Психические нарушения при отравлении промышленными ядами 16 page

Инсулинокоматозная терапия

[Введение]

Показания

Противопоказания

Методика проведения и клиническое состояние больного во время сеанса

Осложнения

Лечение

Инсулинокоматозная терапия психозов, несмотря на широкое распространение других средств и методов лечения, в частности психофармакотерапии, до настоящего времени не потеряла своего значения. Инсулин вводят парентерально, вызывая у больного гипогликемическую кому. Число сеансов на курс лечения определяют индивидуально. Инсулинокоматозная терапия психозов остается эмпирическим методом, механизм лечебного действия инсулиновых ком выяснить не удалось.

Показания. В связи с введением в клиническую практику психотропных средств показания к инсулинокоматозной терапии в настоящее время значительно ограничены. Отпала необходимость в инсулинокоматозной терапии при МДП, инволюционной депрессии, неврозах и др. Основное показание к инсулинотерапии — шизофрения небольшой давности. При большой длительности болезни инсулин применяется редко, главным образом если течение приступообразное, если инсулин никогда не применялся или предшествовавшая инсулинокоматозная терапия вызвала длительную стойкую ремиссию, а также если заболевание резистентно к психофармакотерапии. Большое значение для определения показаний к инсулинотерапии имеют клинические особенности состояния больных. Положительные результаты наблюдаются при кататонических и кататоно-онейроидных состояниях, а также при депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных картинах с полиморфным, малосистематизированным бредом. Однако если в этих случаях на начальных этапах инсулинокоматозной терапии возникает психомоторное возбуждение, то показано сочетание инсулина с нейролептическими средствами (аминазин, галоперидол).

Инсулинокоматозная терапия неэффективна при паранойяльных и парафренных состояниях со стойким систематизированным бредом, при неврозоподобных состояниях, особенно если в клинической картине преобладают деперсонализационные расстройства, при гебефренных состояниях и состояниях с преобладанием адинамических и апатических расстройств.

Гипогликемическое и субкоматозное лечение инсулином показано при наркоманиях для купирования состояний абстиненции (с этого началось применение инсулина в психиатрической клинике).

Противопоказания абсолютные: острые инфекционные заболевания, активная форма туберкулеза, тяжелые заболевания печени (острый гепатит, гемолитическая желтуха, цирроз) и почек (нефрит, мочекаменная болезнь) с нарушениями функций этих органов; заболевания надпочечников, сахарный диабет, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; аортальные пороки, митральные пороки сердца в стадии декомпенсации; выраженный коронарокардиосклероз; злокачественные новообразования. Инсулинокоматозная терапия не показана также беременным и лицам, перенесшим инфаркт миокарда,

Относительные противопоказания: неактивные формы туберкулеза легких; эмфизема легких, компенсированные митральные пороки сердца; гипертоническая болезнь I стадии; хронические гастрит, холецистит, пиелоцистит, диффузный нетоксический зоб.

Методика проведения и клиническое состояние больного во время сеанса инсулинокоматозной терапии. Перед началом курса инсулинокоматозной терапии больной проходит тщательное соматическое обследование; проводятся клинические анализы крови и мочи, исследуют содержание сахара в крови натощак и при сахарной нагрузке, измеряют артериальное давление. Инсулинотерапия, как правило, проводится в психиатрическом стационаре. Для проведения инсулинокоматозной терапии в отделении имеется специальная палата и специально обученный персонал. В настоящее время в связи со значительным сужением показаний к инсулинокоматозной терапии число коек для таких больных редко превышает 6—10.

Амбулаторно можно назначать лишь небольшие гипогликемические дозы инсулина. Однако и в этом случае требуется постоянное медицинское наблюдение. Лица, осуществляющие надзор за больным, должны знать о мерах, необходимых при повторной гипогликемии. Больные нуждаются в особом наблюдении не только непосредственно во время сеанса лечения, но и во второй половине дня и ночью ввиду опасности повторных ком. Для инсулинокоматозной терапии необходимы шприцы, желудочные зонды, роторасширители, шпатели, аппарат для измерения артериального давления, посуда для раствора сахара. В палате должна быть аптечка с 40% раствором глюкозы в ампулах, 0,1% раствором адреналина в ампулах по 1 мл, лобелином, камфорой, кофеином, растворами витамина В, и аскорбиновой кислоты в ампулах.

