Место исключительных состояний в СПЭ

Исключительные состояния – группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам. Эти расстройства начинаются внезапно в связи с внешней ситуацией, обычно непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией. Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями, и, как правило, представляют собой единственный эпизод в жизни.

К исключительным состояниям относятся патологическое опьянение (отграничение патологического опьянения от простого алкогольного опьянения, имеющее большое практическое значение, см. в гл. 22), патологический аффект, сумеречные состояния сознания, не являющиеся симптомом какого-либо хронического психического заболевания, патологическое просоночное состояние и реакция «короткого замыкания».

Целесообразность и клиническая оправданность выделения исключительных состояний в самостоятельную группу подтверждается практикой судебно-психиатрической экспертизы. Перед экспертами часто ставят вопрос о психическом состоянии субъекта в момент совершения общественно опасных действий, поэтому обоснование самого понятия «исключительное состояние» и разработка диагностических критериев проводились применительно к правовым нормам – к вопросам вменяемости-невменяемости.

15. Диссимуляция — понятие, обратное по смыслу симуляции — представляет собой сокрытие имеющихся заболеваний, их симптомов или иных состояний, а также повреждений с целью ввести в заблуждение относительно своего истинного физического, физиологического или психологического состояния.

Диссимуляция может быть проявлением по существу альтруистических положительных стремлений, когда, например, молодые люди, желая быть призванными в армию или поступить в военное училище, в институт, скрывают свои заболевания. Скрывать свои заболевания могут также люди, длительно работающие летчиками, верхолазами, водителями автомашин и др. и заинтересованные в дальнейшей деятельности, и, наоборот, в ряде случаев диссимуляция встречается у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности (например, диссимуляция алкогольного опьянения водителями, виновными в автомобильной аварии; при этом для сокрытия факта употребления алкоголя могут приниматься внутрь различные вещества, маскирующие запах алкоголя изо рта).

Диссимуляция может встречаться также при спорных половых состояниях (например, сокрытие бывшей беременности, родов или аборта). В судебно-медицинском аспекте важное значение имеет диссимуляция повреждений лицами, совершившими преступление.

При возникновении необходимости в установлении диссимуляции задачей экспертизы является выявление имеющихся, но скрываемых симптомов болезненного состояния!

Под аггравацией понимают преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания (повреждения) или состояния, а также преуменьшение (путем притворства) результатов лечения. Аггравация, как и симуляция, может быть либо умышленной, либо патологической (при психическом заболевании, истерии).

Умышленная аггравация может проявляться также и в такой форме, как противодействие лечению (например, нежелание разрабатывать движение в суставе конечности после его заболевания или повреждения и др.). Хотя проявление аггравации может быть преднамеренным, однако нельзя исключить возможность и заранее не обдуманного характера аггравации, находящегося в связи со стремлением наиболее выразительно изложить эксперту перенесенные и имеющиеся переживания, характер болей и др. При решении вопроса о наличии (или отсутствии) аггравации эксперт, основываясь на результатах клинического обследования, должен тщательно проанализировать соотношение объективных данных, установленных при освидетельствовании, и истинного наличия объективно доказанной симптоматики болезненного состояния.

Приемы и методы диагностики отдельных симптомов заболеваний и их симуляции подробно описаны в специальных руководствах и пособиях. Общие правила диагностики симуляции и аггравации, которыми необходимо руководствоваться при судебно-медицинской экспертизе, сводятся к следующим рекомендациям:

1) доказать симуляцию — отсутствие заболевания и объективных данных, свидетельствующих о его наличии, можно только путем полного и объективного стационарного клинического обследования, которое следует считать обязательным;

2) в процессе клинического обследования необходимо уточнить ранее перенесенные заболевания не только со слов обследуемого, но и путем изучения медицинских документов. При этом к оценке данных, содержащихся в истории болезни, справках и др., следует относиться критически, поскольку не исключено, что эти документы могут не отражать истинной картины болезни. Необходимо изучить предъявляемые обследуемым жалобы, динамику развития заболевания или его симптомов, причины, с которыми обследуемый связывает возникновение заболевания;

