ведение беременности и родов при тяжелых формах гестозов. Показания к кесареву

Показанием к кесареву явл: тяжелые формы гестоза, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее осложнения, ВЗРП, хрон гипоксия плода, у женщин со сроком до 34-35 нед. Через естеств родовые пути ролоразреш проводится при наличии соотв условий (удовл сост роженицы, наличие эфф от леч, отсутст внутриуторбного страдания плода). При неподготовленных род путях и необх-тиродоразрешения, для улучшения сост матки и подготовки шейки к родам в течение 3-5 дн применяют эстрогенные препараты и вит С. Наиб оптимальн для подготовки шейки– введение в церв канал или задний свод ПГ гелей. При подготовленной шейке произв родовозб со вскрытием плодн пузыря и с послед введением утеротонических средств. Во время родов произв гипотензивная, инфуз терапия, обезболивание. Метод выбора анест – эпидуральная анест. При удовл сост роженицы возм введение утеротонич средств и стимуляция род деят. При ухудшении сост (гипертензия, мозговые и диспепсич симптомы, гипоксия плода) показано кесраево. При родоразреш через ест род пути во 2-ом периоде родов при выраженной гипертензии или судорогах показано перинео- или эпизиотомия, управляемая нормотония ганглиоблокаторами или примен акуш щипцов, при мертвом плоде – перфорация головки. В 3-м периоде у берем с нефропатией может быть кровотечение. Для его профил надо исп инфузион терап и препараты свежезамороженной плазмы, введение утеротоников.

10.

11.

12.

13.

14.

15. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Встречается 1/120 родов (в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.
ГРУППЫ РИСКА.
1. Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
2. Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
3. Женщины с заболеваниями почек.
4. Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.ПОНРП начинается с мелкоточечных кровоизлияний которые могут сливаться с образованием ретроплацентарной гематомы объем которое может разным (от незначительного до большого). Ретроплацентарная гематомы располагается между плацентарной тканью и мышечной стенкой матки.
Клиника ПОНРП будет складываться из основного симптома - кровотечение, которое:
1. начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
2. У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
3. Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений, тяжесть которых определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
4. Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками так как это венозное кровотечение.
5. Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).
6. Реагирует матка - при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.ПОНРП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.
Во время беременности чаще всего ПОНРП возникает на фоне тяжелой преэклампсии; как,проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом.
В процессе родов:
1. при чрезмерной родовой деятельности.
2. Дискоординации родовой деятельности.
3. Необоснованная родостимуляция.
4. Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
5. При резком снижении внутриматочного давления, при многоводии вскрывают пузырь и происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП поэтому воды всегда выпускают медленно.

ДИАГНОСТИКА ПОНРП.
Основана на:
1. оценке общего состояния женщины
2. оценке реакции плода
3. оценке реакции плода
4. УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении.!Но УЗИ при яркой картине ПОНРП проводится не должно (теряем время).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОНРП.
1. Оценить жалобы больной.
2. Оценить общее состояние.
3. Оценить показатели гемодинамики то есть уточнить тяжесть состояния.
4. Наружное акушерское исследование:
· оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность).
· Оценить состояние плода
5. Влагалищное исследование для:
· уточнения находится женщина в родах или нет
· амниотомия (вопрос спорный).
6. Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.
При прогрессирующей ПОНРП метод остановки кровотечения исключительно один - кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде) так как основная цель операции - остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Существует классификация ПОНРП по степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, которое ставится ретроспективно после осмотра плаценты: можно найти организованные сгустки - только при легкой степени.

ПОНРП является очень грозным осложнением потому что часто ведет к развитию ДВС-синдрома. ДВС развивается так как:
1. группу риска составляет женщины с гестозом при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция).
2. Из ретроплацентарной гематомы в кровоток поступает большое количество тромбопластических веществ и развертывается вся цепочка нарушений коагуляции.
3. Развитию ДВС способствует сама кровопотеря поэтому ПОНРП чаще чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
При осмотре матки при ПОНРП при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом к синдрому ДВС присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без удаления матки.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОНРП.
1. Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
2. Установить жив плод или нет.3. Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.4. Определить время свертывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свертывания. В норме время свертывания в пределах 7 минут, если больше то должно возникнуть подозрение на ДВС.
5. Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л - это основная профилактика развития ДВС.
6. Приступить к кесареву сечению:
· извлечь плод· оценить матку - если матка Кувелера то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков.
7. Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

