Билет 6

№ 1

Больной 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, задержка менструаций. Заболела остро: от болей внизу живота потеряла ненадолго сознание. Бледна, вялая, пульс 120ударов в минуту, АД 80 и 40 мм рт. ст. Живот мягкий, в нижних отделах болезнен, выражен симптом Щеткина. При влагалищном исследовании смещения шейки резко болезненны. Из-за этого невозможно четко пропальпировать тело матки и придатки. Пастозность и резкая болезненность заднего свода. Выделений нет.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите тактику ведения больной.

3. Поясните, подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации.

№ 2 Роженица А., 34 лет, поступила в родильный дом с доношен­ной беременностью через 2 ч от начала родовой деятельности.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, в детстве болела корью, скарлатиной, взрослой — ангиной и гриппом.

Менструация с 12 лет, продолжительностью 3 дня через 4 неде­ли. Замужем с 26 лет. Беременность третья: первая закончилась срочными родами живого плода в ножном предлежании, вто­рая — медицинским абортом. После этого в течение 3 лет пользо­валась внутриматочной спиралью. Год назад спираль удалена.

В первой половине настоящей беременности отмечались тош­нота и рвота, прекратившиеся после амбулаторного лечения. Во второй половине (с 5-месячного срока) беременности на нижних конечностях появлялись отеки. Уровень артериального давления не повышался, белок в моче отсутствовал. Психопрофилактиче­скую подготовку к родам не проходила.

Объективно. Роженица среднего роста, правильного телосло­жения, удовлетворительного питания. Жалуется на прогрессирую­щую одышку, быструю утомляемость, общее недомогание. Кожа и видимая слизистая оболочка нормально окрашены, на голенях и стопах значительно выраженные отеки. Температура тела нормаль­ная, АД—120/70—125/70 мм рт. ст., пульс — 78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов (лег­ких и сердца) патологических изменений не выявлено. Показатели крови и мочи без патологии.

Данные акушерского исследования. Живот больших размеров, окружность—112 см, высота стояния дна матки — 38 см. Стенки матки напряжены, выражен симптом флюктуации, пальпация ча­стей плода затруднена. Плод очень подвижен, положение плода продольное, предлежащая голова прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, временами плохо прослушивает­ся. Схватки регулярные, продолжительностью 20 с через 8— 10 мин. Размеры таза: 28—30—32—21 см.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты нормально. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, раскрытие отверстия на 1,5 поперечных пальца. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежащая часть — голова, прижатая ко входу в малый таз, швы и роднички не определяются. Мыс крестца не достигается.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Опишите клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Перечислите осложнения беременности, родов и послеродового пе­риода при многоводии.

4. Определите тактику ведения во время беременности и родов при мно­говодии.

Билет 7

№ 1 Машиной "Скорой помощи" в гинекологическое отделение доставлена женщина 45 лет с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: страдает миомой матки в течение 5 лет. Менструации последний год обильные, длительные, со сгустками. При осмотре матка плотная, увеличенная до 6-7 недель беременности. Цервикальный канал приоткрыт, из маточного зева выступает плотное образование ярко-красного цвета. Кровянистые выделения обильные.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите тактику ведения больной.

3. Поясните подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации.

№ 2 Роженица С, 25 лет, поступила в родильный дом по поводу срочных родов. Жалуется на постоянную боль в пояснице. Схват­ки начались 12 ч назад.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь и скарлатину, взрослой ничем не болела. Менструация с 13 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 28 дней, умерен­ная, безболезненная.

Половая жизнь с 20 лет. Всего беременностей было четыре: первая закончилась срочными нормальными родами, вторая — ме­дицинским абортом, третья — самопроизвольным абортом, ослож­нившимся воспалением внутренних половых органов. При настоя­щей беременности женскую консультацию посетила 10 раз. Первое посещение при 6-недельном сроке беременности, последнее — 3 дня назад. Беременность протекала нормально.

Объективно. Состояние удовлетворительное, телосложение пра­вильное, рост—156 см, масса тела — 66 кг. Температура тела —36,7°С, пульс—90в 1мин)

АД — 110/70—110/65 мм рт. ст.. Со стороны внутренних органов пато­логических изменений не обнаружено. В течение последних 6 ч. не мочилась, попытки к самопроизвольному мочеиспусканию без­успешны. Эластическим катетером, вставленным без напряжения, выведено 400 мл прозрачной соломенно-желтой мочи.

Анализ мочи: относительная плотность ~ 1016, количество лей­коцитов— 1—2 в поле зрения, эритроцитов нет, патологическая микрофлора отсутствует.

