Психические нарушения при закрытых травмах черепа в остром и отдаленном периоде

Психические нарушения делят в соответствии с этапами травматического периода.

В остром периоде – кома, сопор, оглушение, острые психозы. В периоде реконвалесценции – подострые и затяжные травматические психозы. В отдаленном периоде – различные варианты психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.

Клиника острых травматических психозов – оглушенность, делирий, эпилептическое возбуждение, сумеречное помрачение сознания. Развивается после выхода из бессознательного состояния. Начинает отвечать на вопросы, но затем вскакивает, стремится куда-то бежать. Могут наблюдаться галлюцинозы или Корсаковский синдром с конфабуляциями, псевдореминисценциями и часто ретроградной амнезией.

Травматические аффективные психозы развиваются через несколько недель после ЧМТ (период реконвалесценции). Ведущее место занимают аффективные и бредовые, наблюдаются маниакальные, депрессивные расстройства. При депрессивных состояниях появляется ипохондрическая самооценка, при маниакальных – бред величия, эйфория, двигательная активность.

В отдаленном периоде проявляются негативные расстройства, обусловленные сформировавшимся дефектом (психоорганический синдром) – травматическая церебрастения, энцефалопатия, эпилептиформные пароксизмальные расстройства, травматическое слабоумие.

Астения (церебрастения) – наиболее частое расстройства (60%), преобладает раздражительность, истощаемость, недовольство собой и окружающими, колебания АД, тахикардия, вестибулярные расстройства, ригидность нервных процессов. Может быть адинамия, снижение работоспособности. Наблюдается неврозоподобный синдром, истерические реакции, тревога.

Эпилептиформные расстройства – характерен полиморфизм пароксизмальных расстройств, могут быть генерализованные, джексоновские и малые припадки.

При травматической энцефалопатии ведущим являются аффективные расстройства, увеличение эмоциональных реакций. Аффективно-бредовые психозы в виде маний и депрессий. Депрессии – тоска, тревога, ипохондрические переживания с дисфорической оценкой своего состояния и окружающего. Аффективно-бредовый синдром включает:

– галлюцинаторно-бредовый психоз (бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью);

– паранойяльные психозы развиваются чаще через 10 и более лет, типичны сверхценные и бредовые идеи и изменения личности.

Травматическое слабоумие наблюдается у 3–5% перенесших ЧМТ.

38. Резидуально-органические, нервно-психические нарушения у детей: клиника, лечение и профилактика тяжелых последствий

Примерно 1/5 часть детей на учете с этим синдромом у невропатологов и психиатров. У взрослых встречается редко, т.к. переходит в патологию характера, алкоголизм и др.

Резидуально-органические, нервно-психические расстройства (РОНПР) – это расстройства, обусловленные относительно стойкими последствиями органического поражения головного мозга (внутриутробная, перинатальная, ранняя постнатальная патология), это следствие уже ЗАКОНЧИВШЕГОСЯ органического церебрального заболевания.

Выделяются следующие формы РОНПР:

I. Дизонтогенетические формы:

1) симптомы нарушения развития отдельных систем мозга – органический дефект возникает до завершения созревания мозговых структур, что ведет к нарушению развития отдельных психических функций.

а) задержка речевого развития – ребенок неправильно воспринимает звуки слышимой речи, поэтому неправильно говорит и пишет (страдает фонематический слух). Соответственно плохо учится по русскому языку. Интеллект не страдает.

б) нарушение школьных навыков – может страдать письмо (дисграфия), чтение (дислексия), счет (дискалькулия). По соответствующим предметам возникают проблемы. В целом интеллект не нарушен.

в) нарушение психомоторики – может страдать тонкая психомоторика (плохо пишут, не умеют застегивать пуговицы, завязывать шнурки) и координация движений в целом (неловкие, неуклюжие).

г) нарушение пространственных представлений – не различают, где право, где лево, пишут зеркально.

Эти расстройства относятся к пограничной интеллектуальной недостаточности, требуют дифференциальной диагностики с олигофренией.

