Шкала виттлингера

Сумма от 2 до 10 бал - лег ст нефроп, от 11 до 20 бал - сред степ нефроп, > 21 бал - тяж нефроп. Опред средн АД по форм: АД _{среднее}=(АД _{систол.}+2АД_{диастол.})/3 В норме сред АД не > 100 мм рт.ст., увелич показ на 15 мм рт.ст. свидет о нач забол. Диагност: взвеш, измер АД на обеих рук, исслед мочи еженед в III трим, осущест тщат акуш исслед, при необх привл др спец (окул, терап, невроп и др.). Прим пробу на гидрофиль тк по МакКлюру-Олдричу (опред "волдырь" после в/к введ 0,9% NaCl, котор рассас < чем за 35 мин при отеках). Опред протеинур, контр над диур. Ран с-мам АГ: сниж пульс давл до 30 мм рт.ст. и ниже, асим показ АД. Диаг-ка наруш ф-ции поч: опред уров протеинур и цилиндрур в однокр и суточ проб мочи, относит плот мочи и суточ диурез в пробе мочи по Зимниц (для поз гест хор-на изостенур и никтур). Диаг-кое знач имеют показ биохим кр: гипопротеинем, сниж коэфф альбум-глоб < 1, нараст содерж мочев и креат и т.д. Иссл сверт сист кр - возм тромбоцитоп (сниж до 160 тыс. и <), увелич прод деград фибрина. С целью оценки сост плода произв УЗИ, кардиомонит, амниоскоп. Офтальмоск: сост сос глаз дна (ангиопат, кровоиз, отек и отсл сетч). Поз гест диффер-т от забол поч (гломеруло- и пиелонефрита), ГБ: Опред пробу Зимницкого и Нечипоренко, пров бактериол иссл мочи. Наиб лег фор поз гест явл водянка бер, проявл отек. Разл 4 степ их распрост: 1 ст– отеки ног, 2 ст– отеки ног и жив, 3 ст– отеки ног, жив и лица, 4 ст– анасарка. Масса тела бер из-за отек увелич > 350 г/нед. Сниж сут диур. Деф выдел воды может достиг 30-60% и >. Леч: амбул, но при нараст отек госпит. Вод бер может перех в след ст позд гест (ПГ) – нефроп бер. Нефропатии: отеки, протеинур и гипертенз. Возм 2 призн. К более редким фор относ моносимпт гест: гипертенз бер и протеинур. След ст разв ПГ явл преэклампсия. Кроме призн, свойств нефроп, появл с-мы наруш мозг кровооб, повыш ВЧД и отека мозга: гол боль, наруш зрен, боли в эпиг обл, тош, рвота, сонли, сниж р-ции на внеш раздраж или возбужд и эйфория. Длитель преэклам от неск час до неск мин. Высш фор ПГ явл эклампсия – тяжелейш фор гест, основ проявл -судор с потер созн на фоне спазма сос, кровоизл и отека гол мозга. Припад могут возн внез, но чаще разви на фоне с-мов преэклам. КК: развив в опред послед. Различ 4 этапа судорож прип: фибрилляр сокращ мышц лица; тонич судор с наруш дых и пот созн; клонич суд, на высоте прип резко повыш АД, появл кровоиз, прогрес отек мозга (легк и др паренхим орг); разрешающ этап. --Ослож эклам: серд недост, отек лег, мозг кома, кровоизл в мозг, в сетч глаза, пече и поч недост, преждевр отсл норм распол плац, гипок и гибель плода. При данной патол все манип (влаг исслед, в/в и т.д.) произв под масоч нарк. При возник предвест прист произв введ дроперидола 5-10 мг в сочет с седуксеном 5-10 мг. Если судор готовн не купир, то дополн ввод промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг. При возникн прист вводят роторасш, язык захват языкодерж, начин вспомог вент маской или перев на ИВЛ, в/в препар, как при возник предвест экламп. На фоне медикам леч-охран реж нач гипотенз тер. При леч сульфатом магния доза сух магния состав 50 г/сут, из них 12,5 г вводят в теч 1-го часа. При введ сульфата магния исполь инфузоматы. Осуществ контр частоты дых и сердцеб. Пров инфуз тер воспол ОЦК. ТЕРАПИЯ ГЕСТ: Возд на ЦНС (понятие леч-охран режима по Строганову), гипот тер (преп центр и периф дейст, ганглиобл, магнезиальная тер по Бровкину), устран сос расстр, гиповолем, хр ДВС с-ма, нормализ вод-электр, белк, углев баланса, КОС кр, мат-плац кровот и т.д. проф и леч вн-утроб гипок и гипотр плода; не допус утяж гест путем своевр щадящ родоразр; роды с адекв обезб, ранней амниот, с примен управл нормотонии или налож акуш щипцов во II пер родов; пров проф кровоп и коагуляц расст в родах и ранн послерод пер. Магнезиальная тер: 15 г сульфата магн при нефроп I ст, 25 г – при нефроп II ст, 30 г – при нефроп III ст. Точность дозир и ритма введ достиг использов-м инфузомата. Управл гипот в родах – пентамин, арфонад. Ст тяж ПГ опред сроки родоразр. Показ к досроч родораз явл: нефроп II ст, при отсут эфф от леч в теч 1-2 нед; нефроп, сопров-ся выраж гипотроф плода и фето-плац недост, тяж фор гестоза при безуспеш тер в теч 1-2 дн; преэклам, при котор родоразр произв в теч 12-24 час на фоне провод интенсив тер; экстрен родоразреш при возник эклам. Родораз ч/з естеств род пути пров при подгот шейке мат пут амниотом с послед введен утеротонич ср-в. Веден родов осуществ под кардиомонит контр за сост плода и сократит деятель матки. Кесарево по показ: экламп, преэклам, тяж фор нефроп при безусп интенс тер, комат сост, анурия, амавроз, отсл сетч, кровоизл в сетч, в мозг; отсут эфф от провод родовозб, сочет ПГ с акуш патол. Профил меропр: выявл и взятие на особ учет бер, составл ГРУ повыш риска разв ПГ, раннюю диагн и госпит больных. Показ к досроч прерыв бер явл нефроп II ст при отсут эфф от леч в теч 1-2 нед, нефроп, сопровожд выраж гипотр плода, тяж формы гестоза при отсут эфф от провод интенс тер в теч 1-2 сут. ОСЛОЖН: 1)Аритмия, серд недост, отек лег. Отек мозга, кома, тромбозы, геморрагии. С-м ДВС, гемолитич ангиоп. Некроз печ, кровоиз, разр капс. Ост обстр дых путей, шоковое лег. Ост некр поч, кровоизл. Отсл сетч, кровоизл.

