Алгоритм обследования больных анемией, имеющих увеличенные размеры эритроцитов – макроцитоз

При выявлении макроцитоза в периферической крови следует производить исследование костномозгового кроветворения.

При обнаружении мегалобластов в крови определяется уровень витамина В₁₂ и фолатов.

Снижение уровня витамина В₁₂ требует проведение пробы Шиллинга с внутренним фактором.

Положительную пробу Шиллинга могут давать пернициозная анемия, резекция желудка, дефект внутреннего фактора.

При отсутствии реакции на тест Шиллинга следует думать о возможном наличии дисбактериоза тонкого кишечника, присутствии широкого лентеца, наследуемого дефекта всасывания В₁₂, о влиянии лекарственных средств, а также заболеваниях подвздошной кишки.

Если выявлен дефицит фолатов, то в первую очередь следует назначить их прием в максимальной дозе и оценить реакцию пациента. Если она положительная, то надо думать об уменьшении всасывания фолатов, которое могут вызвать прием некоторых лекарственных препаратов, резекция тонкой кишки, глютеновая непереносимость или тропическая спру. При отрицательном эффекте предполагается, что причиной может быть беременность.

При этом на первом этапе необходимо исключить присутствие субстанций, которые могут вызвать макроцитоз. К таковым относятся алкоголь, а также такие лекарственные средства, как гидроксимочевина, метотрексат, триметоприм, зидовудин, 5-фторурацил. Среди них наиболее частой причиной макроцитарной анемии бывает прием гидроксимочевины. Она способствует наибольшему увеличению среднего объема клетки. Овальные макроциты достигают размера 110 мкм³. Несколько меньшими способностями обладают зидовудин (до 100 мкм³), химиотерапия и алкоголь. В последнем случае выявляются круглые макроциты.

Нередко причиной макроцитарной анемии смогут быть особенности питания.

В первую очередь, должен быть исключен дефицит витамина В₁₂ и фолатов. Дефицит фолатов сопровождается снижением их уровня в сыворотке крови. Однако следует знать, что количество фолатов в сыворотке крови может быстро увеличиться вследствие изменения диеты. Это заставляет изучать уровень фолатов в эритроцитах. Эритроциты приобретают фолаты при рождении и сохраняют этот уровень до конца жизни. Для диагностики дефицита фолатов используют определение уровня гомоцистеина. При дефиците фолатов его уровень в сыворотке крови нарастает. Нормальный уровень гомоцистеина дает основание думать о том, что дефицит фолатов маловероятен. При дефиците витамина В₁₂ его уровень в сыворотке крови очень низок. Однако уровень гомоцистеина может быть ложнопониженным при беременности, у пожилых людей и у лиц с лейкопенией. В связи с этим в постановке диагноза В₁₂-дефицитной анемии может помочь определение уровня метилмалоновой кислоты в сыворотке крови. Поскольку активность витамина В₁₂ способствует превращению метилмалоновой кислоты в сукцинил-коэнзимА, то обнаружение нормального уровня этой кислоты делает дефицит витамина В₁₂ маловероятным. При этом следует иметь в виду, что содержание метилмалоновой кислоты может повышаться при почечной недостаточности, а также при наследственных нарушениях метаболизма.

Если дефицит витамина В₁₂ подтвержден, то следует искать его причину. Необходимо определить антитела к внутреннему фактору. Их наличие подтверждает пернициозную анемию. При этом удается исключить тропическую спру, целиакию, амилоидоз кишечника, лимфому кишечника и воспалительные заболевания кишечника. Если антитела к внутреннему фактору не обнаружены, то диагностике поможет тест Шиллинга.