16. ранние токсикозы. Рвота бер-х (легкая ф, умер, чрезмерная) и слюнотеч-е(птилиазм). Слюнотеч-е –повыш-я саливация и потеря значит-го кол-ва жидк за сут(до 1 л), м.б. самост-м проявл-м токсикоза или сопров-ть рвоту. В раз-и имеют знач-е не только изм-я в ЦНС, но и местные нар-я в слюнных железах и протоках под влиянием горм-й перестройки(эстрогены оказ-т актив-е д-е на эпит-й покров полости рта, выз-я секр-ю слюны. При выраж-м слюнот-и ¯аппетит, ухуд-ся самочув-е, возн-т мацер-я кожи и слиз обол губ, б-я худеет, нар-ся сон, появл-ся призн обезвож-я.(леч: режим, психотер-я, физио, инф-и; полоск-е шалфеем, ромашкой, ментолом; при сил-атропин 0,0005 2р/д, кожу лица смаз-т вазелином). В пат-зе рвоты опред-м звеном явл-ся нар-е нейро-эндокр регуг-и всех видов обмена вслед-е частич-го голод-я и обезвож-я, при прогрес-и нар-ся водно-солевой(гипокалиемия), углев, белк, жир обмены; по мере нараст-я обезв-я первонач-но нар-ся белковообр-я, а/токс и др ф-и печени, выд-я фи-я почек, затем дистроф-е изм-я в ЦНС, легких, сердце. КК: рвота лишь в 8-10% случаев явл-ся токсикозом. При норм-й бер-ти тошн и рвота м.б. не более 2-3 р/сут по утрам, чаще натощак, но это не нар-т общего сост-я, леч-я не треб-ся, к 12-13 нед все прох-т. к токсикозам отн-т рвоту, кот набл-ся неск раз в день независимо от приема пищи, сопр-ся ¯аппетита, изм-м вкус-х и обонят-х ощущ-й. Легкой степ: 4-5 раз в день, пост-е ощущ-е тошноты, похуд-я не набл-ся, ¯массы 1-3кг(до 5%от исх-го), общее сост-е удовл-е, м.б. апатия, ¯работосп-ти, пульс, АД в пределах нормы(м.б. тахик-80-90); изм-я в крови отс-т; диурез не мен-ся. Умер-ярв: до 10 р/сут и более, ухудш-е общего сост-я и мет-зма с разв-м кетоацидоза; рвота сопр-ся слюнотеч-м, ¯массы на 3-5кг(6%), значит-я слабость, апатия, кожа бледная, сухая, язык обложен белов-м налетом, суховат; ­ t тела субфебр-я(до 37,5), тахик-я(до100) и гипотензия; ОАК:анемия; КОС-метаболич ацидоз; диурез снижен, в моче м.б. ацетон; нередко бывает запор. Чрезмерная (редко): нар-е ф-й орг-в и с-м, рвота до 20 р/сут, сопр-ся обил слюнотеч-м и пост-й тошнотой; общее сост-е тяж, адинамия, упадок сил, гол боль, головокр-е, ¯ массы тела до 2-3 кг/нед; кожа сухая, дряблая, язык и губы сухие, изо рта запах ацетона, ­ t тела субфебр-я(до 38), тахик-я, гипотензия, ¯диурез; в крови ­ остат азота, мочевины, билирубина, гематокрита, лейк-з, ¯альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. Пок-е к прерыв-ю бер-ти: нараст-е слабости, адинамия, эйфория или бред, тахик-я до 110-120, гипотензия до 90-80, желт-ть кожи и склер, боли в правом подреберье, ¯диуреза до 300-400мл/сут, гипербилирубинемия в пределах 100мкмоль/л, ­остат азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия. Леч-е: диета(легкоусвояемая, мн вит-в, каждые 2-3 часа в пол-и лежа; минер-я щелочная вода в небол объемах 5-6р/д). Мед-ты: 1)преп, регул-е ф-ю ЦНС и блок-е рв-й рефлекс(иглоукал-е, психотер-я, м-холинолитики(атропин), а/гистам(пипольфен, дипразин, тавегил,), блок дофам рец-в(нейролептики-галоперидол, дроперидол), антаг дофамина(реглан, церукал). Эф-ны след-е комб-и:1)дроперидол(1мл в/м), атропин (0,5мл 0,1% в/м), тавегил(1мл в/м); 2)церукал, реглан(2мл в/м),атропин. при гипотензии 0,1% мезатона. Инфуз-я тер-я вкл-т кристаллоиды(Рингера-Локка, трисоль, хлосоль-50% от общего объема), коллоиды(гемодез, реополиглюкин-10-15%), парент-е пит-е(глюкоза, р-ры аминокислот-35-40% от общего). Общий объем инфузии 1-3л, в завис-ти от тяжести токсикоза и массы тела. Преп, норм-е мет-зм- кокарбоксилаза 0,1г,рибофлавин-мононуклеотид 1мл 1%, вит. С до 5мд 5%; для стим-и метабол-х р-й в тканях –спленин 2мл в/м, рибоксин 0,2г 3р/д,фолиевая к-та 0,001 3р/д. Чрезм-я рвота в отс-и эффекта от тер-и в теч-е 3 дней – пок-е для прер-я бер-ти.

17.

18.

19.

21.

22.

23. Перенош берем: В современном акушерстве различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность. Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях в плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др. Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, а также экстрагенитальные заболевания, которые могут являться преморбидным фоном для перенашивания. Инфантилизм. Эндокринные заболевания. Психические травмы. Гестозы (поздние). Неправильные положения плода и вставления головки. Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а не просто старение плаценты. Чаще встречаются пороки развития плода. Некоторые авторы считают, что перенашивание беременности связано с нарушением механизма возникновения родов. Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеет гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрагенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетилхолину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистаминам, простагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам. На основании исследований многих авторов было установлено, что при нормальной беременности наблюдают нарастание уровня эстрогенов вплоть до конца беременности. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам. Самая высокая концентрация эстрогенов во время родов. Большинство авторов считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но не являются пусковым фактором этого процесса. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система. Он начинается с дегидроэпианандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 16 ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16 ДГЭА образуется в организме матери. Установлено, что аномалии развития плода, особенно ЦНС с выраженными поражениями надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, можно сделать вывод, что причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки. Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, по видимому, являются вторичными. Однако в дальнейшем они могут играть важную роль в стероидогенезе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности. Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду существования такой тесной связи плода и плаценты, снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты. Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Срок беременности и родов определяют по следующим данным: По дате последней менструации (280 дней). По оплодотворению (268-275 дней). По овуляции (266 дней). По первой явке в женскую консультацию. По первому шевелению. По формулам Жорданиа, Скульского и др. По УЗИ. --Данные акушерского обследования: уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290 дня (дегидратация); снижение тургора кожи беременной; снижение массы тела беременной на 1 кг и более; уменьшение лонно-мечевидного расстояния (при переношенной беременности - 36 см; пролонгированной - 35 см; доношенной - 34 см); увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшение количества вод и ретракции мускулатуры матки; маловодие, ограничение подвижности плода, охватывание маткой, при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков; изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма) неспецифичны для переношенной беременности, а скорее свидетельствуют о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью; выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива; частое наличие "незрелой" шейки матки. --К числу клинических симптомов перенашивания, обнаруженных после родов, относят признаки перезрелости (переношенности) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относят: темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков. Оценка перезрелости плода: I степень. Новорожденный сухой, но нормального цвета кожа. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное. II степень. Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая. III степень. Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Эти признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше. Данные лабораторных и специальных методов исследования Фоно- и ЭКГ плода Данный метод позволяет косвенно судить о состоянии переношенного плода (монотонность, изоритмия, является одним из главных показателей гипоксии плода.). Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности. Амниоскопия малое количество околоплодных вод; обнаружение мекония; малое количество или отсутствие сыровидной смазки; определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовности организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при меньшей площади отслойке оболочек, значительно позже. Амниоцентез На основании физико-химических и биохимических показателей амниотической жидкости можно судить о состоянии плода и степени его зрелости: осмотическое давление при переношенной беременности снижено (в норме 250 моем/кг); концентрация креатинина в амниотической жидкости возрастает; величина концентрации мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л указывает на перенашивание; при перенашивании концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности; отношение лецитина к сфингомиелину меньше 1 характерно для недозрелого плода, превышающее 2 наблюдают с 33 до 40 недели беременности, а выше при перенашивании. Этот тест является важным показателем зрелости легких плода; (л.с. до 40 нед. 2:1; при перенашивании – 4:1); концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л), что на 40% ниже, чем при доношенной и пролонгированной беременности; содержание эстрогенов в амниотической жидкости. При переношенной беременности концентрация эстриола снижается до 3159 нмоль/л, при доношенной беременности 4975 нмоль/л. Экскреция эстриола в моче беременной Нижняя граница допустимой эстриолурии - 41,62 мкмоль/сутки. Так при уровне эстриола в моче 41,62 мкмоль/сутки и выше - состояние плода хорошее, ближайший прогноз благоприятен, При эстриолурии от 41,62 до 13,87 мкмоль/сутки прогноз сомнителен; уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки характерен для внутриутробной гибели плода. Цитологическое исследование влагалищных мазков Этот метод диагностики с успехом применяют не только для распознавания перенашивания беременности, но и для оценки функционального состояния плода и плаценты. Цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III-IV цитотипа влагалищного мазка (КПИ >40%). Ультразвуковое исследование Это наиболее объективный метод исследования. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относят: уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз, резкая дольчатость, жировое перерождение и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода. Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов. Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют следующие осложнения: преждевременное и раннее излитие вод; аномалии родовой деятельности; затяжные роды; хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного; клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки); роды вызывают искусственно; послеродовые инфекционные заболевания. --Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании беременности способствую следующие факторы: Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода. Пониженная адренокортикальная функция плода. Большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС. Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка. Крупные размеры плода. Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки. Частые нарушения сократительной способности матки. Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Частые оперативные вмешательства в родах. --В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей, инфекционные заболевания. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения родов при переношенной беременности, все-таки основная масса акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).

