Физическое состояние

Общий статус.

Общее состояние средней тепени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 163 см, вес 50кг. (?) Телосложение гиперстеническое, пропорциональное. Температура 36.7 градусов Цельсия. Величина и форма головы без особенностей. Нарушения походки и осанки не наблюдается. При осмотре склер, заметна их незначительная иктеричность. Нос и шея обычной формы, без деформаций. Окраска кожных покровов бледная. Кожа умеренно влажная, слабоэластичная. Обнаруживаются единичные невусы по всему телу. Оволосение по женскому типу. Рост волос не нарушен, ногти на руках не деформированы, на ногах ногтевые пластины утолщены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Распространена равномерно, безболезненна, однородной мелкозернистой консистенции. Складки на уровне груди-2 см, живота -1см, на плечах и бёдрах-1 см. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.

Исследования костно-суставной системы.

При обследовании костей черепа, грудной клетки деформаций и болезненности не обнаружено. Кости позвоночника, таза, нижних и верхних конечностей не деформированы и безболезненны при пальпации.

Суставные симптомы.

Отто-5см

Шобара- 5 см.

Форестье-0см.

Томайра-0см. (отрицательные)

Функции кисти - полное сгибание пальцев в кулак.

Симптом подбородок-грудина -0см. (отрицательный)

Система органов дыхания

Нос обычной формы. дыхание через нос свободное.

Грудная не деформирована, симметрична, обе стороны одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненна, не резистентная, эластична. Тип дыхания преимущественно грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное. ЧД - 16/ мин.

Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушки лёгких спереди: справа -на 4 см выше уровня ключицы

слева - на 4,5 см выше уровня ключицы

сзади: на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа-6 см, слева-6 см.

Нижние границы лёгких:

Топографическая линияПравое лёгкоеЛевое лёгкоеОкологрудинная5 межреберье---Среднеключичная6 ребро---Переднеподмышечная7 реброСреднеподмышечная8 реброЗаднеподмышечная9 реброЛопаточная10 реброОколопозвоночнаяостистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края в см:

Топографическая линия Правого лёгкого На вд. На выд. Сумма Левого лёгкого На вд. На выд. СуммаСреднеключичная336---Среднеподмышечная448448Лопаточная336336

При аускультации над лёгкими выслушивается жестковатое дыхание.

Органы кровообращения

Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии размеров 2,0 см, усиленный, разлитой, резистентный.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

·справа - правая парастернальная линия в 4 межреберье

·слева - на 1 см влево от среднеключичной линия в 5 межреберье

·сверху - левая парастернальная линия в 4 межреберье

Поперечник относительной тупости сердца - 2+11=13см.

Границы абсолютной тупости сердца:

·справа - левая парастернальная линия в 4 межреберье

·слева - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

·сверху - левая парастернальная линия в 5 межреберье

Ширина сосудистого пучка - 6см.

Аускультация:

Ритм правильный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Выявляется акцент второго тона над аортой. Шумов не выявлено

Пульс 64 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, равномерный. АД - 170/90 мм рт.ст.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта физиологичной окраски, без повреждений. Язык влажный, с белым налетом на поверхности. Десны, мягкое и твердое небо физиологической окраски, влажные. Живот нормальной формы, симметричен, не увеличен, участвует в акте дыхания.

Перистальтика желудка и кишечника не визуализируется. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки отсутствуют; опухолевых образований, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

При перкуссии печени по Курлову размеры печени:

· по срединно-ключичной линии - 13 см;

· по срединной линии - 10 см;

· по левой реберной дуге - 8 см.

· Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии выступает за пределы реберной дуги на 2 см. При пальпации край печени острый, плотный, ровный, безболезненный.

· Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные.

· При аускультации перистальтика кишечника и желудка не выслушивается. Шум трения брюшины отсутствует.

· Дефекация ежедневная, обычно утром, кал в нормальном количестве, коричневого цвета, оформленный.

· Мочеполовая система.

· При осмотре области почек - без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Моча соломенно-жёлтого цвета в нормальном количестве.

· Эндокринная система.

· Аномалий телосложения не наблюдается. Потоотделение не усиленно. Волосяной покров распределен в соответствии с полом и возрастом. Дрожания конечностей нет. Щитовидная железа при пальпации эластичная, мягкая, симметричная, однородная.

· Нервная система.

· Интеллект соответствует возрасту и образованию. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Не жалуется на ухудшение памяти на текущие и прошедшие события. Спит до 7 часов в сутки, сон спокойный. Речь нормальная. Настроение стабильное.

·

· Исследование нервной системы

·

· Общемозговые явления.

· Головная боль, головокружение, рвота больную не беспокоят.

· Менингеальные симптомы.