3) каждую жалобу обследуемого необходимо проверить с помощью доступных объективных методов исследования. Должно быть исследовано функциональное состояние всех органов и систем организма. Известны случаи, когда отдельные лица, например, симулировали заболевания органа слуха, а при обследовании были обнаружены заболевания других органов;

4) подход к обследованию должен быть объективным, непредвзятым. Пока не будет доказано отсутствие заболевания, не может быть сделан вывод о симуляции. Следует иметь в виду, что ряд серьезных заболеваний до определенного времени может не сопровождаться объективной симптоматикой;

5) в ходе клинического обследования желательно организовать наблюдение медицинского персонала за обследуемым, что в ряде случаев позволит подтвердить симуляцию или аггравацию заболевания. Целесообразно также проводить внезапные (во внеурочное время) врачебные осмотры и лабораторные исследования. Материал для таких исследований необходимо брать неожиданно для обследуемого под контролем медицинского работника;

6) нельзя начинать и проводить лечение до окончания обследования и установления диагноза. Симулянт не нуждается в лечении; если же врач назначает лечение, этим подтверждается факт наличия заболевания.

Заключительным этапом клинического, инструментального и лабораторных исследований являются проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы и документация судебно-медицинского заключения.

16. Принудительное лечение – это мера государственного принуждения, которая не является наказанием и назначается по решению суда лицам, страдающим психическими расстройствами и совершившим общественно опасное деяние. Цель принудительного лечения - излечение или улучшение психического состояния психически больных людей, что в дальнейшем предупредит совершения ими новых преступлений.

Принудительное лечение не является порицанием поступка больного со стороны государства (глава 15 раздела 6 Уголовного кодекса РФ) и назначается судом при совершении лицом общественно опасного деяния в состоянии невменяемости (невменяемость – болезненное состояние лица во время совершения им преступления, которое не позволяет вменить ему это деяние в вину), что исключает наказание. Принудительное лечение назначается только тогда, когда психически больные люди представляют опасность для общества. Если же они такой опасности не представляют, то суд передает документы в органы здравоохранения для решения вопроса о дальнейшем наблюдении и лечении этими органами.

Принудительное лечение отличается от недобровольного лечения тем, что в последнем случае больные не совершили каких-либо противоправных действий, но отказываются лечиться, в то время, как их состояние требует незамедлительного лечения, так как угрожает им самим или окружающим. Недобровольное лечение осуществляется в соответствии со статьей 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

Виды принудительного лечения:

· амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра; этот вид принудительного лечения может быть установлен больному, который по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрическую больницу;

· лечение в психиатрическом стационаре общего типа; назначается больным, которые по своему психическому состоянию нуждается в лечении и наблюдении в условиях больницы, но не требуют постоянного активного наблюдения;

· лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа; назначается больным, которые по своему психическому состоянию нуждаются в постоянном наблюдении;

· лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением; назначается больным, которые по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или окружающих и требуют интенсивного постоянного наблюдения.

Сроки применения принудительных мер медицинского характера

В большинстве стран принудительные меры медицинского характера являются бессрочными, то есть имеют неограниченную ни сверху, ни снизу продолжительность. Их прекращение или изменение связывается не с какими-либо формальными условиями, а с реальным улучшением состояния больного. Так, п. 6 ст. 98 УК Литвы указывает: «суд не устанавливает сроков применения принудительных медицинских мер. Они применяются до тех пор, пока лицо не выздоравливает, либо улучшается его психическое состояние и лицо перестаёт быть общественно опасным»[6].