В подготовительном периоде нужно установить индивидуальную дозу инсулина путем ее постепенного наращивания. Инсулин вводят ежедневно натощак с перерывом в выходной день (после такого перерыва дозу не повышают, а повторяют). Инъекции производят подкожно или внутривенно. Лечение начинают с 4 ЕД инсулина и ежедневно увеличивают дозу на 4 ЕД до появления выраженных симптомов гипогликемии. После этого 2 дня дозу инсулина не повышают. Если за этот период коматозных состояний не возникало, то на 3-й день дозу инсулина увеличивают еще на 4 ЕД; в дальнейшем (до возникновения комы) дозы инсулина повышают каждые 2 дня.

У молодых, физически крепких, соматически здоровых лиц, не обнаруживающих повышенной чувствительности к инсулину, с 3—4-го дня лечения можно наращивать дозы инсулина по 8 ЕД в день. Однако при таком форсированном повышении доз резкое усиление симптомов гипогликемии заставляет на 1—2 дня остановиться на достигнутых количествах препарата.

Инсулин вызывает гипогликемические состояния с угнетением функции мозга. Нарастание гипогликемии, завершающееся комой при достижении соответствующей для данного больного дозы, можно условно разделить на 4 фазы.

Первая фаза обычно наступает в течение первых 2 ч после введения инсулина, выражается сомнолентностью в вегетативной симптоматикой (потливость, слюнотечение, неравномерность пульса, снижение или, реже, повышение артериального давления, чувство голода и жажды, слабость, недомогание, головные боли, одеревенение губ, языка, мускулатуры лица).

Вторая фаза возникает на 2—3-м часу после введения инсулина, характеризуется выраженной сомнолентностью с легкой оглушенностью (без последующей амнезии) и падением мышечного тонуса. Больной слабо реагирует на внешние раздражения, замедленно отвечает на вопросы, почти все время спит. На фоне расслабления мускулатуры иногда возникает мелкоразмашистый тремор конечностей. Вегетативные нарушения, свойственные первой фазе, усиливаются, снижается температура тела.

Третья фаза (прекоматозная) наступает в конце 3-го — начале 4-го часа после введения инсулина. Отмечается выраженное оглушение. На оклик по имени больной не отвечает, реагирует лишь мимикой или поворотом головы. Речь смазанная, больные произносят отдельные слова, выкрикивают названия окружающих предметов, бессвязные обрывки фраз, издают нечленораздельные звуки. Тонус мускулатуры повышен, движения не координированы. В конце фазы возможно двигательное беспокойство: тонические подергивания мускулатуры лица, верхних и нижних конечностей, миоклонии, атетоидные движения стоп, вращение туловища, симптом хоботка. Оборонительные реакции на болевые раздражения усилены. Выражены вегетативные расстройства: экзофтальм, расширение зрачков (при сохраненной реакции на свет), повышенное артериальное давление, тахикардия, гиперемия лица, обильное потоотделение, учащенное, прерывистое дыхание.

На протяжении первых 3 фаз гипогликемии возможно непродолжительное обострение основного заболевания: усиление бреда, галлюцинаций, кататонического возбуждения. В некоторых случаях возникают яркие, красочные зрительные галлюцинации, симптомы нарушения схемы тела, деперсонализации. На фоне оглушения возможно психомоторное возбуждение с аффектом ярости и страха. Больные мечутся, катаются по постели, пытаются кусаться, рвут на себе одежду. Третья и четвертая фазы сопровождаются антероградной амнезией.

