Приобретенные гемолитические анемии

А. Иммунные гемолитические анемии:

1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител: изоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные

2. Аутоиммунные гемолитические анемии: с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами

3. Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена нормоцитов костного мозга

Б. Гемолитические анемии, связанные с изменением мембран, обусловленные соматической мутацией: пароксизмальная ночная гемоглобинурия

В. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов (искусственные клапаны, маршевая гемоглобинурия, уремия при ХПН, опухоли сосудов, на фоне спленомегалии-вторично)

Г. Гемолитические анемии, связанные с химическим повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь)

Д. Гемолитические анемии на фоне дефицита витаминов Е и А

Е. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия).

5.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АУТОИММУННЫХ АНЕМИЙ (А.В.ДЕМИДОВА. АНЕМИИ. М., 1993):
I. Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами:
1. Признаки гемолитической анемии: нормохромная анемия с ретикулоцитозом, непрямая билирубинемия.
2. Увеличение СОЭ.
3. Гипергаммаглобулинемия.
4. Положительная прямая проба Кумбса (выявление фиксированных на эритроцитах антител; при малом количестве Ig может дать отрицательный результат) и непрямая (выявление АТ к эритроцитам в сыворотке крови)
5. Положительный эффект терапии преднизолоном.
6. В пользу диагноза рассматривается появление заболевания в зрелом возрасте, связь с инфекцией, острое и подострое течение с лихорадкой.
II. Аутоиммуные гемолитические анемии с тепловыми гемолизинами:
1. Течение чаще подострое и хроническое.
2. Гемолитический синдром с ретикулоцитозом.
3. Гемоглобинурия и гемосидеринурия.
4. Возможно увеличение селезенки.
5. Могут быть тромбозы периферических вен, а также тромбозы мелких мезентериальных сосудов, проявляющиеся болями в животе.
6. Положительная проба Кумбса (не всегда).
7. Сыворотка больного вызывает гемолиз эритроцитов донора.

8. Положительная качественная реакция на аутогемолиз (в чистую пробирку наливают 2-3 мл крови без стабилизатора, ставят ее в термостат на 24 часа при температуре 37 °С, при этом происходит гемолиз, т.к. аутоантитела в сыворотке при t = 37°С фиксируются на поверхности эритроцитов, затем присоединяется комплемент и мембрана эритроцитов разрушается
9. Положительный эффект терапии преднизолоном.
III. Аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами:
1. Возраст больных - пожилой.
2. Течение хроническое.
3. Плохая переносимость холода.
4. Часто имеются синдром Рейно и крапивница.
5. Селезенка и печень изредка увеличены.
6. Существенно увеличена СОЭ.
7. Невозможность взятия крови и подсчета эритроцитов из-за их аутоагглютинации.
8. Возможно обнаружение М-градиента в белковой формуле крови (холодовые антитела в белковых фракциях).
9. В сыворотке крови обнаруживаются холодовые агглютинины.
10. Аутоагглютинация эритроцитов прекращается после подогрева крови в пробирке.
IV. Аутоиммунные гемолитические анемии с пароксизмальной холодовой гемоглобинурией:
1. Чаще заболевают дети.
2. Клиника: приступы озноба, лихорадки, боли в животе, тошнота, рвота, появление черной мочи.
3. Характерна связь заболевания с охлаждением.
4. Гемоглобинурия и гемосидеринурия.
5. Дифференциальный диагноз с хронической гемолизиновой агглютинационной болезнью проводится по серологической диагностике антител. Феномен аутоагглютинации более характерен для данного заболевания.

6. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИИ (болезнь Маркиафива-Микели)
1. Заболеваемость преимущественно в среднем возрасте.
2. Кризовое течение. Гемолитическому кризу сопутствует появление болей в животе и в поясничной области, а также мочи черного цвета. Криз может провоцироваться препаратами железа, длительной ходьбой.
3. Анемический гемолитический (с ретикулоцитозом) синдром при отсутствии спленомегалии и непрямой билирубинемии (исключения в виде небольшой билирубинемии возможны).
4. Гемоглобинурия и гемосидеринурия.
5. Одновременное наличие нейтропении и тромбоцитопении.
6. Положительные пробы Хема и сахарозная.
7. Наличие гипоплазии кроветворения при трепанобиопсии подвздошной кости преходящего характера.
8. При стернальной пункции обычно выявляется преходящее гипопластическое состояние или, наоборот, гиперплазия мегакриоцитов и остальных ростков костного мозга.

ПРОЧИТАТЬ ДЛЯ ОБЩЕГО ПОНИМАНИЯ

кислотный тест Хэма (гемолиз эритроцитов больного в подкисленной человеческой сыворотке)

тест Кросби (усиление гемолиза под влиянием тромбина)

сахарозный тест (гемолиз эритроцитов больных в свежей донорской крови при добавлении сахарозы).

7. АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Анемия хронических заболевании (АХЗ) – это анемический синдром смешанного генеза, осложняющий течение воспалительных процессов, инфекционных заболеваний, новообразований, состояний интоксикации и представляющий собой вторичный адаптивный характер

Этиология:

-ХБП (диабетическая нефропатия при СД, АГ, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит)

-ХСН (ИБС, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии)

-диффузные заболевания печени (гепатиты)

-онкологические заболевания (онкопроцесс, в анамнезе лучевая терапия)

-эндокринные заболевания (СД, гиперпаратиреоз, гипотиреоз)

-хронические нагноительные заболевания.

-туберкулез

-инфекционные эндокардиты

-системные заболевания (РА,СКВ, сис.склеродермия и др)

Патогенез: (характерная особенность – многофакторность патогенеза – Руководство по гематологии, 2005)

1.Угнетение эритропоэза (фактор некроза опухоли -a, ИЛ-1, ИФ-γ)

• Активация ингибиторов эритропоэза

• Ингибиция эритропоэза цитостатиком или радиоактивным облучением

• Конкурентное вытеснение эритрона опухолевыми клетками

2.Сокращение продолжительности жизни эритроцитов

• Внутрисосудистый механический гемолиз при ДВС-синдроме

• Аутоиммунный гемолиз, например при сист.заболеваниях.

• Кровопотери, например хронический геморрой.

3.Нарушение обмена железа

• Повышенное потребление железа неэритроидными клетками (клетки РЭ системы: макрофаги и др)

• Нарушение высвобождения железа запасов макрофагами и передачи эритроидным предшественникам

• Дефицит железа при хронических кровопотерях или манифестация скрытого дефицита железа из-за высокой потребности в нём

• Антигемоглобиновая активность некоторых бактерий: способность утилизировать железо из гемоглобина (гнойно-воспалительные заболевания!), гемолитическая активность (гемолизин стафилококка) – (Бухарин О.В. С соав., 2011)

В последнее время широко обсуждается роль белка ГЕПСИДИНА, который синтезируется в печени, под воздействием провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО, интерфероны).Он обладает антимикробным и антигрибковой активностью. Чем выше продукция цитокинов, тем больше синтез гепсидина, который в свою очередь, препятствует соединению железа, адсорбированного энтероцитами, с рецепторами ферропортина - транпортного белка, Повышенное выделение гепсидина, уменьшает всасывание железа, его высвобождение из макрофагов.

Классификация:

Международная классификация АХБ (МКБ-10, ВОЗ)

• Д-63. Анемии при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

• Д-63.0 Анемии при новообразованиях

• Д-63.8 Анемии при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

Классификация АХБ (Воробьёв А.И., 2005)

• Анемии при злокачественных опухолях, как с поражением костного мозга, так и без него

• Анемии воспаления, в том числе: при острых инфекциях, при хронических инфекциях, при хронических воспалительных заболеваниях с преобладанием иммунокомплексного механизма

• Анемии при острой и хронической почечной недостаточности, в том числе у больных, находящихся на гемодиализе

• Анемии при хронической сердечной недостаточности

• Анемии при эндокринопатиях

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

- имеющееся заболевание почек, с развитием ХПН и ее прогрессированием

- гемодиализные кропотери, нарушение всасывания из кишечника

- снижение синтеза гормона эритропоэтина, как исход ХПН., однако корреляция между уровнем гемоглобина и уровнем эритропоэтина отсутствует.

-уровень гемоглобина не опускается ниже 100г/л (исключение - тяжелая ХПН)

-отсутствие лейкопении и тромбоцитопении или разнонаправленные изменения их концентрации, не коррелирующие с анемией.

-нормальный/несколько повышенный уровень ретикулоцитов

-нормальный уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.

- нормальное/умеренно сниженное сыв.железо (норма женщины - 8,95 - 30,43 мкмоль/л; мужчины - 11,64 - 30,43 мкмоль/л.)

-нормальное/несколько сниженное ОЖСС (норма 50-84 мкмоль/л)

-нормальное/повышенное содержания ферритина в сыворотке (норма у мужчин — 20 - 250 мкг/л., у женщин 10 — 120 мкг/л)

-клинико-лабораторные данные активности воспалительного процесса

-отсутствие эффекта от лечения препаратами железа.

8. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Острый лейкоз – это заболевание из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из костного мозга, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные (бластные, молодые) клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения.

Эпидемиология: Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн населения. Структура заболеваемости в значительной степени зависит от возраста. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота ОМЛ одинакова во всех возрастных rpуппах. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Этиопатогенез: ОЛ является следствием повреждения –мутации в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате

этого на молекулярном уровне происходят события, приводящие к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков-регуляторов. Хотя патогенез острых лейкозов во многом расшифрован, этиология заболевания окончательно не установлена. В качестве основных этиологических факторов в настоящее время рассматриваются несколько факторов:

• неустановленные (чаще всего);

• наследственные: повышенный риск у больных с наследственными заболевнаиями такими как синдром Дауна, анемия Фанкони, целиакия и др.

• химические: бензол, алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)

• радиоактивное облучение

• предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)

• вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

Классификация: