Клинические проявления

Изменение поведенческих реакций, нарушения внимания, а также психомоторные изменения могут появиться уже при содержании алкоголя в крови 4-7 ммоль/л. Интоксикация от легкой степени до умеренной имеет место при уровне алкоголя в крови 17-43 ммоль/л. При более высоких уровнях нарушается координация движений, возникают тремор, атаксия, спутанность сознания, ступор, кома и даже смерть. Признаки алкогольной абстиненции могут включать тремор, гиперактивность ВНС (потливость, гипертензия, тахикардия, тахипноэ, повышение температуры тела), бессонницу, кошмарные сновидения, тревожность и расстройства ЖКТ. Психотические симптомы включают зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации. Могут иметь место судорожные припадки («странные приступы»). Алкогольный делирий (белая горячка) — тяжелый абстинентный синдром, характеризующийся спутанностью сознания, ажитацией, яркими галлюцинациями и бредом, гиперактивностью ВНС.

35. Первая стадия алкоголизма. Длительность от 1 года до 5 лет. На данной стадии заболевания у больного появляется синдром психической зависимости: постоянные мысли о спиртном, подъем настроения в предвкушении выпивки, чувство неудовлетворенности в трезвом состоянии. Патологическое влечение к алкоголю проявляется в ситуационно обусловленной форме. «Тяга» к спиртным напиткам возникает в ситуациях, связанных с возможностью выпить: семейные события, профессиональные праздники…Появляется синдром измененной реактивности в виде растущей толерантности. Возрастает переносимость спиртного, появляется способность ежедневного приема высоких доз, исчезает рвота при передозировке алкоголя, появляются палимпсесты (забывание отдельных эпизодов периода опьянения). При легком алкогольном опьянении психические функции ускоряются, но некоторые из них - с утратой качества.

Вторая стадия алкоголизма. Длительность 5-15 лет. На данной стадии утяжеляются все вышеописанные симптомы. Патологическое влечение к алкоголю становится более интенсивным и возникает не только в связи с «алкогольными ситуациями», но и спонтанно. Больные скорее находят сами мотивировки для алкоголизации, чем используют соответствующие ситуации. Толерантность при формировании второй стадии продолжает повышаться, достигает максимума, и, затем, на протяжении ряда лет остается постоянной. Алкогольные амнезии становятся систематическими, забываются отдельные эпизоды значительной части периода опьянения. В этот период заболевания изменяется форма злоупотребления алкоголем. Это может выражаться в склонности к периодическому или постоянному злоупотреблению спиртными напитками на протяжении всего заболевания. Появляется физическая зависимость от алкоголя. Резкий обрыв пьянства сопровождается абстинентным синдромом: тремором конечностей, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, бессонницей, головокружением и головной болью, болями в области сердца и печени.

Третья стадия алкоголизма. Длительность 5-10 лет. Все проявления второй стадии – патологическое влечение к алкоголю, утрата количественного контроля, абстинентный синдром, алкогольные амнезии – претерпевают дальнейшее развитие и проявляются в виде наиболее тяжелых клинических вариантов. Интенсивное влечение проявляется и утратой ситуационного контроля (нет критики по отношению к месту, обстоятельствам, компании собутыльников), чему способствует наступившая утрата интеллектуальных возможностей. Главный признак перехода алкоголизма в третью стадию – снижение толерантности к алкоголю, больной пьянеет от меньших, чем обычно доз алкоголя. Активирующее действие спиртных напитков снижается, они лишь умеренно выравнивает тонус, практически каждое алкогольное опьянение заканчивается амнезией. Физическая зависимость и неудержимое влечение определяют жизнь больного; отсутствие количественного контроля в сочетании с упавшей переносимостью нередко приводит к смертельным передозировкам.

36. Алкогольный галлюциноз — второй по частоте развития (после алкогольного делирия) психоз с преобладанием слуховых галлюцинаций, бреда и аффективных тревожных расстройств, обычно наблюдающийся в абстиненции или в конце длительных запоев на фоне снижения толерантности. Острые тяжелые алкогольные галлюцинозы по клиническим проявлениям приближаются к делирию. Так, на высоте психоза может развиться галлюцинаторная спутанность, близкая по клиническим проявлениям к онейроидному помрачению сознания. Однако абсолютное большинство алкогольных галлюцинозов протекают при ясном сознании.

Острые алкогольные галлюцинозы манифестируют с аффективных нарушений в виде тревоги, беспокойства, страха, часто наблюдаются расстройства сна. На этом фоне появляются акоазмы (элементарные слуховые галлюцинации в виде отдельных звуков, шумов, выстрелов и проч.) и фонемы (слуховые галлюцинации в виде отдельных слов и фраз). Обычно больные способны четко локализовать источник звука (из коридора, форточки, соседнего помещения и т. д.). Галлюцинации сопровождаются двигательным беспокойством, аффектом недоумения. Психотические расстройства часто исчезают после глубокого сна, одновременно редуцируются и аффективные нарушения.

