Билет 13

№ 1 Больной 46 лет, за последние годы трижды производили выскабливание слизистой матки по поводу ациклических кровотечений. Гистологически - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, медикаментозное лечение не проводила. Последнее выскабливание 7 месяцев назад. В момент осмотра небольшие кровянистые выделения. Диагноз. План обследования. Какие исследования предусматривает дополнительнаядиспансеризация?

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Уточните тактику ведения больной.

3. Поясните, подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации. Какие исследования предусматривает дополнительная диспансеризация.

№ 2 Роженица Е., 29 лет, повторнородящая, доставлена в акушерскую клинику из ЦРБ, где в течение 12 ч продолжалась хорошая родовая деятельность. Три часа назад отошли околоплодные воды и начались потуги, которые станови­лись более частыми и сильными, но продвижения головы плода не отмечалось. Ввиду того, что роды затянулись, акушерка доставила роженицу в клинику.

Данные анамнеза, собранного со слов акушерки. Настоящая беременность третья: первая закончилась преждевременными рода­ми живого ребенка, вторая — медицинским абортом без осложне­ний. В течение последующих 3 лет предохранялась с помощью внутриматочной спирали. Данная беременность протекала нормально. При поступлении роженица ведет себя беспокойно — кричит, хватается руками за живот.

Объективно. Роженица среднего роста, правильного телосло­жения. Температура тела — 36,9°С. АД — 130/80—125/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота — 86 в 1 мин. Со стороны внутрен­них органов патологических изменений не выявлено. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеис­пускание отсутствовало в течение 3 ч.

Окружность живота—104 см, высота стояния дна матки над лобком — 36 см. Матка напряжена, в паузы почти не расслабляет­ся, дно ее отклонено вправо. Во время потуг на уровне пупка на­блюдается косо стоящая перетяжка (контракционное кольцо). Части плода из-за напряжения и болезненности матки плохо опре­деляются, пальпация нижнего сегмента ее очень болезненна. Пред­лежит, по-видимому, голова, плотно прижатая ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, частота — 140 уд./мин. Признак Генкеля — Вастена положительный. Размеры таза: 24— 26—28—29 см. Индекс Соловьева равен 15 см. Потуги следуют од­на за другой, паузы между ними — 1—1,5 мин, длительность — 50—60 с.

Данные влагалищного исследования. Влагалище широкое, шей­ка матки сглажена, открытие отверстия полное, края дряблые, отеч­ные, свободно свисающие во влагалище. Плодного пузыря нет. Предлежащая голова плотно прижата к входу в малый таз. Стре­ловидный шов стоит в поперечном размере, малый родничок слева, несколько ниже большого. На голове плода имеется небольшая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата — 12 см (истинная конъюгата — 10 см).

Исследование проводилось под наркозом.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Опишите клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Перечислите механические причины, вызвавшие описанную акушерскую патологию.

4. Составьте план лечения при описанном осложнении родов.

Билет 14

№ 1 В анамнезе у больной 32 лет, бесплодие, двухсторонний аднексит с частыми обострениями. При поступлении высокая температура, озноб и боли по всему животу. Живот вздут, напряжен во всех отделах, болезнен, с выраженным симптомом Щеткина по всему животу. Язык суховат, пульс 120 ударов в минуту. При влагалищном исследовании смещения шейки резко болезненны, придатки и матку определить не удается из-за болезненности. Задний свод влагалища уплощен, болезнен.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Уточните тактику ведения больной.

3. Поясните, подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации.

№ 2 Родильница Ч., 22 лет, поступила в акушерскую клинику с жа­лобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение об­щего состояния.

12 дней назад произошли первые нормальные роды, родился мальчик массой 3200 г. На 3-й день после родов появились поверх­ностные трещины сосков, которые лечили консервативно. На 8-й день после родов и заживления трещин женщина выписана домой.

Утром следующего дня внезапно повысилась температура те­ла — до 39 °С, появились озноб, боль в правой молочной железе. За медицинской помощью не обращалась, применяла спиртовой компресс и грелку на пораженную грудь. Однако состояние ухуд­шалось, начался озноб, повторявшийся по нескольку раз в день, температура тела по вечерам поднималась до 39 °С, усилилась боль в области больной железы, исчез сон и аппетит.