д) первичный энурез – наблюдается с рождения, связан с повышенной глубиной сна (ребенка невозможно разбудить). Во сне сфинктеры расслабляются, выделяется небольшое количество мочи, при этом ребенок спит и не просыпается. Характерна анозогнозия, своим дефектом не тяготятся.

2) симптомы инфантилизма (дисгармонический или органический инфантилизм) – в связи с органическим поражением головного мозга страдает эмоционально-волевая сфера и предпосылки к интеллекту. Учиться могут в специальных коррекционных школах, в отличие от гармонического инфантилизма (пограничная интеллектуальная недостаточность при микросоциальной педагогической запущенности), когда ребенок идет в обычную школу, но с задержкой в 1 год.

II. Энцефалопатические формы – органический дефект возникает после завершения созревания структур головного мозга, что приводит к поражению, выпадению функций и выражается в различных формах психоорганического синдрома.

1) Наиболее часто встречается церебрастения («фон») – головная боль во второй половине дня в виде приступов, может быть с тошнотой, рвотой. Плохо переносят жару, духоту, работу внаклон. Наблюдаются вегетативные расстройства – ВСД, ортостатический обморок, потливость, сниженный аппетит, повышенная утомляемость. Незначительно снижена память. Характерна раздражительность, плаксивость, смена настроения, капризность.

У детей младшего возраста – сочетается с расторможенностью, эйфоричностью; у старших – с вялостью, медлительностью, сниженным настроением. Синдром может приводить к школьной дезадаптации, сопровождаться невротическими реакциями.

2) Неврозоподобный синдром – проявляется сниженным настроением, недовольством, раздражительностью, плаксивостью, ипохондричностью. Могут быть неврозоподобные страхи в виде приступов страха смерти, сопровождающиеся выраженными вегетативными расстройствами по типу вегетативного криза (обычно после инфекционного заболевания). Появляются немотивированный страх, паника. Длительность – около 1 часа.

Наиболее часто встречаются системные неврозоподобные расстройства – тики, заикание, энурез. Такие дети наблюдаются с рождения или с раннего возраста. Проявления мало зависят от ситуации. Состояние имеет стабильное течение.

3) Психопатоподобный синдром – выделяют 2 типа:

– бестормозный тип – нет волевых задержек, живут по принципу удовольствий, любое желание выполняется сразу. Не способны к систематической деятельности, все быстро надоедает. Переживания очень поверхностные, быстро изменяются. Обиды, наказания, похвала быстро забывается, поэтому трудны в поведении. Очень общительны, но близких друзей не имеют. Беспечны, эйфоричны («рот до ушей»), неусидчивы, инфантильны. Полное отсутствие критики к своему поведению.

– эксплозивный вариант – взрывчатый, агрессивный. Склонны к дисфориям, угрюмы, недоверчивы, враждебны со взрослыми, грубы, младших притесняют, издеваются, очень упрямы. Имеются различные нарушения влечений – садистические наклонности, сексуальные переверзии, характерна ранняя половая жизнь, склонны к алкоголизации, наркомании, бродяжничеству, криминальным поступкам.

4) Эпилептиформный синдром – судорожные проявления.

5) Синдромы деменции (см. пункт «Интеллект, его основные свойства, нарушения» на стр.13).

III. Смешанные формы – гипердинамический синдром (психомоторной расторможенности, гиперкинетический по МКБ‑10) – выражается в неусидчивости, чрезмерной двигательной активности, расторможенности, нарушении активного внимания (повышенная отвлекаемость), повышенная возбудимость, склонность к конфликтам, дракам.

39.Шизофрения, продуктивная и негативная психопатологическая симптоматика

Шизофрения – прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности.

Симптоматика.

1. негативные симптомы (син.: обязательные, облигатные) – их появление делает диагноз шизофрении несомненным. Появляться они могут в разной последовательности, степень выраженности также может быть различной.

