отдельные или мно­жественные калейдоскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации. В последнем случае говорят о гипнагогическом делирии. Интенсивность сновидений усилива­ется. Во время частых пробуждений больные не сразу отдают себе отчет, что было сном, а что является реальностью.

На третьей стадии возникают истинные зрительные гал­люцинации. Они могут быть единичными и множественными, статичными и подвижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или увеличенных размеров. В одних случаях в со­держании зрительных галлюцинаций нельзя выявить определен­ную фабулу и видения сменяются без какой-либо связи; в дру­гих — возникают последовательно меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от этиологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои отличительные чер­ты. Например, зоологические галлюцинации характерны для алко­гольного и кокаинового делирия; зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов — для лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму в боевой обстановке и т. д.

При делирии больной всегда является заинтересованным зри­телем всего того, что происходит перед его глазами. Его аффект и поступки довольно точно соответствуют содержанию видимого. Он охвачен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужа­сом. С интересом или завороженностью смотрит или же, напро­тив, бежит, прячется, обороняется. Мимика соответствует господ­ствующему аффекту и действиям. Речевое возбуждение обычно ограничивается отдельными короткими фразами, словами, выкри­ками. В третьей стадии могут возникать также слуховые, так­тильные, обонятельные галлюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросы больной осмысляет плохо, часто отве­чает невпопад. Вместе с тем, если привлечь его внимание каче­ство ответов на короткое время улучшается.

В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации при­обретают фантастическое содержание — необыкновенные путеше­ствия, батальные картины, сцены мировых катаклизмов, массо­вой гибели людей — фантастический делирий или делириозно- онейроидный синдром. В этом состоянии часто испытывают ощущения быстрого перемещения в простран­стве, в том числе ощущения полета, падения с большой высоты (в шахту, колодец и т. д.).

В третьей стадии развития делирия нарушается ориентиров­ка в окружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Со­знание своего «Я» — самосознание сохраняется всегда. Ночью на­блюдается или полная бессонница, или же неглубокий прерыви­стый сон возникает лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно или полностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половину дня психоз возобнов­ляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в связи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием одних на­рушении, то других. На второй и третьей стадиях периодически могут наблюдаться так называемые люцидные (светлые) проме­жутки, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких ча­сов. В это время полностью или частично исчезают характери­зующие делирий психопатологические симптомы, в первую оче­редь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ориенти­ровка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них расстройства являлись проявлением болезни. Может наблюдаться даже полная критическая оценка своего состояния.

Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами опи­санных трех стадий. Они могут либо последовательно сменять одна другую, либо ограничиваются развитием лишь первой или первой и второй стадий. При более бурном проявлении болезни первая стадия сменяется очень быстро третьей, например, при отравле­нии атропином, тетраэтилсвинцом, антифризом.

Неблагоприятное развитие основного заболевания (соматиче­ского, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) мо­жет повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — про­фессионального и мусситирующего.

Профессиональный делирий (делирий занятости, бред заня­тий) — делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т. п. или же действий, имеющих прямое отношении к профессии заболевшего — вождение машины, шитье, работа на кассовом аппарате или компьютере и т. д. Двигательное возбуждение при профессиональном делирии происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных слов или же является немым. Галлю­цинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевой контакт часто невозмо­жен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержа­ние отражает патологические переживания.

Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред) — делирий с некоординированным двигательным возбужде­нием, которое лишено целостных действии и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то стряхивают, ощупывают, хватают, разматывают несуществующий клубок ниток, снимают с себя невидимые пушинки. Эти действия часто определяют словом «обирание». Речевое возбуждение представ­ляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение с больными невозмож­но, они полностью отрешены от окружающего. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профессиональный и особенно мусситирующий делирий в дневное время могут сме­няться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания.

В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей ча­стотой при интоксикациях) делирий может сопровождаться веге­тативными и неврологическими нарушениями. В первой — треть­ей стадиях из вегетативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипноэ, потливость, колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повышению, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид, симптом Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусситирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллаптоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания организма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность заты­лочных мышц, симптом Кернига, симптомы орального автома­тизма, нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд, атетоидные и хореоформпые гиперкинезы.

Продолжительность делирия обычно колеблется от трех до семи дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критиче­ски, после продолжительного сна, реже — литически. Отклонения от средней продолжительности возможны как в сторону укороче­ния, так и в сторону значительного удлинения существования определяющих делирий симптомов, В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свойственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, говорят об абортивном делирии. У соматически ослабленных больных, в первую оче­редь у лиц пожилого возраста, развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель. В этом случае говорят о пролонгированном и даже хроническом делирии.

Больные, перенесшие развернутый делирий (делирий в треть­ей стадии), частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоминания носят отрывочный характер и относятся к пси­хопатологическим симптомам — галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессиональным и мусситирующим делирием на­блюдается полная амнезия.

Чаще всего делирий сменяется астенией; в ряде случаев вслед за делирием наблюдается появление аффективных расстройств — субдепрессивных и гипоманиакальных: первые возникают чаще у женщин, вторые — у мужчин. Значительно реже, особенно при литическом окончании психоза, может оставаться резидуальный бред. Тяжелые делирии нередко сменяются различными проявлениями психоорганического синдрома.

Делирий встречается при токсикоманиях, интоксикациях, ин­фекционных и острых соматических заболеваниях, при сосуди­стых поражениях головного мозга, старческом слабоумии, череп­но-мозговой травме.