В случаях дальнейшего развития психоза появляются множественные вербальные галлюцинации, к ним присоединяется вторичный бред (отношения, воздействия, обвинения, преследования или физического уничтожения). Больные чрезвычайно подвержены приступам страха и паники, крайне подозрительны. Постепенно бред начинает выстраиваться больным в определенную систему, в которой галлюцинаторные переживания вплетаются в реальные события (иногда довольно правдоподобно). После назначения терапии психотические расстройства, как правило, быстро редуцируются, пациент оказывается способен критически оценить пережитое, при этом у него могут сохраняться нарушения депрессивного и астенического круга.

Затяжные (подострые) и хронические алкогольные галлюцинозы характеризуются стойким вербальным галлюцинозом с присоединением депрессивных и бредовых расстройств.

37. Алкогольный параноид. Алкогольный параноид — это остро или хронически протекающий психоз с систематизированным бре­дом, в клинической картине которого выступают идеи преследования, ревности, отравления и т.д.Развивается на фоне абстинентного синдрома или в состоянии длительного запоя. Возникает бред преследования, который заключается в бредовой (не соответствующей действительности) оценке поведения окружающих лиц. Отдельным фразам, жестам, мимике придается особое значение, как явным намекам на угрозу их жизни, расправу с ними. Больные тревожны, растеряны, видят преследователей чуть ли не в каждом встречном. Поведение больных определяется содержанием бредовых идей и носит импульсивный характер, т.е. может выражаться внезапными непредсказуемыми действиями (нападение на мнимых врагов, бегство, прыжки с транспорта, из окна, суицидальные попытки).Продолжительность психоза - от нескольких дней до нескольких недель. Признаки помрачения сознания, как правило, отсутствуют. Для острого алкогольного параноида, наряду с бредовой трактовкой окружающего, характерно иллюзорное восприятие. Больные в разговорах слышат в свой адрес угрозу, издевательства, видят в бытовых предметах орудия убийства и т.д. Преобладает аффект страха. В отношении мнимых преследователей могут совершаться агрессивные поступки. При затяжном параноиде исчезает иллюзорный компонент бреда, наблюдается его некоторая систематизация. Поведение становится более упорядоченным, но больные остаются замкнутыми, подозрительными. Настроение сохраняется тревожным, угрюмо-злобным. Постепенно интенсивность переживаний ослабевает. Относительно длительное время сохраняется резидуальный бред.

38. Шизофрения — полиморфное психическое расстройство или группа психических расстройств, для которых характерны отклонения в восприятии реальности или её отражении. Манифестация болезни, как правило, связана с появлением продуктивных симптомов (слуховые галлюцинации, параноидный или фантастический бред или дезорганизованные речь и мышление) на фоне значительной социальной дисфункции или потери работоспособности. Первые симптомы обычно появляются в начале взрослой жизни; в целом риск заболевания, по данным исследований, составляет 0,4-0,6 %.Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента и его поведения. В настоящее время не существует клинически одобренного лабораторного теста на шизофрению.

Важными патогенными факторами, по предположительным данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия.

У лиц, страдающих шизофренией, обнаруживается повышенная дофаминергическая активность в мезолимбическом пути и сниженная в мезокортикальном. Основой терапии являются антипсихотические средства, действие которых обусловлено в первую очередь подавлением дофаминовой активности. Используемая в настоящее время дозировка антипсихотиков, как правило, ниже по сравнению с первыми годами их применения. Также в лечении важную роль играют психотерапия, социальная и профессиональная реабилитация. При тяжёлом течении заболевания, если больной представляет риск для себя и окружающих, может потребоваться недобровольная госпитализация, но частота и сроки пребывания в клинике снизились по сравнению с прежними временами.

Считается, что заболевание в первую очередь поражает когнитивные способности, но оно обычно также вызывает устойчивые проблемы в поведении и эмоциональной сфере. У больных шизофренией с большой вероятностью диагностируются коморбидные состояния, в их числе депрессии и тревожные расстройства;[8] риск алкоголизма и наркомании составляет около 40 %. Часты социальные проблемы, такие как длительная безработица, бедность и бездомность. Повышенный риск самоубийства и проблемы со здоровьем обуславливают низкую продолжительность жизни, которая у больных на 10-12 лет короче по сравнению с людьми, не страдающими шизофренией. Симптомы. Отличительные признаки шизофренических расстройств – нарушения мышления, восприятия, аффекта и моторной функции.