а) Схизис (дезинтеграция, разлаженность психики, неравномерность, мазаичность, амбивалентность эмоций; П: тяжелое расстройство мышления и речи в виде разорванности при сохранности памяти, сама разорванная речь- страдает логическая сторона при сохранении грамматической);

б) Аутизм – уход в себя, замкнутость, живет в своем внутреннем мире, ни с кем не общается и даже не имеет желания; необычные, оторванные от повседневности мысли, фантазии, грезы; глазная интраверзия – взгляд устремленный в себя.

в) Патология эмоций – исчезает эмоциональный резонанс, что приводит к эмоциональной тупости, парадоксальности эмоций (феномен «дерева и стекла»), амбивалентность эмоций. Отсюда - гипомимия, парамимия, амимия

г) Нарушение произвольной деятельности (воли) – гипобулия (снижение энергетического потенциала), симптом «дрейфа» (утрачивается инициатива, подчиняется внешним обстоятельствам, плывет по течению), амбитендентность.

д) Патология влечений: угнетение, усиление, извращение (прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения, садомазахизм)

е) Расстройства мышления (разорванность, разно плановость, символичность, резонерство, неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса; высокий уровень абстрактного мышления, нестандартность,самобытность)

2. продуктивные симптомы (син.: дополнительные, позитивные, т.е. это признаки раздражения, гиперфункции каких-либо структур мозга).

А) бред (характерна особая неправдоподобность, абсурдность, варианты бреда любые, но наиболее характерны: реформаторский, воздействия, особого значения, космический, чужих родителей.

Б )нарушения восприятия (псевдогалюцинации, чаще вербальные, комментирующие или антагонистического характера)

В) психические автоматизмы (наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо ыслей, чужие мысли, параллельные мысли)

Г) мании и депрессии (атипичные мании – гневливая, непродуктивная, дурашливая,неистовая; депрессии-суточные колебания, сезонность)

40.Типы течения и ремиссии при шизофрении

Классификация шизофрении по типам течения:

1. Непрерывнотекущая шизофрения – улучшение возможно только при условии постоянного приема препаратов.

а) Злокачественная (ядерная или юношеская) – развивается в возрасте 15–19 лет (юноши болеют в 4 раза чаще), быстро прогрессирует, затрагивается вся психика, ядро личности. Виды:

– простая

– гебефреническая

– параноидная

– кататоническая

б) Среднепрогредиентная (параноидная) – начинается в возрасте 20–40 лет, чаще встречается у мужчин. Облигатные симптомы появляются постепенно, развиваются в течение 1–2 лет. Основной синдром – Кандинского–Клерамбо – псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма (человек превращается в «автомат»), бред воздействия.

в) Вялотекущая (мягкая).

2. Рекуррентная (периодическая) – составляет 10–12% в структуре шизофрении. Заболевают в основном женщины около 40 лет. Болезнь течет приступами, но с выходом в длительные ремиссии. После первых приступов – практически здоровы, лишь после серии приступов появляются облигатные симптомы. Различают следующие виды приступов:

– онейроидной кататонии (кататонический ступор+онероид);

– депрессивно-параноидные;

– биполярные.

4. Приступообразная (шубообразная) – самая частая, совмещено два варианта –непрерывного и периодического, после каждого приступа часть признаков сохраняется, часть исчезает, качество ремиссий снижается, переходит в злокачественную.

Приступы:

– депрессивные;

– маниакальные;

– острые бредовые;

– аффективно-бредовые;

– кататоно-параноидные.

Классификация ремиссий (по Сирейскому):

А – полная ремиссия, практически выздоровление.

В – хорошая, но имеется минимальная симптоматика. Сохраняется необходимость приема препаратов. Для окружающих человек остается тем же, но сам может замечать изменения в себе, критика сохранена. Трудоспособны.

С – удовлетворительная ремиссия. Состояние улучшается. Критика плавающая (то да, то нет). Трудоспособны.

Д – внутрибольничное улучшение. Повышен сон, аппетит, но остаются галлюцинации, бред. Перевод из надзорной палаты на более свободный режим.

0 – нет ремиссии.