24.

25. Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более.

А Основным показателем сужения таза принято считать размер истин­ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз прак­тически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Общеравномерносужен таз. Биомех родов. Современные особенности формирования узкого таза. Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями - организм постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая возникает чаще у городских детей (транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза (поперчно-суженый таз). Характ: Общеравномерносуженный таз: совершенно правильно сформиров таз у женщины невыского роста правильного телосложения. Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см. Диагностика. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода. Влагалищное исследование. Рентгенопельвиометрия. УЗИ. Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз. Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз. Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей. Характер оволосения (часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу. Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная, но уменьшены все размер. Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз. Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз. Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей. Характер оволосения (часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу. Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная, но уменьшены все размер. Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно: неправльное предлежание (тазовое), разгибательное вставление, высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании, размеры малого таза могут различаться. Пельвиометрия. Обязательные методы: distantia spinarum, cristarum, trochanterica; Conjugata externa; размеры ромбы Михаэлиса; измерение лонного сочленения (в норме равно 4 см).; Поперечные размеры выхода таза; Дополнительные размеры: боковые конъюгаты, объем таза (окружность таза), угол наклонения таза. Определение предполагаемого веса плода, что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта. Внутреннее исследование дает представление о: 1)Емкости таза 2)исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы 3)измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.--Истинную конъюгату можно определить несколькими методами. Conjugata vera =. Conjugata externa - 8-9 см Conjugata vera =. Conjugata diagonalis (в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см. По вертикали ромба Михаэлиса. Conjugata vera = вертикали ромба современые аппаратные методы: рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части. Течение беременности практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза: =анемия беременности, =угроза прерывания беременности на разных сроках, =развитие позднего токсикоза. Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родха, являесь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко, она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается. Ведение беременности и родов. Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение. Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям. Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов: 1)готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка 2)есть ли тенденция и перенашиванию 3)первородящая 40 лет или 20 лет 4)анамнез - было ли кесарево сечение или нет. --Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные. Особенности периодов. Первый период. Преждевременное излитие вод, или ранее; может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные.; Вторичная слабость родовой деятельности; удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита (эндометрит в родах); длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы, свищи (урогенитальные, ректогенитальные). Второй период. Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).; клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину. Причины клинически узкого таза: * большинство причин (60%) - это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода. *Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе - 34%. *Курпные размеры головки и нормальный таз - 10% *органические изменения таза 6%. *Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза! -- Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза. Признаки: #отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет. #Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.-- Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно (и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия, также отмечается отек наружных гениталий. Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно, симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения (отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны. Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление. Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение. Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки. Клинические особенности течения: 1)родовой травматизм матери и плода. 2)чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки. 3)слабость родовой деятельности. 4)В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.