39. Нарушения мышления, столь свойственные шизофрении. При шизофрении мыслительные процессы утрачивают нормальные ассоциативные связи, и больной часто неспособен сосредоточиться на какой-либо умственной задаче. С одной стороны, ненужные, посторонние мысли препятствуют концентрации внимания, ведут к расплывчатости мышления и часто образуют поток сугубо личностного и эксцентричного мыслительного материала – источника множества необычных, даже странных мыслей. С другой стороны, у некоторых больных возникают трудности в порождении мыслей вообще, и они жалуются, что их разум пуст и непродуктивен. Существуют и другие варианты нарушений мышления, когда вторгаются мысли, препятствующие нормальному ходу мыслительной активности или полностью блокирующие его. На содержание мышления влияет также характерный для шизофрении феномен, а именно бред. Бред – это ошибочные и обычно очень стойкие убеждения, которые с учетом культурной среды больного признаются аномальными. Например, страдающий бредом преследования может быть убежден в том, что за ним шпионят, что его дом начинен «жучками» (прослушивающими устройствами), что полиция, ЦРУ и ФБР следят за ним. Разумеется, для оценки таких убеждений важно знать реальную жизненную ситуацию больного, ибо есть люди, которые действительно находятся под таким наблюдением. Примером служит бредовое убеждение человека в том, что он был перенесен через космос на другую планету, и там высшие существа наделили его чудесной силой и озарением. Помимо распространенного бреда преследования, существуют и другие виды шизофренического бреда. В их числе – бред утраты контроля за мыслями и движениями, когда больной убежден, что его мысли и движения контролируются внешними силами, например, по проводам, с помощью электроники, телепатии или гипноза.

40. Значительно более характерно для шизофрении изменение аффектов (эмоций). Такие изменения включают отсутствие эмоциональной реакции на ситуацию, ранее ее пробуждавшую, либо выражение эмоции, которая не соответствует ни ситуации, ни собственным мыслям больного. В результате у одних больных постоянно «замороженное» или «одеревенелое» лицо, другие же могут смеяться или улыбаться, присутствуя при трагическом событии. Нарушения эмоциональной сферы при шизофрении представлены следующими симптомами: Эмоциональная тупость – ослабление эмоциональных реакций на события. Крайней степенью выраженности симптома является апатия – полное отсутствие интереса к чему либо, безразличие, бесчувственность. Эмоциональная монотонность – ослабление выразительности эмоциональных реакций. Проявляется малой выразительностью мимики, жестикуляции, интонаций. Часто внешние проявления эмоций носят формальный, иногда преувеличенный, но не наполненный эмоциональным содержанием характер (манерность, гримасничание) Эмоциональная холодность – безразличное или негативное эмоциональное отношение к близким людям. Эмоциональная неадекватность – парадоксальные, странные, непонятные эмоциональные реакции на внешние события, или отсутствие реакций, на события, которые должны были бы их вызвать. Эмоциональная амбивалентность – сосуществование противоположного эмоционального отношения к событиям, людям или объектам или быстрый переход от одного эмоционального отношения к другому без видимых на то причин. Нарушения воли проявляются в виде следующих симптомов:

Гипобулия – снижение целенаправленности в активности пациентов, вплоть до абулии, полной утраты самостоятельной направленной активности. Пассивная подчиняемость (пассивизм) – утрата способности противодействовать внешнему влиянию. На ранних этапах развития шизофрении описывают т.н. «симптом дрейфа», когда вся деятельность, выполняется пациентом в основном, под чьим-то руководством, а решения принимаются по чьему-то совету или под чьим-то давлением. При кататоническом синдроме эта тенденция достигает своего максимума в виде восковой гибкости (застывании в приданных позах), эхолалии (повторении сказанных кем-то слов) и эхопраксии (повторении чужих действий). Импульсивность – пассивное следование за любым внутренним импульсом к действию, возникающим у больного и его осуществление без раздумий и задержки. Такие действия часто для самого больного выглядят непонятными и немотивированными. Негативизм – противодействие любому импульсу как исходящему извне, так и изнутри (внутренний негативизм). Внутренний негативизм при кататоническом синдроме может проявляться в виде активного противодействия больного позывам на мочеиспускание или желанию проглотить слюну, в результате чего больные часто подолгу задерживают мочу и слюну. Проявлением негативизма может быть отказ больного от беседы или формальное участие в беседе с ответами на вопросы по типу да-нет. При кататоническом синдроме выделяют, также, пассивный негативизм – отказ от выполнения действий, к которым пытаются принудить больного и активный негативизм – выполнение действий противоположных тем, к которым его принуждают.

41. К позитивным симптомам относятся: 1.Бред. При шизофрении встречаются разные виды бреда, но типичными именно для шизофрении являются - Синдром Кандинского-Клерамбо пациент считает, что кто-то вкладывает ему в голову мысли, воздействует на тело, заставляет совершать поступки. - Пациент считает, что его мысли телепортируются другим людям. - В некоторых случаях больной может быть уверен в том, что некие мафиозные структуры владеют специальной аппаратурой по чтению и вкладыванию в него самого мыслей средствами радиобиологической (аксионной, торсионной и т. д.) связи. - Пациент находит в книгах, периодике и т. д. скрытые сообщения, адресованные лично ему. Вообще больной постоянно ставит себя в центр вселенной и ищет некие «знамения» своей исключительности в той или иной форме. 2. Галлюцинации. Хотя галлюцинации могут быть разнообразными, типично шизофреническими являются галлюцинации в виде голосов («голоса в голове»). Часто больной в состоянии отличить голоса в голове (нереальные) от реальных звуков. Такие «галлюцинации» называются псевдогаллюцинациями. Сообщения голосов часто носят обвиняющий или угрожающий характер. Иногда голоса приказывают больному что-то сделать. В некоторых случаях больной может выполнить приказ голосов, подчинившись их воле, хотя по статистике это происходит очень редко. 3. Конфликт «социальных предубеждений и мании преследования». Возникает вследствие того, что любой человек, находящийся в конфликтной ситуации, живет в «боевом» режиме и подозрительно относится ко всему окружающему, а также по причине социальных предубеждений об социальной опасности больного, которые могут подтверждать манию у больного, а его ответные действия могут подтверждать предубеждения. 4. Постоянная рефлексия, самокопание. Желание разобраться с воображением, докопаться до истины происходящего, и избавиться от болезни. Многих это толкает на изучение психологии и психиатрии, и достаточно часто среди шизофреников встречаются люди, которые неплохо осведомлены во многих вопросах в этих областях. Очень часты случаи, когда пациент является одновременно и ученым-психологом или психиатром. Больные могут вдаться в мистицизм, магизм ситуации, также искать причины заболевания в собственной греховности, богоотступничестве, собственном прошлом и т. д. На этой почве часто встречается повышенная религиозность, желание найти правильное мировоззрение.