Объективно. При поступлении температура тела — 39,2 °С, пульс—90 в 1 мин, ритмичный, АД—120/80 мм рт. ст.. Со стороны внутренних органов патологичес­ких изменений не обнаружено. В правой подмышечной ямке опре­деляются увеличенные лимфатические узлы. Матка под лобком не пальпируется, выделения скудные, слизистые.

Молочные железы большие, соски в хорошем состоянии. Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при притрагивании, кожа ее в верхнее наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком, ярко выражена поверхностная веноз­ная сеть. При осторожной пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 8X8 см, в центре которого определяется флюктуация.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Опишите клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Перечислите принципы лечения при начальных и последующих стадиях мастита.

4. Расскажите о профилактике лактационного мастита.

№ 1 Больной 43 года. Жалуется на обильные болезненные и продолжительные менструации последние 5 лет. При осмотре шейка матки чистая, матка несколько увеличена, плотная, придатки с обеих сторон без особенностей.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Уточните тактику ведения больной.

3. Поясните, подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации. Привлечение каких специалистов предусматривает дополнительная диспансеризация.

№ 2 Роженица Р., 27 лет, доставлена в акушерскую клинику с час­тыми схватками, начавшимися 4 ч назад.

Данные анамнеза. В детстве болела корью, взрослой — гриппом и ангиной. Беременность третья. Первая прервана искусственным абортом, вторая закончилась нормальными родами. Настоящая беременность протекала нормально, находилась под наблюдением в женской консультации.

Объективно. Роженица среднего роста, правильного телосло­жения, удовлетворительного питания. Температура тела — 36,4 °С, пульс—76 в 1 мин, ритмичный, АД—130/80 – 125/70 мм рт. ст.. Сердце и легкие в пределах нормы. Показате­ли мочи и крови без патологии.

Беременность доношенная. Размеры таза: 26—28—31—21 см. Окружность живота —98 см, высота стояния дна матки — 31 см. Положение плода продольное, спина — слева, мелкие части — справа. В области дна матки посредине определяется крупная, плотная, шаровидная, баллотирующая часть плода. Над входом в малый таз также прощупывается крупная, но не баллотирующая, мягковатая часть плода. Сердцебиение плода лучше всего прослу­шивается слева, чуть выше пупка, частота — 160 уд./мин, тоны сердца несколько приглушены.

Схватки интенсивные, продолжительностью 35—40 сек. через 3— 4 мин. Отошли околоплодные воды, окрашенные меконием, нача­лись потуги. В полость малого таза опустились ягодицы. Ориентировочная масса плода — 3000 г.

Данные влагалищного исследования. Влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие отверстия полное. Плодный пузырь вскрыт. Предлежащие ягодицы во входе в малый таз, межягодичная линия в правом косом размере, крестец обращен кпереди к лобку, нижние конечности не достигаются. Впереди ягодиц спра­ва определяется петля пульсирующей пуповины длиной около 20 см. Мыс крестца не достигается.

Билет 16

№ 1 В малом тазу справа от матки в области придатков определяется тугоэластической консистенции образование 8x6x6 см, ограниченно подвижное, безболезненное. В анамнезе дважды были приступы болей, к врачу не обращалась.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план ведения больной.
3. Уточните условия проведения дополнительной диспансеризации.

№ 2 Роженица У., 33 лет, поступила в акушерскую клинику с актив­ной родовой деятельностью. Роды в срок.

Данные анамнеза. Росла и развивалась здоровым ребенком, взрослой ничем не болела. Менструация с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела 4 беременности, из которых первая закончилась нормальными родами, а 3 последующие — ис­кусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность пя­тая, протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской кон­сультации.

Объективно. Роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов у нее отклонений от нормы не отмечается. Че­рез два часа после поступления родился живой доношенный маль­чик массой 4100 г.

Через 10 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, кровопотеря составила 250 мл. Матка шаровидной фор­мы, дно ее стоит на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделился, кровопотеря достигла 300 мл. Выделение последа способом Абуладзе оказалось безуспешным. После выделения последа по способу Креде — Лазаревича кровоте­чение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью вла­галищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установ­лено, промежность и клитор целые.

При осмотре материнской поверхности плаценты при склады­вании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4X5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки последа целые.

Женщина бледная, состояние ее удовлетворительное, АД — 110/60 мм рт. ст., пульс удовлетворительного напол­нения, частота — 88 в 1 мин. Матка плотная, шаровидная, дно ее на один поперечный палец ниже пупка. Кровотечение про­должается, кровопотеря достигла 550 мл. Кровь свернулась в сплошной плотный сгусток.