Четвертая фаза (коматозная) наступает спустя 4 ч после введения инсулина, сопровождается полной утратой сознания. Больные не реагируют на окружающее, на свет, звуки, прикосновение. Болевые раздражения вызывают лишь нецеленаправленные движения. Глотательный и кашлевый рефлексы еще сохранены. Мигательный рефлекс постепенно угасает. Лицо амимичное, бледное. Обильное слюноотделение. Дыхание иногда храпящее. Возможна атония или, наоборот, тоническое напряжение мускулатуры. Сухожильные рефлексы повышены, иногда появляются клонусы, рефлексы Бабинского, Оппенгейма. При дальнейшем углублении комы возможна децеребрационная ригидность — тоническая судорога распространяется на всю скелетную мускулатуру, ноги и руки вытянуты, голова запрокинута, отмечается тризм. Наряду с этим нарушается дыхание (становится поверхностным, прерывистым, с частыми задержками), снижается наполнение пульса, развивается цианоз; исчезают все рефлексы, в том числе корнеальный.

Сеанс инсулинокоматозной терапии завершается выведением больного из гипогликемического или коматозного состояния. Продолжительность гипогликемии не должна превышать 4 ч. Если проявления гипогликемии ограничиваются вегетативной симптоматикой и нерезко выраженной сомнолентностью и больной может пить, то гипогликемию купируют приемом сахарного сиропа (от 100 до 200 г сахара, растворенного в чае, фруктовых соках и т. п.). К внутривенным вливаниям глюкозы (20—40 мл 40% раствора) прибегают при возникновении состояний оглушения. Как только больной приходит в сознание после вливания глюкозы, ему дают сахарный сироп (150—200 г сахара) и завтрак. Если внутривенные вливания почему-либо затруднены (спавшиеся вены, тромбофлебит), то растворы сахара и глюкозы вводят через зонд.

Продолжительность первой комы не должна превышать 5 мин. В дальнейшем длительность коматозного состояния постепенно увеличивают до 20—30 мин, максимум до 40 мин. Однако при опасном углублении комы (симптомы децеребрационной ригидности, расстройства дыхания, исчезновение корнеального рефлекса) гипогликемию нужно купировать немедленно.

Всего за курс лечения обычно проводят 20—30 ком. При высокой и быстрой эффективности можно ограничиться 15 сеансами лечения. Если улучшение нарастает постепенно или психическое состояние не изменяется, то число сеансов можно увеличить до 30, максимум до 40. Терапию заканчивают либо сразу, либо путем постепенного (в течение 1—2 нед) уменьшения доз инсулина.

Осложнения. Наиболее тяжелое и опасное осложнение — затяжные комы, возможны также затяжной выход из комы, явления психомоторного возбуждения, эпилептиформные припадки, эпилептический статус. Возникновение всех этих осложнений требует прерывания гипогликемии введением глюкозы или приемом сахарного сиропа.

Наиболее частая причина затяжных ком — чрезмерно длительное и глубокое коматозное состояние во время сеанса. В тяжелых случаях кома может продолжаться несколько суток.

В процессе инсулинокоматозной терапии возможны приступы острой сердечной недостаточности, в тяжелых случаях с отеком легких; коллапс; центральные нарушения дыхания по типу чейн-стоксова и др.; нарушения дыхания, связанные с аспирацией слюны; ларингоспазм.

Лечение. Затяжная кома. Повторные внутривенные вливания 30—40 мл 40% раствора глюкозы, введение через зонд сахарного сиропа. Одновременно вводят витамины B1, B6, B2, C, способствующие усвоению глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия (в течение суток подкожно вводят 1—2 л); 1 мл 0,1% раствора адреналина. Для поддержания сердечной деятельности систематически вводят кофеин и кордиамин. С целью предупреждения пневмоний вводят пенициллин. Если кома длится более суток, то необходима профилактика пролежней.

Гипогликемическое психомоторное возбуждение. Наиболее эффективно купируется парентеральным введением нейролептиков (5—10 мг галоперидола, 50—100 мг аминазина).

Эпилептиформный припадок, возникший в период гипогликемии, служит показанием к немедленному внутривенному введению глюкозы. Для предупреждения последующих пароксизмов применяют фенобарбитал по 0,1 г на ночь и утром перед инъекцией инсулина.