42. I вариант дебюта. Начинается с паранояльного бреда. Первые проявления болезни бывают в виде сверхценных идей. Больной сосредоточен на этих идеях, постоянно анализирует реальные факты. В дальнейшем формируется целая система умозаключений, которая носит реальный характер. С этого момента формируется сверхценный бред (параноический синдром по Смулевичу). Бредовая система основана на первоначальном факте, в дальнейшем первоначальный факт дезактуализируется и забывается. Далее развивается паранойя (содержание идей уже не имеет ничего общего с реальностью). Больной становится обстоятельным, говорит громким голосом, аффективно напряжен, идеи не поддаются коррекции. Меняется склад личности - больной ригиден, появляются черты эмоционального дефекта. Больные становятся педантичными, что похоже на педантичность эпилептика. II вариант дебюта. Иногда педантичность формируется на основе неврозоподобной симптоматики - навязчивостей. Быстро возникают ритуальные действия, которые свято выполняются больным в определенной последовательности. Нарушение последовательности или невыполнение ритуалов совершенно недопустимо для больного. Перед возникновением навязчивостей как правило никакой симптоматики не выявляется. III вариант дебюта. Истерический дебют. Истерические расстройства однотипные. Психогенный повод для таких расстройств может быть очень мелким, несущественным. Изменения личности - шизоидизация личности. Больные замкнуты, однообразны, что не характерно для истериков. IV вариант дебюта. Есть вариант, когда навязчивости и истерические реакции возникают одновременно, объединяются. Считается, что подобное сочетание вообще характерно для эндогенных процессов. V вариант дебюта. Астено-ипохондрическое состояние, в структуре которого имеют место сенестопатические расстройства. Вся симптоматика сочетается с выраженной астенией - «астения без астении» - когда очень много жалоб и явная несоразмерность между напряжением аффекта и астенией. VI вариант дебюта. Болезнь начинается с явлений деперсонализации. Чувства расщепленности, отчужденности собственного «Я». Если инициальный период длился несколько лет, то говорят о малопрогредиентной шизофрении. Диагноз может быть изменен. В дальнейшем присоединяются автоматизмы и развивается синдром Кандинского- Клерамбо. Если дебют заболевания был паранойяльным, то суть фабулы бреда остается в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо. Постепенно развивается симптом Сегласа (или симптом «марионетки»).

43. Наиболее распространена параноидная форма шизофрении, которая характеризуется преимущественно бредом преследования. Хотя другие симптомы – нарушения мышления и галлюцинации – тоже присутствуют, бред преследования больше всего бросается в глаза. Обычно ему сопутствует подозрительность и враждебность. Характерен также постоянный страх, порождаемый бредовыми идеями. Бред преследования может присутствовать годами и в значительной мере развиваться. Как правило, у больных параноидной шизофренией не возникает ни заметных изменений в поведении, ни интеллектуальной и социальной деградации, которые отмечаются у больных другими формами. Функционирование больного может казаться на удивление нормальным, пока не затронуты его бредовые представления. Юношеская параноидная шизофрения. Начинается в 17-18 лет с негативной симптоматики, на фоне которой появляется продуктивная симптоматика - неврозоподобная, психопатоподобная, бредовая и галлюцинаторная. Неврозоподобная симптоматика - наиболее часто это навязчивости. Они разнообразны, быстро и легко меняют свое содержание. Быстро присоединяются ритуалы. Ритуалов становится много, в них начинают вовлекаться другие люди. За тем навязчивости блекнут, дезактуализируются, остаются одни ритуалы.