26. гипотон-е кровот-е в ран послерод периоде. К гипотонии матки предраспол-т чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, нейроэндокр-я нед-ть, пороки разв-я матки, миома, дистр-е изм-я мышц; перераст-е матки во время бер-ти и родов(многоводие, многоплодие, крупный плод); стремит-е или затян-ся роды при слаб род д-ти и длит-й актив-и окситоцином; нал-е обшир-й плацент-й площ, особенно в ниж сегм. Тяж формы гипотонии матки и массивные кровотеч-я сочет-ся как правило с нар-ми гемостаза, протек-ми по типу ДВС-sd; особое место зан-т кровот-я, появл-ся после шока разл этиол-и(токс-го, болевого, анафилакт-го), коллапса, связ-го с sd сдавл-я ниж полой вены, или на фоне кислотно-аспирац sd(sd Мендельсона), при эмболии околоплодными водами. КК: кровот-е, кровь выд-ся сгустками разл-й вел или выт-т струей, м иметь волнообр-й хар-р: ост-ся, вновь возобн-ся; послед-е схватки редкие, короткие; при осмотре матка дряблая, бол р-ра, верх гран ее дох-т до пупка и выше; при пров-и наруж массажа из нее выд-ся сгустки крови. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры не опр-ся; как бы распл-ся по бр-й пол; возн-т непрер-е обил кровот-е®геморрагический шок; блед-ть кож-х покровов, тахик-я, гипотензия, похолод-е кон-й. Дс-ка: внач кровь сгустками, затем теряет сп-ть к сверт-ю; ручное обсл-е. Леч-е: 1)опорожн-е моч пуз катетером; 2)при потере крови более 350мл, ч/з перед бр-ю стенку пров-т наруж массаж матки(как только матка стан-ся плотной, прим-т мет Креде-Лазаревича, выж-т из нее скоп-ся сгустки крови), одновр-о вводят утеротон-е ср-ва(метилэргометрин, окситоцин), на ниж часть живота пуз со льдом; 3)при потере более 400мл или при бол скор кровот-я необх пров-ти под наркозом ручное обсл-е матки, во время кот удаляют ее сод-е, после чего делают нар-внутр массаж матки на кулаке, в/в кап-но вводят окситоцин (5ЕД в 250мл 5% р-ра глюкозы); 4)при V кровопотери 1000-1200мл реш-т вопрос об операт-м леч-и и удал-и матки. При подготовке к опер-и прим-т ручное приж-е бр-й аорты, нал-е клемм на шейку матки по Бакшееву. Проф-ка: своевр-е леч-е восп-х заб-й, борьба с искусств-ми абортами и невынаш-м; рац-е вед-е бер-ти, проф-ки гестозов и осл-й бер-ти, полноц-я психопрофил-я подг-ка к родам; рац-е вед-е родов: прав-я оценка акуш-й ситуации, оптим-я рег-я род-й д-ти, обезб-е родов и своевр-е реш-е вопроса об операт-м родоразр-и; рац-е вед-е послед-го периода, проф-е введ-е медикам-х ср-в, выз-х сокр-е матки, нач-я с конца изгн-я, вкл-я послед-й пер и 1-е 2ч раннего послерод-го пер.; ­сокр-й сп-ти послерод-й матки.

