Обоснование диагноза

На основании жалоб на общую слабость, ощущение упадка сил.

Анамнеза жизни: потеряла ребенка в родах, после этого забеременеть не смогла- по этому поводу считает себя «несчастливой женщиной», в 2009г болезненно переживала смерть матери. Отмечает эти события как предрасполагающие факторы в развитии своего заболевания.

Анамнеза заболевания:

Считает себя больной с 2009г, когда стала регулярно употреблять алкоголь, начала пить «от горя», т.к. потеряла мать, и до этого чувствовала себя «несчастливой женщиной»,так детей у них так и нет. От приема алкоголя чувствовала душевное спокойствие, легко засыпала, выпивала по 100-200 мл водки ежедневно на ночь и этого «ей хватало». В дальнейшем стала чувствовать от приема алкоголя улучшение настроения, прилив сил, забывала про все проблемы, но для достижения такого эффекта водки требовалось все больше. Стала употреблять водку вместе с мужем и его друзьями или только с мужем 2-3- раза в неделю примерно по 300мл. С прошлого года начала выпивать даже в одиночку до 400 мл водки, чувствовала, что «без выпивки уже не может», утром приходилось «опохмеляться» пивом. Если не пьёт несколько дней, то чувствует себя очень плохо - «голова болит сильно, неприятные ощущения в животе, сердце болит, настроение очень плохое, сил нет, повышается давление, бессонница». Отмечает, что после употребления алкоголя сначала испытывает облегчение, прилив сил и настроения, а затем начинает ругаться и спорить с собутыльниками или родственниками, несколько раз дралась с мужем в момент, когда они оба находились в алкогольном опьянении. Отношения с мужем и его родителями становились все хуже, часто ругались, со слов больной, зарплату у неё отнимают, т.к. если у неё есть деньги она уходит в «запои» до недели. Несколько раз пациентку грозились уволить с работы, т.к. приходила пьяная. Рассказывает что осенью 2011 года, у неё было «что то наподобие белой горячки»- денег на водку не было, чувствовала себя очень плохо, стоя у окна больная почувствовала что на неё ложиться белая пелена наподобие паутины - она её очень испугала, пациентка пыталась убежать от неё, скинуть, но не получалось, потом упала на пол, очнулась на диване - муж дал лекарство, какое именно назвать не может, больше подобных симптомов не наблюдала.

Последнее ухудшение состояния в конце марта, тогда у больной появились деньги и она «ушла в запой». Выпивала около 500мл водки ежедневно в течение 5 дней, на работу не выходила. Когда деньги закончились и пить стало не на что, больная почувствовала знакомые ранее симптомы в виде головных болей, неприятных ощущений в животе, упадка сил, злобного настроения, болей в сердце, бессонницы. В это время обострились конфликтные отношения с родственниками, сердце у пациентки стало болеть очень сильно, боли носили сжимающий характер, были нестерпимыми, прием нитроглицерина эффекта не дал, давление поднялось до 160/ 100 мм.рт.ст. Муж вызвал скорую, которая доставила больную в наркологический диспансер.

Психического статуса

Эффекторно-волевая сфера. Больная отмечает, что «безвольная» только в отношении алкоголя. До момента заболевания ставила и старалась добиваться поставленных перед собой целей. Несмотря на заболевание, сохранила прежние интересы- когда не пьяная готовит, шьет, заботиться о собаке.

Самооценка и критика к болезни. Адекватная. Больная не отрицает своего заболевания, считает себя «алкоголичкой». Говорит, что хочет избавиться от этой привычки. На вопрос, пыталась ли она самостоятельно перестать употреблять алкоголь, отвечает, что конечно пыталась неоднократно. При ответе на специальную анкету в разделе отношение к болезни отметила, что старается перебороть болезнь и всеми силами старается не поддаваться болезни. В то же время обращение в больницу было сделано по инициативе родственников.

Данных объективного осмотра:

При перкуссии печени по Курлову размеры печени:

· по срединно-ключичной линии - 13 см;

· по срединной линии - 10 см;

· по левой реберной дуге - 8 см.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии выступает за пределы реберной дуги на 2 см. При пальпации край печени острый, плотный, ровный, безболезненный.

Квалификации симптомов:

1)психическая зависимость от алкоголя

)повышение толерантности к алкоголю

)физическая зависимость от алкоголя;

)Изменение картины опьянения

)соматические осложнения алкоголизма

)Ложные запои

)Социальная дезадаптация

Синдромальной оценки психического состояния:

Основные синдромы, присутствующие у больной - синдром зависимости от алкоголя и абстинентный синдром.

Этап болезни манифестный, так как у больной уже сформировались типичные для синдрома алкогольной зависимости и абстиннтного синдрома симптомы (психическая и физическая зависимость от алкоголя, повышение толерантности к алкоголю, после прекращения приема алкоголя или резком снижении его дозы у больной отмечаются следующие симптомы: тремор рук, головные боли, нарушение сна, упадок сил, злобное настроение, боли в области сердца, повышена АД, эпизоды галлюцинаций.Течение болезни непрерывное, так как пациентка употребляет алкоголь ежедневно непрерывно на протяжении 3 лет. Развитие болезни прогредиентное, степень прогрессирования высокая (развитие в короткие сроки).

На основании дифференциальной диагностики в рамках синдрома отмены с синдромом отмены при опийной наркомании, кокаиновой наркомании, каннабиоидной наркомании, барбитуровой наркомании.

Можно выставить диагноз: «Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности»

План дополнительного обследования

Лабораторные методы исследования

ОАК

биохимический анализ

коагуллограмма

на ВИЧ, гепатиты, RW.

моча

общий анализ

Консультация специалистов

кардиолог

УЗИ органов брюшной полости

ЭКГ