Прогноз. Прогноз зависит от возраста больных

Прогноз зависит от возраста больных. При остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) прогностически благоприятным является возраст от 5 до 10 лет (стойкая ремиссия почти в 100% случаев), выздоровление в 80% случаев. При остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) у больных до 30 лет стойкая ремиссия (ремиссия более 5 лет) при адекватном лечении возникает у 95% больных. Выздоровление наступает у 20% больных.

19. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ.

Несмотря на появление новых эффективных препаратов, таких как иматиниб, дазатиниб и нилотиниб, аллогенная трансплантация ГСК у детей и молодых больных (моложе 50 лет) по-прежнему является терапией выбора и позволяет излечить определенную группу больных.
Показатель выздоровления в группе больных с родственной аллогенной трансплантацией составляет 60%, с неродственной трансплантацией — около 50%.
При наличии у пациента потенциальных доноров необходимо решить вопрос о возможности аллогенной трансплантации, определяя уровень риска от трансплантации.
Наилучшие результаты показаны при ТГСК в хронической фазе, в первые 2 года после постановки диагноза.
Учитывая значительное снижение летальности при лечении гливеком (иматинибом), он может быть рекомендован всем больным в качестве первой линии терапии.
В хронической фазе доза гливека — 400 мг/день ежедневно,

в фазе акселерации и бластного криза — 600—800 мг/день.
Гливек — ингибитор тирозинкиназы, механизм его действия заключается в блокировании активности белка р-210-bcr/abl-тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. При назначении гливека в качестве первой линии терапии частота полных цитогенетических ответов через 12 мес лечения составляет 75—95%, в фазе акселерации — 24—17%, в фазе бластного криза - 16-7%.
Гидроксимочевина (гидреа, литалир) может назначаться в качестве первой линии терапии практически у всех больных для уменьшения массы опухоли на период обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Доза гидреа определяется с учетом количества лейкоцитов и веса больного. При лейкоцитозе более 100х10*9/л — 50 мг/кг/день, в дальнейшем при снижении количества лейкоцитов дозу уменьшают: при лейкоцитозе (40-100)х10*9/л — 40 мг/кг/день, (20-40)х10*9/л - 30 мг/кг/день, (5-20)х10*9/л - 20 мг/кг/день.
Реаферон-а (Интрон А, Роферон А, Реаферон). Применение реаферона позволяет увеличить сроки выживаемости по сравнению с химиотерапией (гидреа, бусульфан). Оптимальная доза 5 млн/м2/день.
Для группы низкого риска 10-летняя выживаемость больных с полным цитогенетическим ответом составляет 100%,

с большим цитогенетическим ответом — 76—78%,

для остальных — 45—48%.
Бусульфан — в связи с появлением более эффективных для терапии ХМЛ препаратов, применение бусульфана в настоящее время ограничено. Необходимо отметить, что применение бусульфана в качестве первой линии терапии значительно ухудшает результаты трансплантации костного мозга.
Для терапии резистентных к гливеку пациентов в настоящее время используются и проходят стадию клинических исследований антитирозинкиназные препараты нового поколения дазатиниб и нилотиниб, по своей эффективности превышающие гливек.
Критерии гематологической ремиссии (оценивается по количеству лейкоцитов в периферической крови и выраженности спленомегалии):

полная — лейкоциты <9х10*9/л, нормализация формулы, отсутствие спленомегалии;

частичная — лейкоциты <20х10*9/л, спленомегалия персистирует; отсутствие (ремиссии) — лейкоциты >20х10*9/л, стойкая спленомегалия.
Критерии цитогенетического ответа (определяется по проценту выявляемых Ph-позитивных клеток в костном мозге):

полный — Ph-позитивные клетки отсутствуют;

большой — Ph—позитивные клетки <35%;

малый — Ph-позитивные клетки 35-95%;

отсутствие — Ph-позитивные клетки >95%.
Прогноз.
Средняя продолжительность жизни пациентов в хронической фазе на фоне стандартной терапии составляет 5—7 лет и зависит от чувствительности к реаферону.
Трансплантация костного мозга позволяет излечить 50—60% больных, эффективность транслантации зависит от фазы заболевания.
Отдаленных результатов на терапии гливеком пока нет.
Профилактика. Эффективной профилактики ХМЛ, как и других неопластических состояний, не существует.

20. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДВС-СИНДРОМА. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Принципы терапии:

-комплексность

-патогенетичность

-дифференцировать в зависимости от стадии процесса

Проводят комплек следующих мероприятий

Этиотропная терапия включает в себя противошоковые мероприятия и поддержание должном уровне ОЦК:

-внутривенное капельное введение гепарина и трансфузии нативной или свежезамороженной плазмы, при необходимости с плазмозаменой.

-введение ингибиторов протеаз и антибрадикининовых препаратов

- ранее применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию

Замещение убыли Эр и поддержание гематокрита на уровне не ниже22%

-Трансфузии концентратов Тр (при тяжелой гипокоагуляции и кровотечении)

-Плазмацитоферез(по показаниям)

-проведение локального гемостаза (например при гастродуоденальном кровотечении, ч/з фиброскоп)

Принципы специфической терапии при фибринолитическом варианте I стадии синдрома ДВС.

1. Основной компонент – ингибиторы протеаз (трасилол сначала в/в болюсно 70-100 тыс. ЕД, а затем в виде в/в

непрерывной инфузии – до 500 тыс. ЕД/сут) в сочетании с препаратом, снижающим сосудистую проницаемость – дициноном по 250 мг в/в 4-6 раз/сут (Рябов Г.А., 1988; BeckK.H. et al., 2000);

2. Антикоагулянты (препарат выбора – низкомолекулярный гепарин, не обладающий профибринолитической активностью – фраксипарин по 0,3-0,6 мл п/к два раза в сутки, фрагмин по 2500-5000 ЕД п/к два раза в сутки) (Alban S. etal., 1996);

3. При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сут (Баркаган З.С., 1988).