Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как противостоять манипуляциям мужчин? Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника







Определение, диагностические критерии и классификация хронической болезни почек





Определение.ХБП – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признаками повреждения почек и/или снижением их функции.

Таблица 1.

Диагностические критерии ХБП* [13,14]

Маркеры почечного повреждения (один или больше) Альбуминурия [скорость экскреции альбумина с мочой ≥30 мг/24 час, отношение Ал/Кр мочи ≥30мг/г (≥3 мг/ммоль)] Изменения мочевого осадка Канальцевая дисфункция Гистологические изменения Структурные изменения при визуализирующих методах исследования Трансплантация почки в анамнезе
Снижение СКФ СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а-5)

Примечание: *если они сохраняются более 3 месяцев; СКФ – скорость клубочковой фильтрации, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин

 

В случае сохранной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м2) для диагноза ХБП необходимо присутствие признаков повреждения почек (альбуминурия ≥30 мг/сут или отношение Ал/Кр в моче ≥30 мг/г [≥3 мг/ммоль], изменение осадка мочи, электролитные нарушения, структурные и морфологические изменения, трансплантация почки в анамнезе). При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 ХБП диагностируется даже при отсутствии маркеров повреждения почек. Современные международные рекомендации предлагают классифицировать ХБП с учетом величины СКФ (табл. 2) и уровня альбуминурии (табл. 3), поскольку СКФ и экскреция альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение. Кроме того, новые рекомендации предполагают разделение 3 стадии ХБП по уровню СКФ на стадии 3а и 3б, поскольку почечный и сердечно-сосудистый прогнозы не одинаковы в группах лиц с ХБП 3 стадии с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2. Если в подгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с уровнем СКФ от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 риск развития ТПН оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений [13,14].

Таблица 2.

Классификация ХБП по уровню СКФ [13,14]

Стадия Уровень СКФ (мл/мин/1,73 м2) Описание
С1 >90 Высокая или оптимальная*
С2 60-89 Незначительно сниженная*
С3а 45-59 Умеренно сниженная
С3б 30-44 Существенно сниженная
С4 15-29 Резко сниженная
С5 <15 Терминальная почечная недостаточность (Д/Т)**

Примечание: * - в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП; ** - если пациент получает заместительную почечную терапию следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

Основанием для введения классификации ХБП по уровню альбуминурии послужили убедительные данные о том, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП в любом диапазоне СКФ существенно отличаются в зависимости от уровня экскреции альбумина с мочой [2].

Таблица 3.

Индексация ХБП по уровню альбуминурии [14]

Индексация по степени Показатель, метод оценки Оптимальная или незначительно повышенная (А1) Высокая (А2) Очень высокая (А3)
Альбумин в моче
СЭА (мг/сут) <30 30-300 >300
Ал/Кр мочи (мг/г) <30 30-300 >300
Ал/Кр мочи (мг/ммоль) <3 3-30 >30
Общий белок в моче
СЭБ (мг/cут) <150 150-500 >500
Об/Кр мочи (мг/г) <150 150-500 >500
Об/Кр мочи (мг/ммоль) <15 15-50 >50
       

Примечание: СЭА - суточная экскреции альбумина, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин, СЭБ- суточная экскреция белка, Об/Кр – отношение общий белок/креатинин

Длительное время «нормальным» уровнем альбуминурии считали мочевую экскрецию альбумина <30 мг/сут. Однако накопленные в настоящее время сведения обосновывают более строгую нижнюю границу нормы экскреции альбумина почками - 10 мг/сут (или 10 мг альбумина/г креатинина), поскольку в диапазоне 10-29 мг/сут сохраняется связь между уровнем альбумина мочи и риском сердечно-сосудистых осложнений.

В рекомендациях KDIGO [14] было предложено оставить текущие градации альбуминурии, но с новой их характеристикой: А1 (отношение Ал/Кр мочи<30 мг/г или <3 мг/ммоль) - норма или незначительное повышение; А2 (Ал/Кр 30-300 мг/г или 3-30 мг/ммоль) - умеренное повышение; А3 (Ал/Кр >300 мг/г или >30 мг/ммоль) – значительное повышение, включая очень высокое при нефротическом синдроме (табл. 3).