27. разрывы промежности. Различают самопроизвольные и насильственные. Последние при технич погрешностях проведения влагалищных родоразреш операций или при неправил оказании ручного пособия. По глубине делятся на 3 степени: к 1 ст относят разрывы кожи промеж на небольш протяжении задней спайки и ниж трети влагал, ко 2 ст отн 1 ст + разрыв мышц тазового дна в основном мышцы подним задн проход, кроме сфинк прямой кишки. К 3 ст отн более глубокие повр, т.е. 1,2 ст + сфинктер прямой кишки, иногда и часть ректум. Разрыв 3 ст отн к тяж виду акуш травматизма. Центральный разрыв промеж – когда плод рожд не через половую щель, а через отверстие, образовав в центре промежности. При этом остается сохр сфинктер ректи и задняя спайка но сильно поврежд ткани между этими образованиями. Иногда происх глубок повр мышц промеж без повр кожи. Клиника: 3 осн признака угрожающего разр: 1) из-за чрезмерного растяжения промежности гололвкой плода наруш вен отток крови что выр в цианозе тканей. 2) отек промежн, проявл блеском тканей. 3)бледность кожи промеж вследствие сжатия артерий и обескровливания тканей. Диагностика: при осмотре без трудностей в первые часы после родов. Лечение: каждая неинф рана должна быть зашита в теч часа после родов. На опер столе под местной инфильтрацион анест. При 1,2 степени врач и ассистент, 3 ст – врач и 2 асситента под общим наркозом. 1 и 2 ст: удаляют разможженные ткани, восстановить норм анатомич форму влаг. 1.Начало – наложение шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влаг, кот держится зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим и помощник натягивает нить. 2. Наложение 3-4 погруженных швов на мышцы промежности. 3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывн шва с захватом подлеж тканей; ориентир – наложенная лигатура, переданная помощнику. 4. Восстановление кожи промежн 3-4 отдельными шелковыми лигатурами или подкожн косметич шов. Зашивание разрывов 3 ст: начинают восстановление с верхнего угла наложением непрерыв викрилового шва на слизистую влаг и заканчивают шов в обл задн спайки, после на всю толжу раны сверху вниз наклад восьмиобразные викриловые швы. Таким образом зашивают и разрезы промежности. Восстановление разрывов 3 ст имеет свои особенности и складывается из этапов: 1. Восстановление стенки пр кишки и сфинктера. Сначала накладывают шелк швы на слизистую ректум с погружением швов ы ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопоставляют мыш стенку ректум, узлы завязывают в просвет раны. 2. Восстановление сфинктера ректум: т.к. сфинктер – круговая мышца, то прни разрыве расходится и один конец уходит глубоко в ткани а другой виден, его извлекают зажимом и восстанавливают целостность матрацными швами, затем смена инструментов и обработка рук. 3. Далее зашивание произв также как при разрыве 2 степени.

28. послерод-й сепсис. Эт-я: инф-я, попад-я в матку при родах или в послерод-м периоде, распр-е инф-и происх-т гематог-м и лимфог-м путями, этому сп-т нал-е хро-х или острых экстрагенит-х восп-х заб-й во время бер-ти и в родах, инф-е во время родового акта(затяжные роды, длит-й безвод-й период, род-й травм-м, зад-ка частей последа в матке). Септицемия: -нал-е в кровен-м русле и во всем орг-ме бакт и их токс-в, кот в теч-е длит-го времени периодически пост-т в общий кровоток. КК: при типичной ф.- ­ t(40-41), повт-е ознобы, нараст-я интокс-я, выз-я нар-е созн-я(заторм-ть, затем интокс-й делирий); тахик-я, тахипноэ, цианоз, арт гипотензия, олигоурия, протеинурия, ЦВД ­, на ЭКГ призн перегрузки прав отд-в сердца; ОАК: лейк-з, ­ СОЭ, нейтроф-й сдвиг, нараст-я анемия; блед-ть кож покровов с желт-м оттенком, цианоз губ и ногтей; м.б. петехиальная сыпь, частый жидкий стул, гипонатриемия, гипо и диспротеинемия, изм-е углев обмена(умер гипогликемия). Атип-я: постеп-е ­ t тела, единичные приступы озноба, значит-е перепады t в теч-е суток. Для заб-я хар-но быстрое ¯ tи улучш-е общего сост-я на фоне терапии. Септикопиемия: чаще нач-ся на 6-9д после родов. КК: ­ t до 40, повт-е ознобы, общее сост-е тяж, адинамия, слабость, заторм-ть или возб-е, кож покровы бледные, цианоз вид-х слиз обол, боли в мышцах и суставах; разв-ся серд нед-ть, проявл-ся тахик-й(120-130), тахипноэ(26-30), глух серд тонов; лейк-з(10-16 тыс) или лейкопения(3-5тыс), СОЭ до 40-65мм/ч; им-ся sd полиорг-й и полисист-й нед-ти; резкое ¯ белка, ¯альбуминов, ­глобулинов, гипогликемия, ­прод-и АКТГ(стресс), при возн-и вторич гн очагов усил-ся лих-ка, интокс-я; наиболее часто гн очаги обр-ся в легких, почках, печени, мозг обол, мозге. Леч-е: удал-е первич очага инф-и(если очаг в матке –гистероскопия, выскабл-е и промыв-е а/септич р-ми, экстирпация), а/б тер-я(14-20 дней, зак-т ч/з 2-3 дня после норм-и t: цефалоспорины(фортум, лонгоцеф, цефметазон), полусинт-е пениц(ампициллин, уназин, акгементин) и цефалосп 1-2 пок-я(кефзол, цефамандал) с гентамицином, и др аминогликозидами и метронидазолом для парент-го прим-я или клиндамицином)+нитрофураны+с/а.+нистатин или левамизол+мексаформ или энтеросептал; перелив-я гипериммунной а/стафил.плазмы(100мл ч/з 2дня), инф-трансфуз тер-я(коллоиды+кристаллоиды в 1-е 6дн в соотн-и 2:1, затем 6 дн –1:1; в послед-е 1:1,5 - полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, желатиноль); перел-т альбумины, гепаринотер-я(до 20000Ед/сут), а/агреганты(трентал, ксантинола никотинат), а/пиретики, ингиб протеаз(гордокс), салуретики, вит., глюкокортикостероиды.; лимфо и гемособрция, плазмоферез.