Эпилептический статус. Повторно вливают внутривенно глюкозу с 6—8 мл 5% раствора амитал-натрия. Наряду с этим используются средства, обычно применяемые при эпилептическом статусе: седуксен, клоназепам, сульфат магния и др. (см. Лечение эпилепсии).

Нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина, внутривенно — глюкозу, 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция, подкожно — кофеин, кордиамин, внутривенно или внутримышечно — 0,3—0,5 мл 1% раствора лобелина, накладывают спиртовую маску. Для профилактики нарушений дыхания, обусловленных аспирацией слюны, показано применение атропина. Ларингоспазм с шумным затрудненным дыханием, изредка с полным замыканием голосовой щели, требует немедленного внутривенного введения глюкозы, подкожно вводят адреналин, внутримышечно 5—10 мл 25% раствора сульфата магния. Показано вдыхание кислорода.

Электросудорожная терапия

Показания

Противопоказания

Методика проведения ЭСТ и клиническое состояние больного во время сеанса

Осложнения и их лечение

В связи с широким распространением психотропных средств показания к электросудорожной терапии (ЭСТ) значительно сузились; уменьшилось и число сеансов на курс лечения.

Показания. Тяжелые депрессии в рамках МДП, шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам: 1) острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями; 2) затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если применение психотропных средств оказалось неэффективным.

Противопоказания абсолютные: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы — выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, склероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертония II и III стадий, тромбофлебиты. Заболевания опорно-двигательного аппарата с опасностью переломов: деформирующий артрит, плохо сросшиеся переломы, остеомиелит, выраженный кифосколиоз, остеопороз, ограниченная подвижность суставов травматического или воспалительного происхождения. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз и др.). Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания. Острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, бронхиальная астма. Острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни печени и почек; сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки; беременность.

Относительные противопоказания: гипертоническая болезнь I стадии, умеренный атеросклероз, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, хорошо сросшиеся старые переломы.

Методика проведения ЭСТ и клиническое состояние больного во время сеанса. ЭСТ — весьма серьезное вмешательство, требующее всестороннего обследования больного и дополнительных лабораторных исследований. Наибольшее внимание при подготовке к лечению уделяется состоянию сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата. Больных обследуют терапевт, хирург, а при необходимости также невропатолог, отоларинголог, гинеколог и др. ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки обязательны; при показаниях делают рентгенограммы костей и суставов.

Для ЭСТ выделяют специальное помещение. Ее недопустимо проводить в общих палатах. Сеанс проводится натощак, так как возможны тошнота и рвота. Перед сеансом больного укладывают в постель. Необходимо распустить пояс, расстегнуть пуговицы, снять обувь. Съемные зубные протезы нужно извлечь. У женщин удаляют заколки из волос. По окончании сеанса больной в течение нескольких часов остается в том же помещении под наблюдением врача. В помещении для ЭСТ должны быть шприцы, набор медикаментов, включающих сердечные средства и стимуляторы дыхания (строфантин, адреналин, лобелин, кофеин, эфедрин, кордиамин в ампулах), а также кислородный баллон, шпатели, концы которых обернуты ватой и марлей, роторасширители, языкодержатели, спирт, раствор йода, изотонический раствор хлорида натрия для смачивания электродов, аппарат для измерения артериального давления.