5. многоплодная бер-ть, вед-е бер-ти и родов. –бер-ть двумя или бол кол-м плодов. КК: жен жал-ся на повыш-ю утомл-ть, одышку, изжогу, запоры, расстр-ва мочеисп-я. Одним из частых осл-й явл-ся самопроизв-й аборт, преждевр-е роды. При многопл-й бер-ти более часто набл-ся и более тяж прот-т ранние токсикозы бер-х и гестозы. Матка дост-т бол р-ров за счет многоводия. Дс-ка: УЗИ, нар-е акуш иссл-е, КТГ. Вед-е бер-ти: сер-м осл-м явл-ся невынаш-е, поэтому необх пров-ть проф-ку: огран-е акт-го образа жизни и назн-е постел режима, при кот усил-ся маточ перфузия, способ-я росту плода; после 20нед реком0т в днев время трижды по 1-2часа нах-ся в постели; при угрозе прим-т b-миметики(токалитики), после 30-32нед еженед пров-т нестрес-й тест и опр-е БФП; целесообразно пров-ть иссл-е кровотока у кажд плода в отд-ти. При неосл-м теч-и бер-ти пациентка должна быть напр-на в роддом за 2-3 нед до родов, а при нал-и тройни –за 4 нед; даже при отс-и осл-й со стор плода в 37нед целесообразно индуц-ть роды. Пок-я к кесареву сеч-ю: экстрагенит заб-я и тяж теч-е гестоза, чрезмерное перераст-е матки, неподг-ть род-х путей после 38нед, попер пол-е 1-го плода из двойни или обеих плодов, таз предл-е 1-го плода у первород-х, гипоксия плода. Вед-е родов: при слабости род-й д-ти вводят 5ЕД окситоцина в 500мл 5% р-ра глюкозы кап-но, для обезб-я родов –эпидурал анест-я; пол-е роженицы на боку. При слаб род-й д-ти в пер изгн-я или гипоксии –акуш-е щипцы при гол предл-и и извл-и за таз конец при таз. После рожд-я 1-го, нар-м акуш-м иссл-м опр-т пол-е 2-го, произв-т влагал-е иссл-е, если в теч-е 10-15мин 2-й плод не род-ся, то вскр-т плод пуз. При бер-ти 3 плодами –кесарево сеч-е. В конце 2-го периода в/в вводят метилэргометрин(1мл), в послерод – окситоцин –5ЕД и 5% р-р глюкозы –400мл в теч-е 2ч. при отс-и призн отд-я плац пров-т ручное отд-е и массаж матки на кулаке, введ-е сокр-х матку преп.

