Патогенез. Клостридии начинают произрастать и размножаться в тканях при низких значениях РО2

Клостридии начинают произрастать и размножаться в тканях при низких значениях Р_О2. С первых этапов их развития освобождаются экзотоксины. Вокруг зоны некроза быстро прогрессирует отек при полном отсутствии или слабо выраженной воспалительной реакции. Нарастающая отечность способствует дальнейшему нарушению кровоснабжения тканей, понижает активность лейкоцитов и Р_О2 в клетках пораженной области, а это, в свою очередь, вдет к распространению некротического процесса. Больные очень быстро (за 12 ч) погибают от молниеносной токсемии. Через влияние ишемического фактора возникновению анаэробной инфекции способствуют длительное пребывание жгута на поврежденной конечности и повреждение кровеносной магистрали, затянувшаяся гипотензия и шок. Посттравматический отек скорее вызывает дезорганизацию кровообращения в тех областях, где большие мышечные массивы заключены в плотные костно-фасциальные футляры (бедро, голень) [Беркутов А. Н. и др., 1974]. В соответствии с этим правилом анаэробная инфекция чаще осложняет повреждения нижних конечностей. Для нее следует сформулировать следующие факторы риска:

· задержка первичной хирургической обработки свыше 12 часов;

· присутствие в ране инородных тел и загрязняющих объектов (куски одежды, земля);

· наложение первичного глухого шва и другие погрешности в проведении хирургической обработки раны;

· в послеоперационном периоде - тугое тампонирование раны и наложение плотных повязок из гипса;

· сложные переломы длинных трубчатых костей.

Соответственно в активном предупреждении анаэробной инфекции центральное место принадлежит проведенной в максимально ранние сроки тщательной хирургической обработке раны, максимально полному удалению всех нежизнеспособных тканей и участков с пониженной жизнеспособностью, а также защите магистральных сосудов и нервов. Существенно дополняет профилактическую защищенность от анаэробной инфекции ранее назначение антибиотиков. При выполнении первичной хирургической обработки в первые 12 ч после получения раны случаи анаэробной инфекции достаточно редки.

Диагностика анаэробной инфекции должна быть предельно ранней, поскольку от этого зависит и спасение жизни раненого, и сохранение пораженной конечности. Особые трудности создает то обстоятельство, что диагноз практически всегда основывается на клинических признаках. Инкубационный период при анаэробной инфекции в большинстве случаев составляет около 3 суток.

К ранним признакам анаэробной инфекции относятся появляющиеся в ране боли, чувство распирания тканей, которые сами больные нередко связывают со сдавлением поврежденного сегмента наложенной марлевой или гипсовой повязкой.

Боль носит постоянный сильный характер и не купируется введением самых сильных анальгетиков. О нарастающей интоксикации организма сигнализирует возбуждение, эйфория, вскоре сменяемые психической депрессией больного, апатией и дезориентацией. Имеет место выраженная тахикардия, отмечаемая на фоне относительно невысокой температуры тела (симптом "ножниц"). Гемолиз и токсическое поражение печени вызывают субэктеричную окраску склер и кожи. Вокруг раны быстро нарастает отек, о чем свидетельствуют лоснящаяся кожа, врезание швов, растяжение стенки живота (при абдоминальной локализации анаэробной инфекции).

Подозрение на анаэробную инфекцию должно возникать каждый раз, когда у раненого или пострадавшего в послеоперационном периоде развивается артериальная гипотензия или сосудистый коллапс.

Для выявления быстро нарастающего отека на конечности рекомендуется прием военных хирургов - укрепление на конечности лейкопластырем прочно завязанной шелковой нити, которая за несколько часов глубоко врезается в отечные ткани. Скапливающийся газ в подкожной клетчатке определяют по симптому крепитации ("хруст снега"). При бритье кожи пораженной области слышен специфический треск, ощущаемый под лезвием ("симптом бритвы"). При перкусии получают тимпанический звук. Однако при отечных формах анаэробной инфекции энфизема отсутствует. Вначале область ранения имеет лоснящийся бледный вид, но в дальнейшем она приобретает красновато-бронзовый или коричневый оттенок.

Под кожей четко обозначается выраженный рисунок вен. В области раны возможно появление пузырей, наполненных мутноватой жидкостью (фликтены). При ревизии раны констатируют слабо выраженную воспалительную реакцию, сухость тканей, скопление на дне небольшого количества кровянистого экссудата. Отечные мышцы серого цвета, напоминают вареное мясо, пролабируют из раны, не сокращаются, легко раздавливаются браншами пинцета. Рана издает путридный запах (разложения), напоминающий запах сыра или кислой капусты, мышиного помета. Бронзовая окраска распространяется в стороны от раны со скоростью 3-10 см/час.

Для анаэробной инфекции характерно бурное течение, когда в ближайшие 12 часов развиваются симптомы токсико-инфекционного шока; артериальная гипотензия, сердечно-легочная недостаточность, желтуха, анурия. ОПН и ОПечН нередко выступают в качестве непосредственной причины летального исхода. Рентгенологическое выявление газа имеет вспомогательное диагностическое значение, поскольку его отсутствие не исключает анаэробную инфекцию, а наличие - не всегда является ее следствием. К тому же газообразование сопровождает другие виды инфекции, например протекающие с участием колибациллярной флоры, при глубоких флегмонах, вызванных гемолитическим стрептококком. При огнестрельных ранениях с близкого расстояния не исключен занос пороховых газов. Окраска мазка из раны по Граму - самый быстрый путь бактериологического подтверждения анаэробной инфекции (обнаруживают грамположительные бациллы в сочетании с "классической" клинической картиной анаэробной инфекции). Бактериологические посевы на специальные среды дают результаты не раньше чем через 48-72 ч. Экспресс-биопсия мышц, взятых из раны в ходе ее обработки, выявляет микроскопическую картину мышечного некроза, фрагментации и лизиса волокон на фоне чрезвычайно скудной лейкоцитарной инфильтрации. Эти исследования также имеют ценность лишь при наличии соответствующей клинической картины.

По распространенности, глубине и степени выраженности поражения тканей различают три формы анаэробной инфекции:

· простой инфекционный процесс или клостридиальная контаминация

· клостридиальный целлюлит

· клостридиальный мионекроз (газовая гангрена)