Классификация психотропных средств

Наиболее распространенная в настоящее время классификация психотропных средств, предложенная еще J. Delay, P. Deniker (1961), включает 3 больших класса: психолептики, психоаналептики и психодизлептики.

Психолептические средства оказывают успокаивающее, затормаживающее, депримирующее действие и включают в себя нейролептики (антипсихотики, большие транквилизаторы), редуцирующие психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение, и транквилизаторы (малые транквилизаторы, анксиолитики), оказывающие успокаивающее, противотревожное и антифобическое действие как при невротических состояниях, так и у здоровых людей.

Психоаналептические средства обладают возбуждающим, стимулирующим, активирующим, психоэнергизирующим действием и включают в себя антидепрессанты или тимоаналептики, способные нормализовать патологически сниженное настроение, и психостимуляторы (психотоники), вызывающие психомоторную активацию как у больных, так и у здоровых лиц. Последние включают в себя преимущественно симпотомиметические амины (амфетамин, метилфенидат, липрадол и др.) и в отличие от большинства антидепрессантов снижают аппетит и вес тела. Некоторые из них могут оказывать эйфоризирующий эффект и приводить к развитию зависимости. Психостимуляторы используются в виде короткого курса, в основном, при тяжелых астенических состояниях и нарколепсии.

К психоаналептикам иногда относят также новый класс нейрометаболических стимуляторов или ноотропов, способных активизировать метаболизм и энергетические процессы в клетках головного мозга.

Психодизлептики обладают психотомиметическим или психоделическим действием, т. е. способностью продуцировать психоз, и не имеют значения для терапии психических зоболеваний.

В последнее время выделяют также средства нормотимического действия (тимоизолептики, нормотимики, тиморегуляторы или стабилизаторы настроения), способные выравнивать настроение и предотвращать развитие очередного обострения при фазнопротекающих психозах.

В некоторых классификациях отдельно рассматриваются также снотворные средства или гипнотики. На наш взгляд, эта группа не имеет самостоятельного значения, поскольку оказывает чисто симптоматическое действие и преимущественно состоит из седативных препаратов различных классов психотропных или противосудорожных (барбитураты) средств.

Внутри каждого класса возможны дополнительные подразделения препаратов по различным параметром — клиническим (выделение препаратов с преимущественно седативными или стимулирующими свойствами, например, у нейролептиков, антидепрессантов, ноотропов и транквилизаторов), биохимическим (например, деление антидепрессантов на блокаторы обратного захвата моноаминов и ингибиторы моноаминооксидазы), химической структуре, которая также в определенной мере влияет на особенности спектра психотропного действия препарата (например, бензодиозепины, фенотиазины, бутирофеноны, антидепрессанты трициклической, тетрациклической, бициклической или моноциклической структуры).

Суммарно классификация психотропных средств, построенная но клиническом принципе, приведена в таблице 1.1.

Вместе с тем, необходимо заметить, что эта классификация носит достаточно условный характер. Между отдельными классами психотропных средств существуют многочисленные переходные препараты, которые одновременно обладают отчетливыми свойствами обоих классов. К ним, например, относятся "тимонейролептики" (карпипрамин, сульпирид и др.), "тимотранквилизаторы" (альпразолам, адиназолам и др.), антидепрессанты с нейролептическими (амоксапин) или ноотропными свойствами (S-аденозилметионин), транквилоноотропы или ноотранквилизаторы (мексидол, фенибут, производные пирролоперазинов). Некоторые транквилизаторы бензодиазепинового ряда (лоразепам, клоназепам, феназепам) приближаются по мощности своего психолептического действия к нейролептикам, причем ряд новых препаратов (буспирон, гепирон, флупразин, роксиндол, перлапин) может одновременно блокировать серотониновые и дофаминовые рецепторы, оказывая анксиолитическое и умеренное антипсихотическое действие. Более того, клиническая практика показывает, что также как один препарат может быть эффективен при разнообразных состояниях, — так и представители различных классов психотропных средств могут с успехом применяться при одном и том же психопатологическом феномене.

Рисунок 1.1 Клиническое действие психотропных средств

В первом случае это может объясняться либо широтой диапазона психотропного действия препарата, либо известной общностью патогенеза некоторых состояний. К средством с широким спектром психотропного действия, например, относятся соли лития и карбамазепин (финлепсин, тегретол), которые эффективны при маниях, депрессиях, шизооффективных психозах, состояниях агрессивности, болевых синдромах и т. д. Некоторые антидепрессанты (кламипрамин, ингибиторы МАО, серотонинергические препараты) дают достаточно хорошие результаты не только при депрессивных, но и при обсессивно-фобических расстройствах, реакциях паники, нарушениях влечений.

С другой стороны, многие феноменологически близкие депрессии (например, тревожные) купируются как применением седативных антидепрессантов, так и транквилизаторов (альпразолам, оксилидин и др.), нейролептиков (левомепромазин, хлорпротиксен), солей лития или карбамазепина. Это может объясняться либо тем, что депрессия является неспецифическим клиническим выражением различных патофизиологичеких процессов, либо тем, что различные средства воздействуют на разные звенья патогенеза депрессии. Так, купирование феназепамом и некоторыми другими бензодиазепиновыми производными острой психотической симптоматики у больных шизофренией, вероятно, связано не столько с истинным антипсихотическим действием, сколько с прицельным блокированием тревожного аффекта, который провоцирует развитие психоза. Иными словами, клиническая реальность значительно более многообразна, чем любая схема и психотропные свойства препаратов различных классов в существенной степени пересекаются.

Чтобы это наглядно продемонстрировать, на рисунке 1.1 наиболее известные у нас препараты из всех классов психотропных средств представлены в едином пространстве. За координаты были выбраны наиболее значимые с практической точки зрения векторы психотропной активности. По горизонтальной оси представлено действие на психомоторную сферу, т. е. варьирует выраженность седативных (нарастает от 0 налево) или стимулирующих свойств (нарастает от 0 направо). Вверх по вертикальной оси возрастает сила глобального антипсихотического действия, а вниз — тимоаналептические (антидепрессивные) свойства. Таким образом, все нейролептики располагаются в верхней части поля, а антидепрессанты — в нижней, в зависимости от сочетания общего антипсихотического или тимоаналептического действия, седативных или стимулирующих свойств каждый препарат занимает в этой системе координат свое место. Это позволяет практическому врачу при подборе терапии сравнивать препараты между собой и выбирать из нескольких, близких по своему спектру психотропной активности. Другие классы психотропных средств представлены на схеме в значительной мере условно, но в сравнении между собой также упорядочены по нарастанию или убыванию седативных или стимулирующих свойств.

Представленные классификации психотропных средств отражают сугубо клинический подход к проблеме, отличающий психиатрию от других медицинских дисциплин и связанный с недостаточной ясностью на современном этапе биологических механизмов развития психических заболеваний и воздействия на них лекарственных веществ.