Нарушения ритма, при которых наличие очагов

патологической импульсации сочетается со снижением автоматизма синусного узла

Фибрилляция предсердий - это частое хаотическое возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

ЭКГ - признаки (рис. 42):

1. отсутствие зубца Р, вместо него - беспорядочные волны различной формы, амплитуды, лучше выявляемые во II, III, V_1;

2. различные интервалы R-R – признак нерегулярного желудочкового ритма

3. неизмененная форма комплексов QRS или чуть изменена, т.е. электрическая альтерация;

4. частота сокращения предсердий > 360 в минуту, частота сокращения желудочков: < 60 - при брадисистолической форме фибрилляции предсердий; 60-90 - при нормосистолической; > 90 –при тахисистолической.

Рис. 42. ЭКГ при фибрилляции предсердий.

Трепетание предсердий - частое (220 - 360 в минуту) ритмичное сокращение предсердий.

ЭКГ - признаки (рис. 43):

1. отсутствие Р, вместо него - волны F, часто пилообразной формы, одинаковые между собой;

2. расстояния между вершинами предсердных волн одинаковы - правильный предсердный ритм;

3. желудочковый ритм чаще регулярный;

4. комплексы QRS не изменены, каждому из них предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1; 3:1 и т.д.).

Рис. 43. ЭКГ при трепетании предсердий.

Б. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости

Замедление проведения импульса называется блокадой.

Синоатриалъная блокада - нарушение проведения импульса от синусного узла к предсердиям:

1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов – PQRST;

2) удлинение паузы между двумя циклами в момент выпадения сердеч­ных циклов в 2 раза (рис. 14).

Внутрипредсердная блокада - характеризуется замедлением проведения импульсов по предсердиям:

1) ширина зубца Р > 0,10";

2) расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярные блокады - нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам через А-В узел:

I степени - постоянное удлинение PQ > 0,20" без выпадений QRS, т.е. после каждого Р следует QRS (рис. 15).

II степени - периодическое прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, что выражается на ЭКГ периодическим выпадением QRS с сохранением Р.

* тип Мобитц I - постепенное удлинение PQ с последующим выпадением QRS (наличие периодов Самойлова-Венкебаха) (рис.16)

* тип Мобитц II - PQ остается постоянным (нормальным или удлиненным), выпадение QRS регулярное или беспорядочное (рис.17)

III степени - полная блокада с прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки при этом работают независимо друг от друга: предсердия - от синусного узла с частотой 60-90 в минуту, желудочки - от водителя ритма II или III порядка (А-В узел, желудочки) с частотой 30-60 в минуту, Р-Р и R-R постоянные, но Р-Р < R-R (рис. 18).

Полная блокада сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями за счет снижения минутного объема крови, гипоксией внутренних органов. Длительные периоды асистолии желудочков (>10-20") с гипоксией головного мозга клинически проявляются приступами Морганьи-Эдемса-Стокса: потеря сознания, судорожный синдром.

Блокады ножек пучка Гиса

1. Уширение комплекса QRS:

* 0,10-0,12" - неполная блокада;

* >0,12"-полная.

2. Наличие блокированного R (широкого, деформированного, расщепленного) в соответствующих отведениях: V_1,2 - для правой ножки, V_{5, 6} - для левой

3. Дискордантность ST и Т относительно блокадного R в соответствующих отведениях - при полной блокаде, при неполной этот признак не постоянный.

4. Умеренное отклонение эл.оси в соответствующую сторону.

На рис.19 представлена полная блокада правой ножки пучка Гиса, на рис.20 -блокада левой ножки пучка Гиса.

Внутрижелудочковая блокада - блокирование импульса на уровне дистальных отделов проводящей системы:

*комплекс QRS не уширен;

*наличие зазубренности зубца R.

В противоположность блокадам проведение импульсов может быть ускоренным - развивается феномен преждевременного возбуждения желудочков: WPW, CLC, при которых импульс от предсердий к желудочкам идет минуя a-v узел, по дополнительным аномальным путям: пучкам Кента, Джеймса.

Основной ЭКГ - признак при этом - укорочение PQ < 0,12" и Δ-волна в начальной фазе зубца R

4.3.2. ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ДИЛАТАЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ЭКГ-признаки гипертрофии любого отдела сердца обусловлены:

1. увеличением эл. активности гипертрофированного отдела, что проявляется нарастанием амплитуды зубца, который несет информацию о данном отделе;

2. замедлением проведения по нему эл. импульса, о чем свидетельствует расширение зубца Р или комплекса QRS, а также увеличение времени внутреннего отклонения (отрезок от начала QRS до вершины зубца R);

3. ишемическими, метаболическими изменениями, проявляющимися нарушениями процесса реполяризации желудочков и инверсией зубца Т.

Дилатация правого предсердия

1. Высокие остроконечные зубцы Р с амплитудой >2,5 мм в отведениях II, III, aVF ("P-pulmonale"); в отведении V₁ - преобладание первой положительной фазы двухфазного зубца Р

2. Продолжительность зубца Р не превышает норму - 0,10", т.к. деполяризация обоих предсердий заканчивается одновременно (в норме деполяризация правого - раньше) и общая продолжительность Р не изменяется (рис.21)