29/43. Ведение родов при тазов предлеж. Пособие по Цовьянову. Основным высокая перинатальная смертность. При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода: чистоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода, смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод "сидит по-турецки"), ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным. ЭТИОЛОГИЯ чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодии, предлежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки. БИОМЕХ РОДОВ при чисто ягодичном предлежании В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции - над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод. Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди. Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний поворот головки. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением. Шестой момент - сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые части плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль расположена на передней ножке. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ Течение бер и при тазовых предлежаниях не отличается от течения беременности при головных предлежаниях. Роды при тазовом предлежании могут закончиться самопроизвольно, без осложнений. Однако течение родов при тазовом предлежании отличает от течения родов при головном предлежании ряд особенностей, которые могут оказаться опасными для плода, а иногда и для матери. Особенно неблагоприятны роды при тазовом предлежании для плода. Учитывая возможность развития осложнений в родах, все беременные с тазовым предлежанием должны быть госпитализированы в родильный дом за две недели до предполагаемого срока родов. С самого начала родов могут возникать осложнения. Раскрытие зева обычно идет медленнее, даже при целом плодном пузыре. Ягодицы довольно долго находятся над входом в таз, не образуется пояс прилегания, не происходит разделения вод на передние и задние. Это ведет к развитию первичной слабости родовой деятельности, раннему излитию околоплодных вод и, нередко, к выпадению петли пуповины. Длительное течение первого периода родов и безводного промежутка способствует развитию внутриутробного страдания плода. Период изгнания нередко осложняет вторичная слабость родовых сил. Особенно это опасно в тех случаях, когда потуги прекращаются в то время, когда ягодицы вставились в полость малого таза. Если при этом возникает показание к родоразрешению со стороны матери или плода, выполнить это, обычно, не удается без риска нанести серьезную травму матери и особенно плоду. Серьезным осложнением родов при ножом предлежании является преждевременное изгнание плода при недостаточно раскрывшемся маточном зеве, когда ножки после излития околоплодных вод опускаются в родовые пути и энергично раздражают их стенки, усиливая этим родовую деятельность. Ножки, а затем ягодицы и туловище начинают быстро продвигаться вперед при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. В результате более плотная и крупная часть плода - головка - не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и гибели плода, а при попытке извлечь задержавшуюся головку, кроме того, и к разрыву шейки матки или даже нижнего сегмента матки. При прохождении головки по родовому каналу всегда имеет место прижатие петли пуповины головкой к стенкам таза. При задержке рождения головки это может привести к внутричерепной травме плода, асфиксии и его гибели. Кроме того, возможно развитие таких осложнений, как образование заднего вида и запрокидывание ручек. Длительное течение родов и длительный безводный промежуток способствуют развитию инфекции у матери и новорожденного. Таким образом, при ведении родов в тазовом предлежании плода следует чаще прибегать к плановому или экстренному родоразрешению путем кесарева сечения. Акушерская или экстрагенитальная патология у беременных при тазовом предлежании являются основанием для выполнения планового кесарева сечения. Осложнения во время родов - слабость родовой деятельности, гипоксия плода, предлежание плаценты и др. должны являться показаниями для экстренного проведения кесарева сечения. Особое место занимает крупный плод или плод с малой массой тела. Крупным плодом при тазовых предлежаниях считают плод с массой тела 3600 г и более. Самопроизвольные роды при тазовом предлежании оправданы при средней массе тела плода, отсутствии тяжелых заболеваний и акушерских осложнений у матери; в остальных случаях более оправдано кесарево сечение. ВЕДЕНИЕ РОДОВ При ведении родов при тазовых предлежаниях следует учесть, что хотя плод лежит в матке продольно с типичным членорасположением и, следовательно, роды в этих случаях являются физиологическими, однако, они легко переходят в патологические. Наиболее серьезные осложнения, как, например, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, нарушение членорасположения плода возникают, как правило, от несвоевременного или неуместного вмешательства в естественное течение родов. Ведение периода раскрытия Основной задачей при ведении первого периода родов при тазовых предлежаниях считают сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого роженицу укладывают в кровать в положение на боку. Роженицу укладывают на ту сторону, где находится спинка плода, что препятствует предлежанию и выпадению пуповины. Мочеиспускание и дефекацию она должна производить на подкладном судне. Операцию кольпейриза