Данные акушерского исследования. Живот овоидной формы, окружность живота— 102 см, высота стояния дна матки над лоб­ком — 32 см. Тонус матки во время схваток неравномерный. Поло­жение плода продольное, предлежащая голова прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота — 136 в 1 мин, слева ниже пупка. Схватки через 3—4 мин, продолжительностью 30—35 с, регулярные, болезненные, периоди­чески ослабляются при сохраняющемся ритме. Воды не отходили. Размеры таза: 26—28—30—20 см. Ориентировочная масса плода по формуле Лебедева — 3264 г. Прямой размер головы плода — 11,5 см. Наружные половые органы развиты нормально.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена. Раскрытие отверстия матки на 2 поперечных пальца. Плодный пузырь цел, напрягается во время схваток. Предлежащая голова прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов — в правом косом размере, малый родничок — слева спереди. Мыс крестца не достигается, деформации таза не определяются.

Данные механогистерографии: сокращения матки при схватках начинаются не в верхнем, а в нижнем сегменте; ритмичность схва­ток сохранена, сила сокращений нерегулярная, сокращения ниж­него сегмента матки значительно сильнее, чем сокращения тела.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Опишите клинические симптомы, характерные для установленного диагноза.

3. Перечислите причины, вызывающие описанное осложнение.

4. Обоснуйте, какой будет прогноз родов, если описанное осложнение ошибочно счи­тать слабостью родовых сил.

Билет 8

№ 1 У больной 19 лет, аменорея. Вторичные половые признаки слабо выражены. Уровень гипофизарных гормонов повышен, яичниковых гормонов значительно снижен.При двуручном исследовании матка маленькая, придатки с обеих сторон не определяются.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Укажите дополнительные методы обследования.

3. Поясните, подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации.

№ 2 Первородящая Р., 22 лет, поступила в клинику с хорошей ро­довой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Роды в срок.

Данные анамнеза. В детстве болела корью и ангиной, взрос­лой — гриппом. Менструация с 14 лет, установилась сразу, про­должительностью 3 дня через каждые 4 недели. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации регулярно, патологических отклонений не было.

Объективно. Женщина правильного телосложения, рост — 145 см, масса тела — 52 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД 115/70—115/80 мм рт. ст., пульс удовлетворительных качеств, частота—80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота — 98 см, высота стояния дна матки—28 см. Размеры таза: 22—25—27—17 см. Окружность та­за— 80 см, боковая конъюгата—14 см. Окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) — 14,5 см. Ромб Михаэлиса вы­тянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний — ост­рые). Положение плода продольное, предлежит голова, прижатая ко входу в малый таз. Признак Генкеля — Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота — 140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 30 с через 6—7 мин. Ориентировочная масса плода по формуле Лебе­дева— 2750 г, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) — 2800 г.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты нормально. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие отверстия на 3 пальца. Плодный пу­зырь цел, напрягается при схватках. Предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов — в правом косом размере, малый родничок — слева ближе к лобку. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата — 10 см. Ориентиро­вочная величина истинной конъюгаты — 8 см.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Опишите клинические признаки, на основании которых установлен диагноз.

3. Поясните значение индекса Соловьева при определении размеров та­за. Чему он равен. Как с его учетом определяют ориентировочный размер истинной конъюгаты. Произведите расчет истинной конъюгаты у ро­женицы.

4. Составьте прогноз и план ведения родов у роженицы Р.

Билет 9

№ 1 Больная 38 лет, наблюдается 5 лет по поводу миомы матки (величина опухоли соответствует 9-10 неделям беременности). Жалуется на обильные длительные менструации, при которых количество гемоглобина снижается до 80 г/л.При поступлении пятый день менструации, выделения обильные, больная бледная.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте тактику ведения больной.

3. Поясните, подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации.

№ 2 Роженица А., 36 лет, поступила в родильный дом с родовой де­ятельностью, начавшейся 6 ч назад. Роды в срок.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве болела корью, взрослой перенесла аппендэктомию. Гинекологичес­кими заболеваниями не болела.

Менструация с 12 лет без патологических отклонений. Половая жизнь с 26 лет. Первые две беременности закончились срочными нормальными родами, затем в течение 5 лет предохранялась с по­мощью спирали. Настоящая беременность третья, протекала нор­мально, женскую консультацию посещала нерегулярно, последнее посещение было 4 недели назад.

Объективно. Женщина правильного телосложения: рост 164 см, масса тела 80 кг. Состояние удовлетворительное, кожа и видимая слизистая оболочка чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Тем­пература тела — 36,5°С. Пульс— 76 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД — 120/80 125/80 мм рт. ст.. Живот вытянут в поперечном направлении. Брюшная стенка дряблая, справа ниже пупка небольшой линейный рубец после аппендэктомии. Изменений со стороны внут­ренних органов не выявлено.