44. Простая форма характеризуется преобладанием негативной симптоматики без психотических эпизодов. Простая форма шизофрении начинается с утраты прежних побуждений к жизни и интересов, праздного и бессмысленного поведения, оторванности от реальных событий. Она медленно прогрессирует, причём постепенно углубляются негативные проявления болезни: понижение активности, эмоциональная уплощённость, бедность речи и других средств общения (мимика, контакт глаз, жестикуляция). Снижается эффективность в учёбе и работе до полного их прекращения. Галлюцинации и бред отсутствуют или занимают небольшое место в картине заболевания. Начинается в любом возрасте, но чаще встречается в детские годы и реже – в юношеские. Больные уходят из дому, проводят время в бесцельных скитаниях по улицам, вовлекаются в антиобщественные поступки. Близкие начинают отмечать болезненное состояние только тогда, когда оно достигает значительного развития, проявляясь аффективной тупостью, немотивированным упрямством и нелепыми рассуждениями. Течение заболевания может быть различным, но чем моложе возраст, в котором начался шизофренический процесс, тем более значительный интеллектуальный ущерб будет нанесен. В лучшем случае больной приспосабливается к несложным трудовым процессам, пользуясь репутацией неполноценного. В большинстве случаев болезнь прогрессирует, приводя к оскудению психики, апатическому слабоумию.

45. Кататоническая шизофрения характеризуется в первую очередь аномалиями в двигательной сфере, присутствующими почти на всем протяжении болезни. Аномальные движения бывают самыми разнообразными; это могут быть нарушения позы и выражения лица или выполнение практически любых движений странным, неестественным образом. Больной может часами находиться в нелепой и неудобной манерной позе, чередуя ее с необычными действиями типа повторяющихся стереотипных движений или жестов. Выражение лица у многих больных застывшее, мимика отсутствует или очень бедна; возможны какие-то гримасы вроде поджимания губ. Кажущиеся нормальными движения иногда внезапно и необъяснимо прерываются, порой сменяясь странным двигательным поведением. Наряду с выраженными моторными аномалиями отмечаются многие другие, уже обсуждавшиеся, симптомы шизофрении – параноидный бред и прочие нарушения мышления, галлюцинации и т.д. Течение кататонической формы шизофрении сходно с гебефренической, однако тяжелая социальная деградация, как правило, развивается в более поздний период болезни.

Сначала у ребенка появляются стереотипные движения, отмечаются однообразные манипуляции с игрушками и другими предметами, размахивание руками. Потом наступает застывание в однообразных позах, ребенок может забиваться в угол, не реагировать на окружающих и не отвечать на их вопросы. Для этого состояния характерны неоднократные чередования ступора с застывшими позами и возбуждения, прерываемые продолжительными ремиссиями, причем этот переходы совершаются внезапно для окружающих. В случаях острого течения болезнь ограничивается несколькими приступами ступора и возбуждения и наступает выздоровление. При хроническом течении шизофрении у больного нарастают явления вялости и заторможенности с редкими продолжительными ремиссиями, наступают выраженные изменения психики в виде аффективного опустошения и нарастающего слабоумия. Таким образом, при данной форме шизофрении характерны как длительные ремиссии, так и полное выздоровление.

46. Гебефреническая форма шизофрении отличается от параноидной как по симптоматике, так и по исходу. Преобладающими симптомами служат заметные мыслительные трудности и расстройства аффекта или настроения. Мышление может быть настолько дезорганизовано, что утрачивается (или почти утрачивается) способность к осмысленному общению; аффект в большинстве случаев неадекватен, настроение не соответствует содержанию мышления, так что в результате грустные мысли могут сопровождаться веселым настроением. В долгосрочной перспективе большинство этих больных ожидает выраженное расстройство социального поведения, проявляющееся, например, склонностью к конфликтам и неспособностью сохранить работу, семью и близкие человеческие отношения.

Характеризуется медленным течением шизофрении, наблюдается в старшем школьном и юношеском возрасте. Заболевание начинается исподволь, с появления жалоб на рассеянность, острую головную боль и бессонницу. После начала таких жалоб могут пройти месяцы и даже годы, поэтому окружающие больного люди часто не могут установить время начала болезни. Ведущим признаком заболевания является дурашливость с немотивированным весельем и двигательным возбуждением. Постоянными симптомами этой формы болезни являются нелепая веселость с манерностью, черты дурашливости, одни и те же нелепые выходки, склонность с чудачеству, гримасничанью и кривлянью. При этой форме также нередко наблюдаются галлюцинации и бредовые идеи, которые обычно носят отрывочный и изменчивый характер, и придуманы как бы с целью повеселить собеседника. В одних случаях изменения психики неглубокие, трудоспособность больного сохраняется, но является чрезвычайно пониженной. В большинстве случаев исходом болезни является слабоумие с характерной дурашливостью. По мнению И.В. Случевского, неблагоприятный прогноз этой формы шизофрении объясняется ее возникновением в юношеском возрасте, вследствие чего клетки коры больших полушарий головного мозга легко погибают.

47. Выделяют две основные клинические группы депрессий: простые и сложные депрессии. К простым депрессиям относят шесть основных синдромальных типов: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический и дисфорический. В структуре сложных депрессий встречаются сенесто-ипохондрический синдром, а также депрессивный синдром с включениями бреда, галлюцинаций и кататонических расстройств.

Клиническая картина депрессивного синдрома характеризуется основной триадой симптомов, известной уже много лет: пониженное, подавленное настроение, идеаторная и моторная заторможенность. Отмечаются гнетущая безысходная тоска, переживаемая как душевная боль, общие тягостные ощущения (витальная депрессия), расстройства сна, суточные колебания состояния с ухудшением по утрам. Настоящее и будущее воспринимаются в мрачном свете. Возникают идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли. Это картина типичной тоскливой или меланхолической депрессии, достигающей степени аффективного психоза.