6. предл-е плаценты. В норме плацента прикр-ся в обл тела матки и своим ниж сегм не дох-т до внутр зева на 7-8см и более. Предл-е-аномалия расп-я плаценты, при кот она прикр-на в обл ниж мат-го сегм, при этом та или иная часть ее нах-ся в обл внутр мат-го зева, частично или полностью перекрывая его(placenta praevia). Клас-я: 1)центр-е –внутр-й зев перекрыт плац, плод обол при влагал иссл-и в пределах зева не опр-ся; 2)бок-е, при влагал-м иссл-и опр-ся рядом с дольками плац плод обол, обычно шерох-е; 3)краевое –в пределах зева нах-ся плод лишь обол. По др клас-и: полное, частичное, краевое, низкое. Эт-я и пат-з: атроф-е и дистроф-е проц в слиз,сопров-ся нар-м импл-и; возможна мигр-я плаценты(во 2 триместре 50% лок-ся в ниж сегм. КК: разл-т немую(почти без sp) и выр-ю(нар-е кровот-е) фазы. До появл0я кровот-я –выс стояние предл-й части плода, неуст-е, косое, попереч-е пол-е или таз предл-е плода. Осн-й sp –кровот-е, обусл-е отсл-й плац(при сокр-и ниж отд-в матки поскольку плац не сп-на к сокр-ю®ворсины хориона отр-ся®кровот-е, выт-т матер кровь), после разрыва плод обол кровот-е может прекр-ся, вслед-е приж-я плац гол плода. Особ-ти кровот-я: возн-т без повода ночью во время сна, во время отдыха, болевой фактор отс-т, кровь яркого цвета, их повт-е появл-е, чаще возн-т при сроке 30-35нед. Дс-ка: УЗИ, КК, влагал иссл-е не пров-т(или только при подгот-й опер-й). Леч-е: после дс-ки предл-я плац в 1триместре бер-я нах-ся под набл-м в жен конс-и, искл-т физ нагр-ки, пол жизнь, кажд 3-4 нед пров-т УЗИ. При выявл-и предл-я во 2 полов бер-ти пациентка должна нах-ся в стац-ре, при отс-и кровот-я пролонг-т бер-ть до 36-37 нед, при бок и краев предл-и произ-т амниотомию и роды ч/з ест-е род пути, если не появл-ся кровот-е. Если появл-ся кров-е выд-я незначит, то при удовл сост-и бер-й и плода и сроке гестации до 36 нед реком-ся леч-е, напр-е на продл-е бер-ти(до 37-38нед): назн-т строгий постел режим, спазмолитики, b-миметики, магния сульфат и а/анемич тер-ю. В 37-38нед-кесарево сеч-е, пок-я: полное предл-е или осл-я при неполном,: таз предл-е плода или неправ-е пол-е плода, узкий таз, рубец на матке, многоводие, возраст первород-й.

7. Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. По данным различных авторов, число случаев разрывов матки составляет 0,1—0,005 % от общего числа родов. В настоящее время число разрывов матки в нашей стране исчисляется сотыми долями процента. Разрывы матки при беременности возникают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1 % от всех разрывов. Особенно редко они встречаются в первой половине беременности.

Материнская летальность и перинатальная смертность при этом ослож­нении беременности и родов чрезвычайно высоки и составляют соответст­венно 3—4 и 40 %.

Классификация. Существует множество классификаций разры­вов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л.С.Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вме­
шательств извне):

1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при сочетании механического пре­пятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

1) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во вре­мя беременности и родов от случайной травмы); 2) смешанные (от внеш­него воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв.

ГУ. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв

не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать пече­ночной области; 3) полный разрыв — проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои Полные разрывы встречаются в 9—10 раз чаще, чем неполные.

V По локализации 1) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища

Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой ее поверхности. Разрывы в теле и в дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после ранее перенесенного оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. Разрывы матки были известны еще в XVI в., но обстоятельно это осложнение беременности было описано в конце XIX в. В учениях о разрывах матки в родах отчетливо вырисовывались два главных направления. Представителем одного из них являлся Бандль [Bandl, 1875], создавший механическую теорию происхождения разрывов матки и описавший стадии их развития. Непременным условием разрыва матки, согласно его учению, является механическое препятствие рождению плода через естественные родовые пути на фоне бурной родовой деятель­ности. Описав классическую ("типичную") картину механического разрыва матки, Бандль в то же время обращал внимание на частые разрывы матки у повторнородящих. Он не мог точно объяснить причину и полагал, что возможно "микроскоп объяснит" это явление. Разрывы матки в отсутствие несоответствия размеров таза и головки считались бессимптомными.

В настоящее время в связи с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, частыми реконструктивно-пластическими операциями на матке соотношение удельного веса основных патогенетических факторов раз­рыва матки также изменилось""— чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу.

Современными акушерами признаются следующие этиопатогенетичес-кие факторы разрыва матки во время беременности и родов: механические препятствия рождению плода, гистопатические изменения миометрия, на­сильственный фактор при родоразрешающих операциях, сочетание перечис­ленных факторов.

Механическое препятствие рождению плода является важным фактором в патогенезе разрывов матки. В настоящее время оно встречается не более чем в 10 % (ранее 25—35 %) от общего числа разрывов. Механический фактор при разрывах матки наблюдается чаще всего в связи с клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери: разгибательные предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод. Разрыв матки может произойти при неправильном положении плода, Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазе, препятствующих продвижению плода.

"Типичный" классический разрыв матки. Происходит при несоразмер­ности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершив­шегося. Клинические признаки угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением нижнего сегмента. Для этой стадии разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность; со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. По­ведение роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганно, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко бо­лезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асим­метрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища Ниже и на уровне пупка или несколько выше опре­деляется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда — контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом (рис. 23.6). Матка при этом как бы разделена на две различные по консис-

тенции и форме части — верхнюю и нижнюю и приобретает при этом форму песочных часов. Из-за напряже­ния живота и частых схваток сердцебие­ние плода нередко выслушивается с тру­дом; развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель, так как сильные и длительные сокращения матки обусловливают нарушения пла­центарного кровообращения. Перепол­няется мочевой пузырь, появляется отек наружных половых органов.