Поскольку принудительные меры медицинского характера назначаются, как правило, судом, данный орган имеет и привилегию решать вопрос об их прекращении или изменении. Основанием для рассмотрения этого вопроса обычно является ходатайство медицинского учреждения, которое, в свою очередь, обязано регулярно проводить обследования содержащегося в нём лица[6].

В некоторых странах продолжительность принудительных мер медицинского характера всё же ограничивается; обычно ограничения касаются алкоголиков и наркоманов, но бывает, что ограничивается и продолжительность психиатрического лечения. По законодательству Федерации Боснии и Герцеговины, Вануату, Германии, Греции, Польши лицо не может находиться в лечебном учреждении для алкоголиков и наркоманов более 2 лет; в Великобритании — более 3 лет[6].

Продолжительность психиатрического лечения ограничивается в праве Федерации Боснии и Герцеговины (2 года, только амбулаторное лечение), Вануату (5 лет, стационарное лечение), Нидерландов (4 года, за исключением лиц, совершивших деяния, направленные против физической неприкосновенности). Законодательство ряда стран (Испания, Колумбия, Мексика, Перу) предусматривает, что срок психиатрического лечения не должен превышать максимального срока наказания за совершённое лицом деяние, однако это обычно означает, что после истечения данного срока принудительное лечение лица может осуществляться уже не в уголовном, а в административном порядке[6].

По УК Италии, лицо не может находиться в психиатрическом стационаре менее определённого срока: 1 год по преступлениям, наказываемым лишением свободы на срок свыше 5 лет; 3 года по преступлениям, наказываемым лишением свободы на срок свыше 10 лет[6].

Время, которое лицо находится на стационарном психиатрическом лечении, обычно засчитывается в срок наказания при его выздоровлении из расчёта день за день.

Лицо, страдающее психическим расстройством, также может быть госпитализировано в психиатрическое учреждение без его согласия или без согласия его законного представителя, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, и при установлении у лица тяжелого психического расстройства, вследствие чего оно:

·
совершает или проявляет реальные намерения совершить действия, представляющие непосредственную опасность для него или окружающих;

·
не в состоянии самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности на уровне, обеспечивающем его жизнедеятельность.

Лицо, госпитализированное в психиатрическое учреждение в принудительном порядке, подлежит обязательному в течение 24 часов со времени госпитализации осмотру комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения для принятия решения о целесообразности госпитализации. В случае, когда госпитализация признается нецелесообразной и лицо не выражает желание остаться в психиатрическом учреждении, эта лицо подлежит немедленной выписке.

Пребывание лица в психиатрическом учреждении в принудительном порядке может осуществляться только на протяжении времени, когда существуют основания, по которым была проведена госпитализация.

Лицо, госпитализированное в психиатрическое учреждение в принудительном порядке, должно осматриваться комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в месяц с целью установления наличия оснований для продолжения или прекращения такой госпитализации.

В случае необходимости продления госпитализации в принудительном порядке свыше 6 месяцев представитель психиатрического учреждения должен направить в суд по месту нахождения психиатрического учреждения заявление о продлении такой госпитализации. К заявлению, в котором должны быть изложены основания для госпитализации лица в психиатрическое заведение в принудительном порядке, прилагается заключение комиссии врачей-психиатров, содержащее обоснование необходимости продления такой госпитализации. В дальнейшем продление госпитализации лица в психиатрическом учреждении проводится каждый раз на срок, который не может превышать 6 месяцев.

Ходатайство о прекращении госпитализации в принудительном порядке могут направляться в суд лицом, которое было госпитализировано в принудительном порядке, либо его законным представителем через каждые 3 месяца со времени принятия судом решения о продлении такой госпитализации.

Выписка лица, которое было госпитализировано в психиатрическое учреждение в принудительном порядке, осуществляется по решению комиссии врачей-психиатров или по решению суда об отказе в продлении такой госпитализации.

Выписка лица, совершившего общественно опасные деяния и в отношении которого судом были применены принудительные меры медицинского характера, осуществляется по решению суда.