Клиника. Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую, бессимптомное течение осложняют диагностику этого заболевания

Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую, бессимптомное течение осложняют диагностику этого заболевания, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений. Обнаружение отдельных видов микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микроценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии.

Клинически БВ характеризуется отсутствием воспалительных изменений, присущих инфекционно-воспалительным заболеваниям аналогичной локализации, этиологическим агентом которых могут быть как условно патогенные микроорганизмы (E.coli, P.aeruginosa, S.aureus, E.fecalis, E.faecium, U.urealyticum и др.), так и строгие патогены (N.gonorhoeae, C.trachomatis и др.), при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление специфических антител).

Инкубационный период составляет в среднем 10 дней.

Основные симптомы БВ:

• Обильные бели с неприятным запахом (особенно после полового акта или менструации), при длительном течении - густые, зеленоватые, пенистые.
• Иногда зуд, диспареуния. Дизурические расстройства
• Отсутствие воспалительной реакции со стороны влагалища
• Иногда обильные менструации, боли в низу живота.
• В 24% случаев - нет симптомов

Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает БВ от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.

Диагностика бактериального вагиноза (R. Amsel)

• Патологический характер вагинальных выделений.
• рН вагинального отделяемого более 4,5.
• Положительный аминный тест ("рыбный" запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН.
• Выявление "ключевых" клеток при микроскопии неокрашенных мазков.

Диагноз ставится при наличии трех признаков

В полной мере оценить состояние микроэкологии влагалища возможно только при комплексом подходе с учетом данных анамнеза, жалоб пациентки, состояния влагалища непосредственно в момент осмотра и комбинации методов лабораторной диагностики. Наиболее важное диагностическое значение при БВ имеет выявление "ключевых" клеток.

Формирование "ключевых" клеток происходит в случае увеличения колонизации G.vaginalis и последующей их адгезии на клетки вагинального плоского эпителия. "Ключевые" клетки представляют собой отторгшиеся отэпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизированные G.vaginalis, которые покрывают всю поверхность эпителиальных клеток в виде облака или вуали, а в наиболее клинически выраженных случаях заполняют собой все межклеточное пространство.

Наиболее достоверным методом является микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама, когда "ключевые" клетки легко дифференцировать с "ложноключевыми". Чувствительность микроскопического метода диагностики составляет 93%, а специфичность - 70%. Микроскопический метод позволяет оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции макроорганизма.

Количественный критерий обнаружения "ключевых" клеток остается дискуссионным.

Вместе с тем, общепризнанным является факт превалирования в норме бактерий рода Lactobacillus, что позволило использовать его в качестве основного при исследовании БВ. В пользу указанного свидетельствует невозможность чрезмерного развития сопутствующей флоры, а следовательно, и наличие "ключевых" клеток при сохраненном количественном уровне лактобактерий.

Одним из методов лабораторной диагностики, который позволяет в полной мере оценить качественные и количественные характеристики микрофлоры влагалища является бактериологическое исследование. Однако, бактериологический метод исследования не универсален, пределы его возможностей весьма ограничены и зачастую зависят от ряда субъективных факторов, таких как оснащенность бактериологической лаборатории, качество используемых для выделения микроорганизмов питательных сред, уровень подготовки бактериологов и т.д. Поэтому результаты исследований различных авторов значительно варьируют и в настоящее время пока еще не определены четкие критерии "нормофлоры" влагалища, пограничных и патологических состояний.

На основании микроскопии влагалищного мазка и клинической картины Е.Ф. Кира в 1995 г. была предложена оригинальная классификация.

Нормоценоз:

• общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 106-108 КОЕ/мл;
• абсолютное доминирование лактобактерий;
• условно патогенные микроорганизмы в низком титре - < 10⁴ КОЕ/мл; отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов;
• наличие единичных лейкоцитов и единичных "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла.

Промежуточный тип:

• умеренное или незначительное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки;
• часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Бактериальный вагиноз.

· массивное микробное обсеменение вагинального отделяемого с общим количеством микроорганизмов, превышающим 10⁹ КОЕ/мл;

· отсутствие лактобактерий или резкое снижение их титра до 10⁴ КОЕ/мл и менее;

· полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных микроорганизмов и G.vaginalis;

· наличие "ключевых" клеток;

· количество лейкоцитов различно (возможно их отсутствие или незавершенность фагоцитоза).

Неспецифический вагинит:

• большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз;
• морфологический пейзаж воспалительного процесса;
• отсутствие гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор;
• титр условно патогенных микроорганизмов 10⁶-10⁸ КОЕ/мл.

При проведении классического бактериологического исследования необходимо учитывать тот факт, что само по себе обнаружение отдельных видов облигатных анаэробов и G.vaginalis не всегда равнозначно микробиологическому диагнозу БВ, т.к. G.vaginalis и облигатно-анаэробные микроорганизмы могут быть частью эндогенной микрофлоры. Поэтому, бактериологическая диагностика БВ должна, в первую очередь, основываться на интегральной оценке микрофлоры с учетом не только ее видового и количественного состава, но и количественного соотношения отдельных ее компонентов.

	Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличие единичных лейкоцитов и единичных "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Типичное состояние нормального биотопа влагалища.
	Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлоры; наличие "ключевых" клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени БВ (Мавзютов Р. А. и соавт.)

1 степень - компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лак-тобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ. Описанные формы могут наблюдаться при микроскопии в результате "чрезмерной" подготовки пациентки к посещению врача или же после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия

2 степень - субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, и появлением в поле зрения единичных (1-5) "ключевых" клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). "Ключевые" клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза.

3 степень - декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой БВ и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено "ключевыми" клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными, за отсутствием лактобактерий, микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.