Окружность живота — 110 см, высота стояния дна матки над лобком — 28 см. Дно матки плоское, широкое, расположено низко. В боковых отделах матки определяются: справа — округлая, плот­ная, баллотирующая часть, слева — крупная мягкой консистенции часть. Предлежащая часть плода над входом в малый таз не опре­деляется. Сердцебиение плода наиболее отчетливо прослушивается справа на уровне пупка, частота — 136 уд./мин, ясное, ритмичное. Воды не отходили. Схватки средней силы, продолжи­тельностью 30—35 с. через каждые 4—5 мин. Размеры таза: 26— 29—31—21 см. Индекс Соловьева — 14 см. Полудлина плода, изме­ренная тазомером, 24 см, прямой размер головы—-11 см. Размер истинной конъюгаты с учетом индекса Соловьева-— 12 см.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие отверстия на 3 поперечных пальца. Плодный пузырь цел, во время схваток хорошо наливается. Предлежащую часть над входом в малый таз ни через плодный пузырь, ни через влагалищ­ный свод обнаружить не удалось. Мыс крестца не достигается, ем­кость таза достаточная, экзостозов нет.

Показатели крови и мочи без патологических отклонений.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Опишите клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Перечислите возможные осложнения при описанном положении плода.

4. Уточните тактику ведения родов.

Билет 10

№ 1 У больной 27 лет, после диатермокоагуляции по поводу железисто-мышечной гиперплазии обнаружено вновь изменение поверхностного покрова влагалищной порции шейки матки.

Задания:

1. Сформулируйте цель ведения больной.

2. Определите тактику ведения больной.

3. Поясните, подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации.

№ 2. Беременная Ю., 25 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи через 30 мин. после внезапно начавшегося кровоте­чения. Алая жидкая кровь появилась во время полового контакта сре­ди полного здоровья без каких-либо видимых причин. Беременность сроком 37—38 недель. Боли и схваток нет. К моменту поступления в роддом кровотечение прекратилось, кровопотеря дома и в дороге составила около 200 мл.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь и гепатит «А», взрослой неоднократно болела гриппом. Менструация с 12 лет, про­должительностью 3 дня через 28 дней, без патологических отклоне­ний. Замужем с 23 лет, брак зарегистрирован. Первые две беремен­ности были искусственно прерваны в ранние сроки в условиях боль­ницы, последний аборт осложнился эндометритом с длительными кровянистыми выделениями, субфебрильной температурой. Проводилось инструментальное опорожнение полости матки в связи с задержкой остатков плодного яйца. Настоящая беременность тре­тья, развивалась правильно. Женщина находилась под наблюдени­ем в женской консультации.

Объективно. При поступлении общее состояние удовлетвори­тельное, кожа и видимая слизистая оболочка чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Телосложение правильное. Температура тела — 36,6°С. АД —110/70—110/75 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов па­тологических изменений не обнаружено.

Матка правильной овоидной формы, безболезненная. Окруж­ность живота—100 см, высота стояния дна матки — 32 см. Раз­меры таза: 25—28—30—20 см. Положение плода продольное, пред­лежащая голова высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода — 140 уд./мин), ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Над входом в малый таз выслушивается шум со стороны сосудов матки. Матка не возбуждена. Родовой деятельности нет.

Данные влагалищного исследования. При развернутой операци­онной произведено бережное влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей жен­щины, шейка матки сохранена, отверстие закрыто. Через свод вла­галища пальпируется массивное, мягковатой консистенции подушковидное образование, расположенное ниже головы плода и пре­пятствующее ее пальпации. Мыс крестца не достигается. Кости таза без деформации. Пальцы исследующего слегка испачканы яркой алой кровью. При осмотре с помощью зеркал патологических изменений со стороны шейки матки, влагалища, наружных поло­вых органов не обнаружено.

После влагалищного исследования кровотечение возобновилось, кровопотеря — 50 мл. Через 10 мин кровотечение прекратилось и не возобновляется. Состояние остается удовлетворительным. АД — 110/70 мм рт. ст., пульс —80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Родовая деятель­ность отсутствует. Матка безболезненная, не возбуждена. Сердце­биение плода ясное, ритмичное, частота — 140 уд./мин. Показатели крови и мочи без патологических изменений.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Опишите клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Перечислите причины, способствующие возникновению предлежания пла­центы. Причины предлежания плаценты у беременной Ю.

4. Составьте план лечения.

Билет 11

№ 1 Больная, 45 лет, поступила с дисфункциональным маточным кровотечением. При диагностическом выскабливании в эндометрии обнаружен аденоматозный полип.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Укажите тактику ведения больной.

3. Поясните, подлежит ли больная данного возраста проведению дополнительной диспансеризации.