При влагалищном исследовании не­редко обнаруживают либо полное от­крытие шейки матки и родовую опу­холь головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно при­легающей головкой плода и костями таза. В последней ситуации может со­здаваться ложное впечатление об от­сутствии полного открытия шейки матки. В таких условиях влагалищное исследование необходимо проводить чрезвычайно осторожно, без малейше­го насилия и грубых движений исследующих пальцев; не нужно пытаться оттолкнуть головку для выяснения степени ее подвижности, а также для опорожнения мочевого пузыря. Малейшее насилие, грубый прием могут привести к разрыву матки.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется наруше­нием целости тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чув­ство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче — примесь крови. Кровяных выделений при начавшемся разрыве может и не быть, но если они появляются на фоне угрозы разрыва, то всегда служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии.

Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное "затишье" после "бури"), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тош­нота, рвота, головокружение до потери сознания.

При полном разрыве (рис. 23.7) плод, а нередко и послед могут переме­щаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, обнаруживается теперь высоко над входомили сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под самой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону ма­ленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотече­ние из влагалища. В связи с проникновением в брюшную полость крови появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раз­дражения брюшины — симптом Щеткина—Блюмберга.

2. Разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия. Разрывы матки при гистопатических изменениях миометрия протекают без выражен­ной клинической картины, однако, несмотря на стертый и невыраженный характер симптомов, необходимо уметь их выявлять.

Во время беременности разрывы матки гистопатического генеза обычно происходят при наличии рубцовой ткани в матке, которая не выдерживает перерастяжения за счет увеличивающейся массы плода.

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возни­кают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, которые затем локали­зуются внизу живота, иногда больше справа. При пальпации матки обращают на себя внимание болезненность в области рубца, иногда локальная, а также косвенные признаки его несостоятельности: углубления, неровности.

Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани и характеризу­ется следующими симптомами: тошнотой, рвотой, головокружением, боля­ми в области рубца, гипертонусом матки, признаками острой гипоксии плода. Могут появиться кровяные выделения из половых путей.

Во время родов при угрожающем гистопатическом разрыве к симптомам, наблюдающимся во время беременности, при угрозе разрыва матки, присо­единяются различные варианты нарушения сократительной деятельности матки: дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод, сочетание беспокойного поведения роженицы с болезненными, но слабыми и объективно непродуктивными схватками.

При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом перио­де родов в связи с наличием гематомы в стенке матка между схватками не расслабляется; наблюдается постоянное ее напряжение, и она становится болезненной при пальпации. В связи с гипертонусом матки выявляются симптомы гипоксии плода. Могут быть кровяные выделения из половых путей, особенно на фоне ослабления или прекращения схваток.

Во втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу жи­вота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода.

Симптомы совершившегося разрыва матки гистопатического генеза впол­не сходны с наблюдающимися при механическом разрыве, с той лишь разницей, что при морфологически измененной матке они развиваются более постепенно, не так ярко выражены и не все обязательно бывают в наличии. В основном это симптомы геморрагического шока. При разрыве гистопатического типа ввиду постепенно развивающегося дефекта тканей плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые

пути Предположить наличие разрыва матки в послеродовом периоде чаще всего позволяют нарастающие симп­томы геморрагического шока

Вне зависимости от этиологии раз­рыва матки (механической или гисто-патической) в любом периоде родов может произойти неполный разрыв матки (рис. 23.8). Он чаще локализу­ется в нижнем сегменте матки, по ребру и обычно сопровождается обра­зованием гематомы в рыхлой клетчат­ке таза, между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом Образование гематомы со­провождается болями внизу живота вплоть до резких, иногда с иррадиа­цией в крестцовую область и в ногу. В процессе родов при указанном виде разрыва наружное кровотечение мо­жет отсутствовать. В случае большой кровопотери возникают симптомы внутреннего кровотечения Состояние женщины ухудшается, отмечаются бледность кожных покровов, частый пульс, снижение артериального давле­ния. Если при неполном разрыве матки плод родится самопроизвольно через естественные родовые пути, то дефект стенки матки можно выявить при ручном ее обследовании. Однако иногда при сокращении стенок матки определить его трудно. Уточнить диагноз возможно при УЗИ.