Наиболее характерным соматическим проявлением эндогенных депрессий, обусловленным симпатикотонией, является триада В. П. Протопопова: мидриаз, тахикардия, запоры. Возможны нарушения менструального цикла (аменорея), возникновение диабетоподобного синдрома с характерной сахарной кривой.

Диагностическая структура депрессивного расстройства зависит от преобладания в его клинической картине тоски, тревоги или апатии. Это определяет вариант депрессивного синдрома. В зависимости от этого выделяют тоскливую (меланхолическую), тревожную и апатическую депрессию.

48. Поведение и внешний вид больного. Приподнятое настроение с экспансивностью или раздражительностью является критерием для этих состояний. Приподнятое настроение характеризуется эйфорией и часто заразительно по своей природе. Настроение может быть раздражительным, особенно если имеется затруднение выполнения честолюбивых планов. Возможна смена доминирующего настроения от эйфории до раздражительности. Такие больные нарушают внутрибольничные правила, пытаются использовать слабость других, стремятся перессорить персонал. Маниакальные больные часто употребляют алкоголь. Их поведение проявляется в многочисленных телефонных разговорах, особенно в звонках далеко живущим людям ранним утром. Стремятся играть в азартные игры. Импульсивная природа многих поступков больных сочетается с чувством внутренней убежденности и целеустремленности. Больной часто охвачен религиозными, политическим, финансовыми, сексуальными идеями или идеями преследования, которые могут стать частью бредового комплекса. Иногда эти больные проделывают значительное обратное развитие, регресс в поведении: они играются собственными испражнениями или мочой. Речь таких больных напористая, громкая, драматизированная.

Процесс мышления. Поток мыслей, в тяжелых случаях мышление может быть бессвязанным, скачка идей, неологизмы, ассоциации, вызванные звуками, поверхностность мышления или наоборот детализация. Сознание. Повышенная отвлекаемость, трудность концентрации внимания, память обычно сохранена, абстрактное мышление не нарушено. Однако больные могут быть настолько эйфоричны, что могут отвечать неправильно. Этот симптом Крепелиным был назван "делириозной манией". Бредовые идеи. Стойкие бредовые конструкции при мании встречаются нечасто, так как отсутствует протяженность переживаний во времени, что связано с ускорением мышления. Суициды и мания убийства. Примерно 75% больных совершают нападение или угрожают ими. Маниакальные больные совершают попытки суицида, но случаи завершенного саиуцида неизвестны.

49. Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза заключается в появлении у больных депрессивных или маниакальных фаз (см. Аффективности нарушения), а также в наличии между - ними <светлых промежутков>. Взаимоотношение различных фаз при маниакально-депрессивном психозе является неопределенным: встречаются больные, у которых повторяются только депрессивные состояния либо только маниакальные, но есть тип течения маниакально-депрессивного психоза, при котором наблюдается чередование тех и других фаз. Различают еще одну форму маниакально-депрессивного психоза, которая течет непрерывно, без светлых промежутков, одна фаза переходит в другую. Такой тип течения получил название <continua> (постоянный).

Продолжительность фаз и частота рецидивов болезни не связаны с выраженностью аффективного нарушения (мании и депрессии). Транзиторными или затяжными могут оказаться и глубокие мании и депресии, и гипомании и субдепрессии.

Болезнь (точнее, первая манифестная фаза) может развиться либо аутохтонно, либо в связи с экзогенией, психогенией, родами и другими генеративными факторами. Спонтанно или после провокации могут возни кать и повторные фазы болезни. Часто они начинаются в определенное время года, преимущественно весной и осенью. Сезонность может наблюдаться в определенном периоде болезни или на протяжении всего ее течения. После кратковременных предвестников аффективные расстройства довольно быстро (за несколько недель) достигают максимальной выраженности. Нередко «кульминация» фазы наступает через несколько дней после ее начала. Реже наблюдается «внезапное» (пароксизмальное) начало фазы или переход в противоположную фазу (за одну ночь или в течение одного дня). Сходным образом совершается и обратное развитие фазы

Депрессивная фаза в основном определяется: подавленным настроением (депрессивный аффект); 2) заторможенностью мысли тельных процессов (интеллектуальное торможение); 3) психомоторным и речевым торможением.

Маниакальная фаза в основном определяется: 1) повышенным настроением (маниакальный аффект); 2) ускоренным протеканием психических процессов (интеллектуальное возбуждение); 3) психомоторным и речевым возбуждением.

50. Реактивные депрессии можно разделить на три типа – истинно депрессивные, тревожно-депрессивные, и депрессии у истерических личностей. Реактивная депрессия Реактивные депрессии в виде истинно депрессивных реакций чаще всего наблюдаются у людей, склонных к колебаниям настроения, или у личностей с постоянно приподнятым настроением. Они обычно возникают в связи с тяжелыми, острыми, эмоционально значимыми и эмоционально травмирующими ситуациями. Такие люди обычно подавленны, у них тоскливое настроение на протяжении всего дня. Все представляется в мрачном свете, как прошлое, так и настоящее, и будущее. Иногда они обвиняют себя в произошедшем, упрекают себя в бездеятельности. Больные упрекают себя в том, что не приняли необходимых мер, что не предотвратили несчастье, не обеспечили квалифицированной помощи умирающему, не сделали всего возможного для спасения и т.п.