· Ригидности затылочных мышц у больной нет.

· Симптом Кернига отрицательный.

· Симптомы Брудзинского: верхний - отрицательный; средний - отрицательный; нижний - отрицательный.

· Светобоязни у больной нет. Движения глазных яблок безболезненные.

· Положение больной активное, вынужденную позу не принимает.

· Высшие корковые функции.

· Исследование речи: речь больной разборчивая, громкость речи тихая Все буквы и звуки произносит правильно, дефектов речи нет. Нужные по смыслу слова подбирает быстро. Развитость речи соответствует уровню образования пацинтки. На вопросы больная всегда отвечает развернуто, односложных ответов практически не бывает.

· Исследование письма: пишет больная правой рукой. Почерк крупный, с наклоном вправо. Левой рукой писать не умеет.

· Читает хорошо, при чтении не останавливается. Скорость чтения такая же как скорость речи. Просьбу сосчитать до двадцати в прямом и обратном порядке выполнила легко.

· Праксис: целенаправленные движения больная выполняет обеими руками легко. При просьбе застегнуть и расстегнуть пуговицу одной рукой выполняет задание и правой и левой рукой легко. При просьбе взять какой-либо предмет со стола лишних движений не совершает, предмет берет с первой попытки.

· Стереогноз: хорошо распознает с закрытыми глазами на ощупь подаваемые ему предметы, может описать форму предмета.

· Черепномозговые нервы.

· I пара - обонятельный нерв.

· Обоняние сохранено D=S. Запахи с закрытыми глазами распознает. Обонятельных галлюцинаций не отмечается.

· П пара - зрительный нерв.

· Острота зрения снижена. Больная при чтении носит очки. Острота зрения D=+3,5, S=+3,5. Зрение снижалось постепенно в течении жизни длительное время. Ширина полей зрения соответствует норме. Границы полей зрения для белого цвета: D: кверху- 50?, книзу- 70?, кнаружи- 90?,кнутри- 60?; S: кверху- 50?, книзу- 70?, кнаружи- 90?,кнутри- 60. Все цвета пациентка различает правильно.

· III пара - глазодвигательный нерв.

· Глазные щели симметричные (D=S). Зрачки округлой формы, диаметром 3 мм (D=S). Прямая реакция зрачков на свет: D - реакция живая, S - реакция живая. Содружественная реакция зрачков на свет: D=S, реакция живая. Движения глазных яблок вверх, вниз, вправо, влево совершаются обоими глазами синхронно. Взгляд подвижный. Больная следит за перемещающимся предметом обоими глазами. Тест на конвергенцию выполняет. Моргание не нарушено.

· IV пара - блоковый нерв.

· Движения глаз вверх и в сторону при слежении за молоточком выполняются синхронно обоими глазами. Движения правого и левого глаза при направлении взгляда вверх и вправо и вверх и влево синхронные, объем выполняемых движений D=S.

· VI пара - отводящий нерв.

· Движения глаз в правую и левую сторону при слежении за движущимся предметом синхронные, содружественные. Движения глаз вправо и влево осуществляются в одинаковом объеме. При взгляде в сторону край радужки доходит до латерального угла глазной щели как с правой, так и с левой стороны. Нистагма при этом не наблюдается.

· V пара - тройничный нерв.

· Чувствительность кожи лица сохранена. Больная распознает уколы иглой, различает прикосновение более холодным и более теплым предметом. Конъюнктивальный рефлекс живой D=S. Корнеальный рефлекс снижен D=S. Нижнечелюстной рефлекс живой. Точки выхода тройничного нерва при пальпации безболезненны. Напряжения жевательных мышц нет. Движения нижней челюсти выполняются в полном объеме. При жевании жевательные мышцы сокращаются симметрично.

· VII пара - лицевой нерв.

· Глазные щели одинаковой формы и размера (D=S). Имеется легкая физиологическая асимметрия правой и левой половины лица. Глаза располагаются на одном горизонтальном уровне. Углы рта располагаются симметрично. Функция мимических мышц при движениях не нарушена. При вытягивании губ в трубочку, при показывании зубов мышцы с правой и левой стороны лица сокращаются в равной степени. При надувании щек обе щеки надуваются в одинаковой степени, воздух через углы рта не выходит.

· VIII пара - преддверно-улитковый нерв.

· Острота слуха: шепотную речь с расстояния 6 метров различает (D=S); разговорную речь различает с 20 метров (D=S). Вестибулярная система: в позе Ромберга устойчива с открытыми и закрытыми глазами. При просьбе пройтись вперед по прямой линии с закрытыми глазами больная идет прямо не отклоняясь. Пальце-носовую пробу выполняет уверенно обеими руками. Пальце-пальцевую пробу выполняет удовлетворительно: при первой попытке слегка промахнулась кончиками пальцев, но со второй попытки смогла выполнить пробу. Пяточно-коленную пробу выполняет обеими ногами уверенно.