При образовании гематомы в параметрии во время влагалищно-абдоми-нального исследования матка отклоняется в сторону, противоположную разрыву, а сбоку от нее пальпируется образование без четких границ и контуров, которое иногда доходит до стенок таза. В некоторых случаях неполный разрыв матки проявляется через несколько дней после родов следующими симптомами: снижением артериального давления; болями внизу живота, иррадиирующими в ногу; метеоризмом, повышением темпе­ратуры тела.

Лечение. Во время беременности угрожающий разрыв матки явля­ется показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятель­ность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают глубокий наркоз. При живом плоде делают операцию кесарева сечения. При мертвом плоде производят краниото­мию. Однако если врач не владеет методикой плодоразрушающих опера­ций, лучше прибегнуть к кесареву сечению, поскольку при неумелом исполнении плодоразрушающей операции в случае перерастянутого ниж­него сегмента возможен насильственный разрыв матки. При поперечном положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) предпочтительнее прибегнуть к операции кесарева сечения. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот плода на ножку с последующим его извлечением или наложение акушерских щипцов, так как при угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрыву. Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения незави­симо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило, производится экстирпация матки.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы на рану можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бы­вает чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребру матки и имеется гематома в параметрии.

В случае затруднения при остановке кровотечения во время операции рекомендуется произвести перевязку внутренней подвздошной артерии (ма­точную артерию найти трудно при наличии гематомы в параметрии). Отыс­кивают вначале общую подвздошную артерию, а затем — внутреннюю, ко­торую перевязывают шелковой лигатурой, подведенной под сосуд.

Следует подчеркнуть, что хирургическое вмешательство по поводу раз-

рыва матки должен осуществлять опытный хирург, так как операция может оказаться технически трудновыполнимой в связи с возможным поврежде­нием мочевого пузыря, кишечника, обширными гематомами, иногда дохо­дящими до паранефральной клетчатки.

Анестезиологическое пособие при разрыве матки является одним из основных элементов экстренной помощи, поскольку защищает организм женщины от болевого фактора, дополнительной травмы в виде хирургичес­кого вмешательства, способствует выведению ее из тяжелого шока. В раз­витии геморрагического шока у рожениц и родильниц вообще, а при раз­рыве матки особенно, наряду с кровопотерей большая роль принадлежит болевому и травматическому компонентам.

8/57. плод, как объект родов.

Череп новорожд сост из 2 лобн, 2 теменных, 2 височн, затылоч, клиновидной, решетчатой костей. Швы: стреловидный, лобный, венечный (соед лобн с теменными перпенд стреловидному)., ламбдовидный (затылочный) – соед затыл с темен. Передний родничок (большой) на месте стрел, лобного и венечного швов. Задний – на месте пересеч сагит и ламбдовидного, треуг формы. Бугры: затылочный, 2 теменных, 2 лобных. Малый косой размер – от подзатыл ямки до перед угла перед родничка 9,5 см. Тут наименьшая окружность головки – 32 см. Средний косой размер – от подзатылочной ямки до перед границ волосист части головы. 10,5 см. Окруж – 33см. Прямой косой – от переносья до затылочного бугра – 12 см, окр -34 см. Боьлшой косой – от подбородка до наиб выступающей части головки на затылке – 13-13,5 см. Окр 38-42 см. Вертикальный – от верхушки темени до подъязычной кости – 9,5 см, окр 32 см. Боьлшой поперечный – наиб раст между теменными буграми – 9,25 см. Малый поперечный - раст между наиб отдал точками венечного шва 8 см. Размер плечиков – 12 см (поперечник плеч пояса), окружность – 35см. Сегменты головки: большой – наиб окружность, кот она в процессе родов прох черех различ плоскости мал таза. Малый – любой сегмент головки, меньший по объему чем большой.

9.