Для проведения ЭСТ пользуются переменным током из сети напряжением 127 и 220 В. Аппарат (электроконвульсатор) можно переключать на любое из этих двух напряжений. Электроконвульсатор имеет устройства для регуляции напряжения тока, подаваемого на электроды, и экспозиции. Напряжение устанавливают по показателям вольтметра на панели электроконвульсатора. В электроконвульсаторе находится устройство для регуляции времени прохождения тока в десятых долях секунды (от 0,1 до 1,5 с), предупреждающее излишне длительную (вредную) экспозицию. Минимальная судорожная доза определяется эмпирически, подбором напряжения и экспозиции. Минимальное напряжение тока 70—80 В, начальная экспозиция 0,5 с. Если первое включение тока не дает судорожного эффекта и сопровождается лишь кратковременной потерей сознания (абсанс), необходимо через 2—3 мин повторить процедуру, увеличив напряжение тока или время его действия. Напряжение обычно повышают на 10 В, а экспозицию — на 0,2 с. Чрезмерная экспозиция травмирует больше, чем высокий вольтаж, поэтому лучше сначала повышать напряжение, а затем экспозицию. Если второе включение тока также вызывает только абсанс, то после соответствующего увеличения напряжения или экспозиции через 2—3 мин производят третье включение тока. Если третье включение не приводит к полному судорожному припадку, то дальнейшие попытки на протяжении этого дня прекращают. Лечение возобновляют через 2—3 сут с напряжения, повышенного еще на 10 В.

Напряжение и длительность экспозиции, при которых достигнут полный судорожный припадок, повторяются во время дальнейших сеансов. Вольтаж или экспозицию повышают лишь тогда, когда их установленные параметры уже не вызывают полного судорожного припадка. Увеличивать напряжение выше 120 В и экспозицию более 0,9 с не рекомендуется. У некоторых больных по мере ЭСТ снижается судорожный порог, и в ответ на обычную дозу возникает слишком интенсивный припадок. В этих случаях при последующих сеансах показано снижение дозы (на 10 В или 0,2 с). Лечение проводят через день, иногда 2 раза в неделю. Общее число судорожных припадков на протяжении курса терапии 6—8; в некоторых случаях оно достигает 10—12. Повторный курс возможен лишь через 3—5 мес.

Перед началом сеанса больному накладывают на голову электроды, покрытые марлей, пропитанной изотоническим раствором хлорида натрия. Электроды располагают симметрично в височных областях, как можно ближе к волосистой части головы. Перед наложением электродов кожу также смачивают изотоническим раствором хлорида натрия. Когда электроконвульсатор приготовлен и электроды наложены, их соединяют с аппаратом электрическим шнуром. После подачи тока на больного и возникновения припадка аппарат отключают и электроды снимают. Во избежание прикусывания языка и щек медицинская сестра еще в самом начале припадка, когда больной ненадолго открывает рот, вставляет ему между коренными зубами шпатель. Шпатель удерживают до тех пор, пока больной не разомкнет челюсти после припадка. Во время припадка следует подложить под спину небольшой валик (свернутая простыня). Необходимо следить, чтобы больной не ушибся, не уткнулся лицом в подушку.

Во время припадка больного не удерживают. Удерживание создает дополнительные предпосылки к переломам и вывихам. После окончания припадка голове больного придают возвышенное положение, поворачивают ее на бок, удаляют накопившуюся в полости рта слюну. В некоторых случаях после окончания судорог на несколько секунд задерживается дыхание. Для восстановления дыхания необходимо несколько раз мягко надавить на нижнюю часть грудной клетки. После припадка больные приходят в сознание не сразу и могут совершать различные нецелесообразные действия: бессмысленно оглядываются по сторонам, что-то ищут, куда-то стремятся, рвут белье, разбрасывают постель. При таких состояниях требуются особый надзор и постельное содержание. Больных укладывают, и, как правило, они через несколько минут успокаиваются. Необходимо следить за пульсом и дыханием.

Клиническая картина большого судорожного припадка, вызванного электроконвульсатором, в тонической и клонической фазах аналогична большим припадкам у больных эпилепсией. При воздействии достаточной судорожной дозы припадок начинается с мгновенной потери сознания и тонической судороги, охватывающей все тело. Тоническая фаза длится 10—20 с. На фоне тонического напряжения всей мускулатуры появляются ритмичные подергивания мышц век, лица и пальцев рук. Клонические судороги затем генерализуются и охватывают все тело. Клоническая фаза длится 20—30 с. В период судорожного припадка зрачки расширяются и не реагируют на свет. Артериальное давление во время припадка повышается, а в постприпадочном периоде снижается. Пульс во время припадка замедляется, после прекращения судорог ускоряется. С начала припадка отмечается задержка дыхания. В постприпадочном периоде сопутствующие вегетативные расстройства постепенно исчезают; дыхание восстанавливается в первые несколько секунд; проходит синюшность кожных покровов, выравнивается пульс, появляются реакции на внешние раздражители, примитивные спонтанные движения. Затем наступает сон, который длится иногда 30—40 мин. Больные просыпаются в полном сознании; период припадка амнезируется, что способствует уменьшению страха перед последующими сеансами.

