Классификация. Болезнь Виллебранда подразделяют на три типа:

Болезнь Виллебранда подразделяют на три типа:

1. Первый, обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов. Частота данной формы составляет от 75 % до 80 % всех случаев болезни Виллебранда. И при этом появляются малые и умеренные кровотечения. Обычно лечение этого типа заболевания не требуется, а люди страдающие им, не подозревают об этом.

2. Второй тип характеризуется качественными изменениями фактора Виллебранда, наличием в крови факторов Виллебранда, но их функции не выполняются в полной мере. Сопровождается эта форма болезни мелкими кровотечениями, но могут быть случаи с тяжелым течением болезни. И подразделяется на подтипы: 2A, 2B, 2M, 2N.

• Подтип 2A является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза ФВ

• Подтип 2B отмечается повышенное сродство ФВ к рецептору на мембране тромбоцитов гликопротеину Ib.

• Подтип 2M характеризуется нарушением связи ФВ с рецептором гликопротеином Ib на мембране тромбоцитов.

• Подтип 2N характеризуется нормальным уровнем ФВ и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и ФВ

Частота встречаемости данных форм составляет от 5 % до 15 % всех случаев болезни Виллебранда.

3. третий тип болезни Виллебранда характеризуется полным отсутствием факторов Виллебранда в крови или наличием их в крайне малых количествах. В этой форме заболевание протекает очень тяжело, сопровождается серьезными и обильными кровотечениями, но статичтика заболеваших крайне мала.

Частота встречаемости заболевания 3-го типа болезни Виллебранда менее 5 %.

С течением возраста болезнь Виллебранда может изменяться по своим типам. Чаще всего, она отступает и становится практически не ощутимой в организме. Реже болезнь приобретает более серьезные формы.

Диагностические критерии:

Клинически:

• геморрагический синдром (смешанный тип кровоточивости синячково-гематомный — характеризуется сочетанием петехиально -пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т. д.) при отсутствии поражении суставов и костей (отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы: синяки могут быть обширными и болезненными)

К симптомам более тяжелых форм болезни Виллебранда, кроме перечисленных выше, относят:

• Появление крови в моче

• Появление синяков при самом незначительном воздействии

• Стул темного цвета или с примесью крови

• Кровоизлияния в суставы, в результате которых появляется скованность, боль и припухлости. Этот симптом встречается редко.

Лабораторно:

• Измерение времени свертывания крови,

• Анализ уровня активности фактора Вилебранда или выявление антигена фактора Виллебранда.

• Генетическое тестирование, которое поможет установить, есть ли нарушения в структуре фактора Виллебранда.

16. ДВС-синдром. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии.

ДВС – синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — это приобретенное нарушение свертывающей системы крови, возникающее в результате чрезмерного образования факторов свертывания, которые вызывают появление тромбов (сгустков крови) в мелких кровеносных сосудах, что сопровождается повреждением органов и тканей, а затем повышенной кровоточивостью.

Этиология:

При нарушении реологических характеристик крови и гемодинамики (любой вид шока, кровопотеря, интоксикация, сепсис, резус-конфликтная беременность, остановка кровообращения и последующая реанимация,атония матки, предлежание плаценты, массаж матки)

При контакте крови с поврежденными клетками и тканями ( антенатальная гибель плода,онкологические заболевания)

При изменении свойств крови и при массивном поступлении в кровь тромбопластических веществ (лейкозы, эмболия околоплодными водами,переливание несовместимой крови,септический аборт,отслойка нормально расположенной плаценты с кровоизлиянием в матку, приращение плаценты,разрыв матки, операции на паренхиматозных органах: матке, печени, легких, простате, почках; острая лучевая болезнь, синдром длительного сдавления, гангрена, трансплантация органов, химиотерапия, панкреонекроз, ИМ)

Патогенез:

- Повреждение тканей. Поступление прокоагулянтов (тканевой фактор) в системный кровоток запускают каскад реакций системы свёртывания крови, прежде всего благодаря активации VII фактора. Происходит образование активного тромбопластина (самая продолжительная фаза гемостаза) при участии плазменных (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и тромбоцитарных факторов.

- Повреждение эндотелия. Приводит к обнажению коллагена и субэндотелиальной зоны, активации факторов свёртывания контактной фазы и тромбоцитов. Это ведёт к избыточному переходу протромбина в тромбин при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).

- Поражение тромбоцитов и макрофагов. Непосредственная стимуляция тромбоцитов приводит к образованию внутрисосудистых тромбоцитарных микроагрегатов и фибрин-полимера. Тромбин при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов переводит фибриноген в фибрин-мономер. В свою очередь, фибрин-мономер при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора II превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

Активация системы свёртывания крови любого происхождения приводит к чрезмерному образованию тромбина и плазмина, действие которых, обусловливает проявления ДВС-синдрома.
КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют 4 стадии ДВС-синдрома
I стадия - гиперкоагуляции, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина.
II стадия - коагулопатия потребления, связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолиз.
III cтадия - резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если пациент остается жив, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию.
IV стадия - восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома - острая печеночная и/или почечная недостаточность, ОДН, нарушение мозгового кровообращения.
Классификация течения синдрома ДВС
I стадия - гиперкоагуляции. Продолжительность этой фазы различна. В ней наблюдают уменьшение времени свертывания крови, снижение фибринолитической и антикоагуляционной активности, укорочение тромбин-теста. Клинически в этой стадии наблюдают гиперемию кожных покровов, чередующуюся с цианозом, мраморность рисунка, особенно на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, беспокойство больной, тахикардию.
II стадия - гипокоагуляции. По данным коагулограммы отмечается потребление факторов свертывания, появляются продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), уменьшается число тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, несколько уменьшается время лизиса сгустка фибрина, снижается активность антитромбина III. Клинически отмечают усиление кровотечения из родовых путей, раневых поверхностей, появляются кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.
III стадия - гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Коагулограмма: уменьшение числа и ослабление функциональных свойств тромбоцитов, снижение концентрации и активности прокоагулянтов, циркуляция в крови больших количеств продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), резкое повышение фибринолитической активности, дальнейшее увеличение свободного гепарина. Клиника - выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро лизируются. Наблюдается генерализованная кровоточивость мест инъекций, венесекций, операционного поля, гемотурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде.
IV стадия - полное несвертывание крови. Терминальная стадия. Гипокоагуляция крайней степени в сочетании с высокой фибринолитической и антикоагуляционной активностью. Клиническая картина такая же, как и в III стадии, - генерализованная кровоточивость.

Клиническое течение может быть:

• острым (молниеносным) – время развития составляет от нескольких часов до суток;

• подострым – развивается в течение дней и недель;

• хроническим (затяжным) – продолжается месяцы и годы;

• волнообразным – периоды образования сгустков крови внутри сосудов многократно сменяются периодами повышенной кровоточивости.