· IX пара - языкоглоточный нерв.

· Вкусовое восприятие на задней трети языка сохранено. Язычок мягкого неба в покое и при фонации слегка отклоняется влево от средней линии.

· X пара - блуждающий нерв.

· Голос больной тихий. Глоточный и небный рефлекс сохранены. Глотание пищи не затруднено. При глотании твердой пищи не поперхивается, жидкая пища через нос не выливается.

· XI пара - добавочный нерв.

· Голова относительно сагиттальной плоскости располагается ровно. Поднимание плеч не затруднено. Пожимание плечами D=S. Повороты головы в правую и в левую сторону выполняются в одинаковом объеме. При пальпации тонус грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц сохранен. Для оценки силы грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы просим больную прижать руки к туловищу напрягая эти мышцы и пытаемся отвести их в сторону. С левой стороны сила мышц - 5 баллов, с правой стороны - 5 баллов.

· XII пара - подъязычный нерв.

· Язык при высовывании изо рта располагается почти по средней линии, но всей своей массой слегка отклоняется влево. Активные движения языка выполняются во всех направлениях. Объем движений языка в правую и в левую сторону одинаковый. Больной сворачивает язык в трубочку.

· Двигательная сфера.

· При осмотре мускулатуры туловища и конечностей атрофии мышц не наблюдается.

· Пассивные движения во всех суставах выполняются в полном объеме, движения в суставах боли не вызывают. Активные движения в суставах верхних конечностей выполняются в полном объеме. Объем активных движений в суставах нижней конечности нормальный. Сила мышц:

· мышцы сгибатели, действующие на локтевой сустав D=5, S=5; сгибатели кисти D=5, S=5; сгибатели пальцев кисти D=5, S=5.

· мышцы разгибатели, действующие на локтевой сустав D=5, S=5; разгибатели кисти D=5, S=5; разгибатели пальцев кисти D=5, S=5.

· мышцы сгибатели, действующие на тазобедренный сустав D=5, S=5; сгибатели коленного сустава D=5, S=5; сгибатели стопы D=5, S=4.

· мышцы разгибатели, действующие на тазобедренный сустав D=5, S=4; разгибатели коленного сустава D=5, S=5; разгибатели стопы D=5, S=5.

При пальпации мышц выявлено увелчение тонуса мышц сохранен.

Скорость выполняемых больной движений нормальная. Движения адекватные выполняемому действию.

Исследование координации движений:

Ходьба с открытыми глазами уверенная, по прямой линии больная проходит, в сторону не отклоняется. С закрытыми глазами по прямой проходит уверенно. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоит устойчиво.

Исследование походки:

Походка больного уверенная, ровная. Больная не хромает. Ходит быстро.

Рефлекторная сфера.

Сухожильные:

Биципитальный -живой с обеих сторон (D=S)

Триципитальный -живой с обеих сторон (D=S)

Карпорадиальный -живой с обеих сторон (D=S)

Коленный -живой справа и слева (D=S)

Ахиллов -живой с обеих сторон (D=S)

Патологические рефлексы:

Рефлекс Бабинского - не определяется с обеих сторон.

Рефлекс Оппенгейма - не определяется с обеих сторон.

Чувствительная сфера.

Поверхностная чувствительность сохранена. Больная распознает прикосновение иглой, отличает прикосновение более холодным предметом от прикосновения более теплым.

Сложные виды чувствительности:

) чувство локализации справа и слева не нарушено,точно определяет место прикосновения и укола с правой и с левой стороны.

) двумерно-пространственная чувствительность сохранена: безошибочно узнает буквы и цифры, которые врач чертит тупым предметом у неё на коже.

) чувство дискриминации: на правой руке раздельно воспринимаются два наносимых укола на расстоянии 5 см, на левой руке -6 см, на правой ноге - 6 см, на левой ноге - 6 см.

) стереогноз сохранен справа и слева: с закрытыми глазами на ощупь быстро определяет подаваемые ей предметы правой и левой рукой.

Вегетативная нервная система.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные.

Дермографизм: при проведении по коже рукояткой молоточка через 10 секунд появляется белая полоска, которая через минуту становится красной. Красная полоска исчезает через 2 - 3 минуты.

Слюноотделение умеренное. Язык влажный, корень языка обложен незначительным количеством белого налета. Слизистые рта влажные, чистые.

Мочеиспускание безболезненное, 5-7 раз в день. Дефекация один раз в день, проблем со стулом нет.