Длительность истинной депрессии обычно не превышает 2-3 мес. Но иногда бывают и более длительные истинно депрессивные реакции. Выход из реактивной депрессии обычно постепенный. На пути к выздоровлению часто стоят периоды плаксивости, эмоциональной неустойчивости, повышенной физической и психической истощаемости.

Тревожно депрессивные реакции возникают обычно в связи с событиями, угрожающими здоровью, благополучию или служебному положению. Такие больные целиком поглощены мыслями о грозящем несчастье, угнетены, боязливы, подавлены. Тревожные опасения, могут приобретать окраску страхов, или фобий. Чаще тревожные опасения за наличие каких-либо заболеваний сочетаются с массивными астеновегетативными нарушениями(слабость, вялость, потливость рук и ног, и т.п.). В период наибольшей остроты состояния тревоги сопровождается двигательным беспокойством, иногда очень бурным.

Депрессии у истерических личностей, или другими словами истерические депрессии, встречаются наиболее часто. Такой тип депрессивных расстройств чаще бывает у психопатических личностей истерического склада (люди с жаждой признания, демонстративностью поведения, склонностью к различным истерическим проявлениям), однако возможен и при иных особенностях характера.

51. Реактивные психозы наряду с неврозами составляют группу психогенных заболеваний, т. е. обусловлены психической травмой. Для них характерно соответствие содержания психопатологических проявлений травмирующему фактору и исчезновение их после ликвидации причины. Реактивным психозам в отличие от неврозов свойственна большая острота и тяжесть симптоматики; наряду с психомоторными и аффективными расстройствами, бредом и галлюцинациями наблюдаются также истерические нарушения, нередко протекающие с явлениями расстроенного сознания (диссоциативные реакции). Больные утрачивают способность критически оценивать свое состояние, координировать поступки и адекватно вести себя в сложившейся ситуации. В качестве психической травмы, вызывающей реактивный психоз, могут выступать трагические события личного и общественного характера, коллизии, представляющие угрозу для жизни, индивидуально значимые патогенные ситуации. Существенным звеном в патогенезе реактивных психозов является психическая астенизация, связанная чаще всего с психическим или соматическим истощением (вынужденное бодрствование, ранения, соматические заболевания). Выделяют следующие формы реактивных психозов: аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии, реактивные параноиды. Аффективно-шоковые реакции-наиболее острые формы реактивных психозов - возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе воздействия событиями (землетрясение, пожар и др.). Реакции проявляются либо в виде психомоторного возбуждения с беспорядочными движениями, стремлением куда-то бежать, либо в виде ступора с отказом от еды, утратой речи. Истерические психозы чаще всего наблюдаются во время войны, а также в связи с судебно-следственной ситуацией и в период тюремного заключения. Они многообразны, одни проявления могут трансформироваться в другие. Истерические сумеречные состояния отличаются демонстративностью, мозаичностью проявлений (смех, пение, плач, зрительные галлюцинации, яркие образные видения) и фрагментарностью амнезии. Бредоподобные фантазии - нестойкие, несистематизированные, изменчивые по содержанию идеи величия и богатства; подчас они становятся причудливыми, нелепыми. Псевдодеменция проявляется утратой элементарных знаний, неправильными ответами и действиями; иногда преобладают ребячливость, капризность, детская речь и моторика (пуэрилизм).

Против диагноза реактивного психоза свидетельствуют несоответствие между выраженностью реакции и относительно небольшой тяжестью предшествовавшей ей травмы, затяжное течение реакции с появлением в клинической картине симптоматики, несвойственной психогенным заболеваниям (беспредметная тревога, обонятельные галлюцинации, слуховые обманы абстрактного содержания, идеи воздействия, сенестопатии, нарушения мышления), формирование в процессе обратного развития психоза выраженных изменений личности, отсутствие критики к перенесенным болезненным расстройствам.

Лечение. Прежде всего необходимо по возможности устранить психотравмирующую ситуацию. Основным методом лечения, проводимого в тяжелых случаях в стационаре, является психофармакотерапия. Наряду с этим широко применяют психотерапию, общеукрепляющие средства, физиотерапию.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

52. Психопатия — это стойкая аномалия характера. Психопатическими называют личности с юности обладающие рядом особенностей, которые отличают их от нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и других приспособляться к окружающей среде. Присущие им патологические качества представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, не подвергаются тем не менее сколько-нибудь резким изменениям.

Незрелость психики проявляется в. - повышенной внушаемости, склонности к преувеличениям и чрезмерным фантазиям у истеричных субъектов; - эмооциональной неустойчивости - у аффективных (циклоидных) и возбудимых; - в слабости воли - у неустойчивых; - в незрелом, некритическом мышлении - у паранойяльных психопатов.