В настоящих рекомендациях также принята индексация альбуминурии KDIGO [14], предусматривающая выделение 3 категорий, а не 5, как было сделано в опубликованных ранее Российских рекомендациях по ХБП 2012 г [13]. Поскольку подходы к нефропротективной терапии у пациентов с альбуминурией <10 и 10-29 мг/г не различаются, предлагается градации А0 и А1 (по Российским рекомендациям 2012 г) рассматривать вместе, называя «Оптимальная или незначительно повышенная альбуминурия», и обозначать как А1. Это же касается стадий А3 и А4 (по Российским рекомендациям 2012 г), которые объединены в одну градацию «Очень высокая альбуминурия», индекс А3 (табл. 3).

Применение ранее использовавшихся терминов «нормоальбуминурия», «микроальбуминурия» и «макроальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным. Очевидно, что у больных, получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимости в индексации альбуминурии/протеинурии нет.

Введение понятия ХБП ни в коем случае не отменяет использование современной нозологической классификации болезней почек. В диагностическом заключении следует указывать нозологическую форму заболевания с описанием особенностей клинического течения и морфологических изменений (если проводилась биопсия), а затем – стадию ХБП по степени снижения СКФ и категорию альбуминурии.

Примеры диагностических заключений с учетом категорий СКФ и альбуминурии.

1. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая и гипертоническая нефропатия. ХБП С3а А3.

2. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Нефротический синдром. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2013).

В новой редакции Международной классификации болезней 10-ого пересмотра для обозначения ХБП используется код N18 (который прежде применялся для обозначения хронической почечной недостаточности). Коды N18.1-N18.5 были присвоены 1-5 стадиям ХБП (табл. 4), а код N18.9 предназначен для обозначения ХБП с неуточненной стадией [1]. Данные коды необходимо использовать во всех случаях, когда имеются признаки ХБП, это важно для регистрации новых случаев ХБП и учета ее распространенности.

Таблица 4.

Соответствие стадий хронической болезни почек кодировке МКБ‐10 [1,13]

Стадии ХБП Код МКБ-10
С1 N 18.1
С2 N 18.2
С3а N 18.3
С3б
С4 N 18.4
С5 N 18.5
Стадия не уточнена N 18.9

Внедрение в реальную клиническую практику ключевых подходов к диагностике ХБП имело важные последствия. За десять лет, прошедших с момента принятия концепции ХБП, значительно повысилась осведомленность и настороженность врачей различных специальностей в отношении ХБП как значимой проблемы здравоохранения. Введение автоматического расчета СКФ в лабораториях и включение ее величины в результаты лабораторного исследования в дополнение к уровню креатинина сыворотки способствовало увеличению первичного обращения к нефрологу пациентов с ХБП на 68,4% [27].

Использование категорий СКФ и альбуминурии позволяет стратифицировать больных ХБП по риску почечных исходов (снижение СКФ, прогрессирование альбуминурии, ОПП, ТПН) и других осложнений (сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, эндокринные и метаболические нарушения, лекарственная токсичность) (табл. 5).


Таблица 5.

Комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии [14]

  Альбуминурия**
А1 А2 А3
Оптимальная или незначительно повышенная Высокая   Очень высокая  
<30 мг/г <3 мг/ммоль 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль >300 мг/г >30 мг/моль
Категории СКФ (мл/мин/1,73м2) С1 Высокая или оптимальная ≥90 Низкий* Умеренный Высокий
С2 Незначительно снижена 60-89 Низкий* Умеренный Высокий
С3а Умеренно снижена 45-59 Умеренный Высокий Очень высокий
С3б Существенно снижена 30-44 Высокий Очень высокий Очень высокий
С4 Резко снижена 15-29 Очень высокий Очень высокий Очень высокий
С5 Почечная недостаточность <15 Очень высокий Очень высокий Очень высокий

Примечание: * - низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП; ** - альбуминурия – определяется какотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.








Date: 2015-07-02; view: 1112; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2017 year. (0.008 sec.) - Пожаловаться на публикацию