Во время лечения, кроме больших припадков, возможны и другие приступы.

Замедленный припадок: возникновению тонических судорог предшествует латентный (предсудорожный) период, длящийся обычно 10—15 с, иногда 1—1½ мин. После включения тока больной сразу теряет сознание, наступает полная обездвиженность, прерываемая в некоторых случаях рудиментарными двигательными автоматизмами. Наряду с этим отмечаются вегетативные реакции, замедление пульса, расширение зрачков, потливость, слюнотечение. Затем постепенно нарастают и генерализуются тонические судороги, переходящие, как и при типичном большом припадке, в клоническую фазу.

Абортивный припадок наблюдается при недостаточной дозе тока и развертывается сразу после замыкания тока на больного. Припадок сопровождается кратковременной потерей сознания и завершается несколько укороченной тонической фазой. Клонических судорог, как правило, не бывает.

Несудорожный пароксизм возникает при низком напряжении тока и недостаточной экспозиции; его длительность 20—30 с (короче абортивного припадка). Клиническая картина исчерпывается непродолжительной потерей сознания (абсанс) и миоклоническими подергиваниями, чаще всего лицевой мускулатуры. Несудорожных припадков следует избегать, так как они сопровождаются более тяжелыми осложнениями, чем большие судорожные припадки.

Осложнения и их лечение. Хирургические осложнения при ЭСТ возникают наиболее часто; это переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывих нижней челюсти, плечевых и других суставов, травматические бурситы, грыжи. Наиболее тяжелые осложнения — переломы грудных (IV—VIII) позвонков. В связи с этим при появлении жалоб на боли в спине и затруднении движений в позвоночнике необходима рентгенография. Перелом или ущемление позвонков или переломы других костей, разумеется, требуют прекращения ЭСТ. Больным назначают соответствующее лечение. Вывихи целесообразно вправлять сразу по миновании пароксизмальных явлений, еще в период оглушения. Целость зубов нарушается при недостаточно тщательной санации полости рта или несвоевременном введении шпателя. Это осложнение чревато аспирацией обломков зубов с последующей аспирационной пневмонией или абсцессом легких.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются сравнительно редко. Коллапс возникает, как правило, в постсудорожном периоде, после восстановления дыхания, и требует введения кофеина, кордиамина и адреналина, а также вдыхания кислорода. Коллапс чаще всего наблюдается у больных с хроническим эндо- или миокардитом. Возможны, как правило, кратковременные нарушения ритма сердечной деятельности: синусовая брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия. Эти расстройства купируются строфантином с дигоксином, при брадикардии — атропином. К редким осложнениям относятся инфаркты и отек легких.

Среди расстройств дыхания наиболее частое осложнение — задержка дыхания непосредственно после прекращения судорожных пароксизмов. Абортивные припадки представляют в этом отношении более серьезную опасность по сравнению с большими судорожными припадками. При длительной задержке дыхания прибегают к искусственной вентиляции легких в течение 30—40 мин, до полного восстановления дыхания, вводят лобелин и кофеин. Голову больного запрокидывают назад, принимают меры против западения языка. При медленном восстановлении дыхания больному дают кислород.

Абсцессы легкого и пневмонии, связанные с аспирацией инородных тел, при ЭСТ крайне редки. Кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — также редкие осложнения.