В основе психопатии лежит врожденная неполноценность нервной системы, которая может возникнуть под влиянием наследственных факторов, вследствие внутриутробного воздействия вредностей на плод, в результате родовых травм и тяжелых заболеваний раннего детского возраста. Большое значение в формировании психопатии имеет неблагоприятное влияние внешней среды (неправильное воспитание, психические травмы). Однако, истинные психопатии ("ядерные") носят конституциональный характер (врожденный). В тех случаях, где ведущая роль в формировании патологического характера принадлежит внешним факторам, следует говорить о патохарактерологическом развитии личности. В основу классификации положены: особенности патологического характера, проявляющиеся, в сочетании различных психопатических черт, и тип нарушения высшей нервной деятельности.

Течение психопатий: Психопатии, в отличие от психозов, не относятся к прогредиентным (прогрессирующим) заболеваниям. Однако, такая статика психопатий условна. Она справедлива в отношении сохранения единства личности. Личность же в зависимости от внешних условий и воздействия внутренних факторов может быть адаптированной (компенсированной) или дезадаптированной (некомпенсированной).

Лечение: В стадии компенсации психопатические личности в лечении не нуждаются. В профилактике декомпенсации основное значение придается мерам социального воздействия: правильное воспитание в семье, школе, меры по адекватному трудоустройству и социальной адаптации, соответствующие психическому складу личности и уровню интеллекта. При декомпенсации используются как методы психотерапевтического воздействия (разъяснительная психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, семейная психотерапия), так и медикаментозное лечение. Психотропные препараты назначаются индивидуально с учётом психопатологических реакций и личностных особенностей.

53. Олигофрения - врожденное или рано приобретенное слабоумие, выражающееся в недоразвитии интеллекта и психики в целом. Олигофрения - не прогредиентный процесс, а следствие перенесенной болезни. Степень умственной недостаточности оценивается количественно с помощью интеллектуального коэффициента по стандартным психологическим тестам. Олигофрения нередко сопровождаются пороками физического развития.

Этиология. Причинами олигофрении могут служить:

1.наследственные факторы, в том числе патология генеративных клеток родителей (к этой группе олигофрении относятся болезнь Дауна, истинная микроцефалия, энзимопатические формы); 2.внутриутробное поражение зародыша и плода (гормональные нарушения, краснуха и другие вирусные инфекции, врожденный сифилис, токсоплазмоз); 3.вредные факторы перинатального периода и первых 3 лет жизни (асфиксия плода и новорожденного, родовая травма, иммунологическая несовместимость крови матери и плода - конфликт по резус-фактору, травмы головы в раннем детстве, детские инфекции, врожденная гидроцефалия).

Идиотия - наиболее глубокая степень олигофрении, характеризующаяся почти полным отсутствием речи и мышления. Идиотам недоступна осмысленная деятельность. Эмоциональная жизнь исчерпывается примитивными реакциями удовольствия и неудовольствия. У одних преобладают злобно-гневливые вспышки, у других- вялость и безразличие ко всему окружающему. Идиоты произносят лишь отдельные звуки и слова, часто не понимают речи окружающих, не отличают родственников от посторонних. Они не владеют элементарными навыками самообслуживания, не могут самостоятельно есть, иногда даже не пережевывают пищу, неопрятны, нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

Имбецильность - средняя по тяжести степень олигофрении. Имбецилы понимают речь окружающих, сами могут произносить короткие фразы. Некоторые имбецилы способны производить элементарные счетные операции, усваивать простейшие трудовые навыки и навыки самообслуживания. Эмоции имбецилов более дифференцированы, они привязаны к родным, адекватно реагируют на похвалу или порицание. Мышление имбецилов примитивно, они лишены инициативы, инертны, внушаемы, легко теряются при изменении обстановки, нуждаются в постоянном надзоре и уходе.

Дебильность -самая легкая степень слабоумия. Дебилы обычно заканчивают вспомогательную школу, способны вести самостоятельную жизнь. У них преобладает конкретно-описательный тип мышления, в то время как способность к абстрагированию почти отсутствует. Некоторым дебилам при задержке общего психического развития и малой продуктивности мышления свойственна частичная одаренность (отличная механическая или зрительная память, способность производить в уме сложные арифметические операции и др.). Среди дебилов различают эретичных (возбудимых), вялых апатичных, злобно-упрямых, мстительных и торпидных (заторможенных).

Лечение. Специфическая терапия проводится при некоторых видах олигофрении с установленной этиологией (врожденный сифилис, токсоплазмоз и др.); при олигофрениях, связанных с нарушениями метаболизма (фенилкетонурия и др.), назначают диетотерапию; при эндокринопатиях (кретинизм, микседема) - гормональное лечение. Для стимуляции психической деятельности используют пирацетам, аминалон (гаммалон), а также другие психоактивирующие средства и витамины группы В. Лекарственные средства назначают также для коррекции аффективной лабильности и подавления извращенных влечений (неулептил, феназепам, сонапакс). Большое значение для компенсации олигофренического дефекта имеют лечебно-воспитательные мероприятия, трудовое обучение и профессиональное приспособление.