при тазовых предлежаниях плода в настоящее время не применяют. В первом периоде родов целесообразно проводить наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью. Независимо от целости плодного пузыря необходимо осуществлять профилактику внутриутробной гипоксии плода внутренним введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток через каждые 2-3 часа. При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод с целью подготовки шейки матки к родам или для родовозбуждения назначают простагландины внутривенно капельно или в виде свечей и гелей во влагалище. Если через 3-4 часа хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения. При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляцию должны производить только при открытии шейки матки на 5 см и более, при меньшем открытии шейки матки роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения. Ведение периода изгнания В периоде изгнания тактика врача должна быть выжидательной. Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами; подошвы обеих ног упираются в матрац. В таком положении она в состоянии развить хорошую потужную деятельность, что является непременным условием правильного ведения родов в тазовом предлежании. При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в течение ближайших 5 минут, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 минут и больше, то плод, обычно, погибает. В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги. Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения n. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками. Это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению. Физиологическим является и выделение мекония при тазовых предлежаниях. Для предупреждения спазма шейки матки после прорезывания ягодиц необходимо внутривенное введение спазмолитиков. До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. Как только ягодицы начали врезываться, роженицу укладывают на поперечную кровать. Во время потуг ей рекомендуют прижимать руками бедра к животу. Особенно важно это делать в конце периода изгнания: уменьшающийся при этом угол наклонения таза способствует более легкому прохождению головки через таз. При прорезывании ягодиц с целью ускорения второго периода родов всегда показана перинео- или эпизиотомия. После прорезывания ягодиц при чисто ягодичном предлежании приступают к оказанию роженице ручного пособия по методу Н. А. Цовьянова. Основная цель, которую преследует метод Цовьянова, - сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты и прижаты к туловищу скрещенными в области грудной клетки ручками плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза. Потужная деятельность приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку. После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становится видным подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной потужной деятельности, для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Основная цель, которую преследует метод ручного пособия при ножном предлежании (метод Цовьянова – II), сводится к предупреждению рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. Во время каждой потуги плод как бы " садится на корточки " внутри полового канала. В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его раскрытию. Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона. Когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному открытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. После рождения туловища до нижних углов лопаток, в связи с нарушением физиологического членорасположения плода - оказывают классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода). Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов. Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением. Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону. Освобождение последующей головки - слагается из двух моментов: сгибания головки и ее выведения из половой щели. Первый момент - сгибание головки - достигают следующим образом. Плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку - давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание. Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляется и второй момент операции - прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. Благодаря этому над промежностью выкатывается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (метод Смелли-Файта). По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный и средний пальцы врач вводит в ротик плода. Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.

30.

31.. клинически узкий таз –несоотв-е м/у головкой плода и тазом матери(в лит-ре: диспропорция таза, дистоция таза, неадекватный таз). Прич: анатомич-е суж-е или аномальные формы костного кольца малого таза; крупные р-ры плода; асинклитические вст-я(заднетем, выс прямое стояние стрелов шва), разг-е предл-я гол(лоб-е, перед вид лиц-го); отс-е достат-й конф-и гол при перенош-й бер-ти. Призн: 1)отс-е прижатия гол ко входу в малый таз с нач-м род деят-ти; 2)нар-е сокр-й деят-ти матки(слаб или дискоорд-я род д-ти); 3)несвоевр-е изл-е околоплодных вод; 4) нар-е синхр-ти проц откр-я шейки матки и одновр-го продв-я плода; 5)отс-е или резкое замедл-е продв-я плода; 6)выр-я конфиг-я гол, обр-е род-й опух; 7)затрудн-е или прекр-е сомапроизв-го мочеиспуск-я; 8)отек шейки матки, созд-й ложное впеч-е неполного раскр-я ее(отечная ше