Из нарушений психики первое место занимают расстройства памяти: от легких расстройств запоминания до тяжелых нарушений по типу корсаковского синдрома. При появлении астенических жалоб (утомляемость, плохая сообразительность, затруднение концентрации внимания) и плохом запоминании показаны перерыв в лечении и назначение пирацетама (ноотропил); в дальнейшем сеансы проводятся не чаще 2 раз в неделю. При более стойких расстройствах памяти, выражающихся не только в неспособности к запоминанию нового, но и в затруднении воспроизведения событии прошлого, необходимо полное прекращение ЭСТ. Амнестические расстройства могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев.

К другим осложнениям относятся протрагированные расстройства сознания (от легкой оглушенности до более тяжелых состояний с дезориентировкой в месте и времени) и спонтанные судорожные припадки. При возникновении таких нарушений дальнейшее проведение ЭСТ противопоказано.

Для уменьшения вредного воздействия электрического тока на головной мозг предложен ряд модификаций ЭСТ. Среди них используется монолатеральная ЭСТ с наложением электродов на недоминантное полушарие. При применении этой методики значительно уменьшается опасность нарушений памяти, хотя сам метод менее эффективен, чем билатеральный.

С целью снижения опасности переломов, вывихов и других повреждений опорно-двигательного аппарата применяют миорелаксанты, редуцирующие моторные проявления припадка.

Для мышечного расслабления используют дитилин (листенон, миорелаксин). Миорелаксанты вводят внутривенно непосредственно при включении тока, так как первые признаки действия препарата обнаруживаются через 8—10 с, а его продолжительность 40—60 с. Дозы медикаментов подбирают индивидуально. Начальная доза, вводимая внутривенно, для миорелаксина 40 мг, ее постепенно повышают до 60—70 мг.

Атропинокоматозная терапия

Показания к этому виду терапии ограничены — галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные состояния у больных шизофренией, тяжелые обсессивно-фобические (навязчивые влечения, компульсии, контрастные представления) и идео-обсессивные расстройства, резистентные к терапии психотропными средствами.

Противопоказания абсолютные: глаукома, а также тяжелые стадии гипертонической болезни, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, нарушения проводимости миокарда, язвенная болезнь в стадии обострения, желчнокаменная болезнь, холецистит с частыми обострениями, цирроз печени, активный туберкулез легких; кроме того, острые фебрильные состояния. Относительные противопоказания — хронический отит, атрофический ларингофарингит.

Методика проведения и клиническое состояние больных во время сеанса атропинокоматозной терапии. Проведению атропинокоматозной терапии предшествует соматическое обследование, включающее общий и биохимический (билирубин, трансаминаза) анализы крови и мочи, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ. Необходимы консультации терапевта, окулиста, отоларинголога. Больным заблаговременно (за 2 нед) отменяют психотропные средства и корректоры. Индивидуальная чувствительность к действию атропина проверяется с помощью введения 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата (повышенная чувствительность к атропину проявляется тахикардией, чувством опьянения).

В день лечения утром больной пьет только сладкий чай. За 30 мин до инъекции раствора атропина для профилактики тошноты и рвоты внутримышечно вводят 50 мг аминазина; в конъюнктивальные мешки обоих глаз для уменьшения действия атропина закладывают 0,2 % эзериновую мазь, а слизистые оболочки рта и носа смазывают вазелином. Сначала парентерально (внутримышечно 1 % или 2,5 % раствор атропина сульфата) вводят 50—75 мг атропина. При каждом последующем сеансе дозу атропина увеличивают на 12,5—25 мг (средняя коматозная доза 75—150 мг), достигая таким образом к концу курса максимальных доз (275—300 мг). После введения атропина появляются вялость, сонливость, оглушенность. Иногда в этот период возникают кратковременная тревога или делириозные расстройства. При атропиновой коме (в отличие от инсулиновой) сохраняются сухожильные рефлексы, мышечный тонус снижается, исчезает корнеальный рефлекс, отмечаются тахикардия и небольшая гипертермия.

Продолжительность коматозного состояния, необходимая для терапевтического эффекта, составляет 3—5 ч.